卫生部副部长-新医改需探讨和把握的几个问题

卫生部副部长：新医改需探索和把握的几个问题 时间:2010 年 07 月 28 日 08 时 39 分 来源: 人民网 作者 : 字号： 大字体 中字体 小字体 我要评论 深化医药卫生体制改革已经进行了一年。近期，三年改革的五项重点任务实施到了攻 坚阶段。为全面贯彻落实中央的决策部署，完成医改任务，尽快使老百姓得到医改的实惠， 就必须牢牢把握医改的方向、原则和政策，进一步理清思路，澄清问题，不断研究和处理 好改革中出现的新情况和新矛盾。 一、 坚持公益性和调动积极性 党的十七大报告和医改意见都明确指出，深化医改的方向是坚持公共医疗卫生的公益 性质。温家宝总理在 2008 年 4 月医改座谈会上强调：深化医改必须“让人民群众得实惠， 让医务人员受鼓舞” 。这是深化医药卫生体制改革必须坚持的两个基本原则，也是检验医改 成效最重要的标准。但是改革中容易将公益性与积极性分开考虑，甚至对立起来。比如， 有的同志认为坚持公益性，就是只靠政府投入、回到吃大锅饭，影响效率；机构有了积极 性，医务人员收入增加，公益性就会受损。目前反映的“两头热中间冷”现象（政府和群 众热，医务人员冷） ，就是有的医务人员担心改革使他们收入下降，利益受到影响。因此， 如何认识公益性与积极性，特别是很好地实现两者的统筹兼顾、有机结合，是关系到医改 能否取得成效的重要问题。 （一）坚持公益性是深化改革的主线 公益性是对医疗卫生服务和医疗卫生事业性质的界定。这次医改首先在这个问题上达 成了共识。遵循公益性原则，医改方案强调“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提 供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变 革，是贯彻落实科学发展观的本质要求” 。 在我国，基本医疗服务作为公共产品是这次医改首次提出来的，是改革开放和经济社 会发展的成果，是建设现代国家的必然要求，体现党“以人为本”的执政理念。首先，它 的提出基于把基本医疗服务看作每个公民应该享有的一项基本权益，关系群众切身利益的 需求，更加注重公平、共享，缩小不同地区、不同群体之间的差距。其次，作为公共产品， 可以通过适宜技术、基本药物等有效措施，减轻群众的经济负担，防止因病致贫，对于社 会来说还具有减少疾病“负外部性”的意义，防御疾病流行，保证社会安定，促进经济社 会发展。 坚持公共医疗卫生的公益性，意味着医疗卫生服务要体现全体居民均等受益和社会效 益第一的原则，不以营利为目的，即不以追求利润最大化为目的。坚持公共医疗卫生的公 益性也是缓解“看病难、看病贵”问题的关键。在改革开放初期，为解决医疗卫生机构经 费短缺，也为解决当时出现的“看病难、住院难、手术难”的问题，政策上曾允许医疗卫 生机构进行创收，甚至承包经营，由此，重经济收益、轻公益目标的问题开始显现。1997 年，党中央、国务院作出关于卫生改革与发展的决定 ，明确卫生事业是政府实行一定福 利政策的社会公益事业。但是一些体制机制方面深层次的矛盾没有得到根本性解决，医疗 卫生机构仍有趋利行为，使“看病难、看病贵”成为群众反映强烈的问题。这次深化医改， 党中央、国务院的医改意见更进一步强调， “坚持公共医疗卫生的公益性质” ， “从改革方案 设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则” 。因此，维护公益性是深化改 革的关键，政府投入则是保证公益性的前提条件。 公立医疗卫生机构在维护公益性的过程中需要动员和消耗大量人力、财力和物力。在 现代医学高度发达的今天，治病救人需要的成本越来越高，特别是需要具有高尚医德和职 业素质的医务人员付出辛勤的劳动，对此，要提供必要的物质补偿。 从各国的实践来看，落实公共医疗卫生服务的公益性，有政府财政和社会保障等补偿 资金来源，有补供方和补需方两种方式。补供方是指政府利用财政资金举办公立医疗卫生 机构，保证基础设施建设、设备和医疗物资的购置、人员经费和业务经费等。北欧国家和 英联邦国家实行以补供方为主的卫生体制，发展中国家一般也实行以补供方为主的体制。 有的国家把医疗卫生工作者作为政府公务员保障工资待遇。补需方是指政府补贴居民参加 医疗保障，医疗保障基金会代表居民向医疗机构购买医疗卫生服务。德国等以社会医疗保 险筹资为主的国家，多采取补需方为主的方式。国际经验表明，补需方和补供方并不是互 相排斥的，只补需方或补供方都难以解决好复杂的医疗服务补偿问题。必须强调，补需方 不能忽视对公立医院等卫生服务体系的建设；补供方也不能排斥利用市场机制，促进医院 改进效率。 总结国际经验，医改方案确定，目前政府卫生投入，兼顾供方和需方。一方面，加强 对供方投入。医改方案明确了三类情况：一是专业公共卫生服务机构的人员经费、发展建 设和业务经费由政府全额安排，按照规定取得的服务收入上缴财政专户或纳入预算管理。 二是对城乡基层医疗卫生机构，政府必须负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中 心（站）按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和承担公共卫生服务 的业务经费，使其正常运行。三是政府负责公立医院基本建设和设备购置、扶持重点学科 发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生服务等任 务给予专项补助。各级政府应切实落实财政补助政策，保证公立医疗卫生机构履行公共服 务职能，把全部精力集中在救死扶伤、治病救人上。另一方面，完善政府对需方的投入。 扩大基本医疗保障的覆盖面，逐步提高保障水平，既为参保群众筑牢防范疾病风险的安全 网，又通过购买医疗服务的方式补偿医疗服务资源消耗。 （二）医疗卫生工作者是改革当之无愧的主力军 人力资源是第一生产要素，再好的政策也要人去执行。医改的各项任务都需要医疗卫 生工作者去实践、去落实，各项成果也需要通过医疗卫生工作者去传递、去体现。 按照人是“经济人”的假设，医生也是市场的主体，也要追求自身利益，追求自身价 值实现。对此，需要考虑经济激励手段，给予合理报酬，并通过“多劳多得” ，达到“奖勤 罚懒”的效果。 按照人是“道德人”的假设，医生的职业具有特殊性，要求从医者必须有超出功利和 经济利益的追求，要以保护生命、解除病痛为根本目的。因此，社会对于医生的职业道德 和职业精神有更高的要求。千百年来，悬壶济世、救死扶伤是医护人员的天职，医生和护 士是令人尊敬的高尚职业。 调动医务人员的积极性，要从以下几个方面来实施。 第一，建立体现技术劳务价值的激励机制。医疗是一个高风险的行业，收入必须能够 体现医疗卫生工作者的技术劳务价值，使医疗卫生工作成为令人羡慕的职业。要加快推进 基层医疗卫生机构绩效工资改革；对名医等特殊人才给予特殊待遇；落实对从事传染病等 高风险岗位人员的待遇。与此同时，政府要完善基层医疗卫生机构和公立医院的补偿机制。 如果让医务人员通过创收养活自己，只能把医务人员推向人民群众利益的对立面。 第二，依靠制度规范医生的行为。通过公立医院运行机制、人事分配制度、绩效考核 办法等综合改革措施，把调动医务人员积极性和保护人民群众利益密切结合在一起，使医 务人员多劳多得，优劳优得。建立通过增加和改善服务获得合理报酬的机制，坚决摒弃将 医务人员收入与医疗服务收费挂钩的做法，规范诊疗用药行为，非合理收入要予以纠正。 第三，创造有利于职业发展的条件。要建立住院医师规范化培训制度，提供提高业务 水平的机会，调动医务卫生工作者钻研技术、增长技能的积极性和主动性，最大限度释放 潜能，争取事业更大的发展。 第四，弘扬救死扶伤的职业精神。医疗卫生机构和医疗卫生人员的基本职责是为人民 提供公共卫生和基本医疗服务，无论是在抗击非典，还是在汶川和玉树的抗震救灾中，广 大医疗卫生工作者都表现出了不计代价、不计报酬的强烈责任感，这支队伍在关键时刻是 可以依靠、可以信赖的。在日常工作中，他们中的大多数人也是爱岗敬业的。因此，要进 一步加强医德医风教育、重视人文和职业素养培养。 第五，营造“尊医重卫”的社会环境。胡锦涛总书记和温家宝总理多次强调，要在全 社会营造尊重医学科学、尊重医疗卫生工作人员的社会氛围，要求各级党委和政府关心和 爱护广大医疗卫生工作者，热情帮助他们解决工作、学习、生活中的实际困难。李克强副 总理在今年全国医药卫生系统表彰大会上指出，调动医药卫生人员的积极性，必须创造 “尊医重卫”的社会环境，形成全社会关心卫生工作、支持卫生工作、参与卫生工作、开 创卫生工作新的局面。 维护公益性、调动积极性，是整个医疗卫生体制改革的根本方向和核心任务，是必须 着力解决好的两大根本问题。二者并不是矛盾的，而是高度统一的。维护公益性不排斥调 动积极性，调动积极性不能以损害公益性为代价。关键在于制定什么政策，采取什么方法， 如何正确地引导，如何将维护人民群众利益与维护医疗卫生人员利益密切结合在一起，努 力实现维护公益性与调动积极性的统一。 二、 坚持政府主导和发挥市场机制作用 政府与市场的关系，是深化改革从方案设计到启动实施，时时引起讨论的一个问题。 医改方案清楚地表述了医改的基本原则：政府主导与发挥市场机制作用相结合，坚持公平 与效率的统一。但是在具体实施中，容易有明显偏向。今年“两会”期间，李克强同志在 和人大代表座谈时强调：必须用中国式办法破解医改难题，发挥好政府保基本的职责和市 场在提供非基本医疗服务中的作用，逐步形成多元办医格局，以改革促发展。这为我们指 明了方向。 （一）发展卫生事业是政府必须承担的职责 医疗卫生不同于经济领域，健康权益的公平性、公共医疗卫生的公益性和医疗卫生服 务的特殊性，都要求必须强化政府的责任，政府要在“制度、规划、筹资、服务、监管等 方面”发挥主导作用。 从卫生经济学的普遍原理看，医疗卫生市场存在突出的特点：医疗行为过程区别于其 他经济活动，是一个不完全市场，医患之间信息不对称，市场严重失灵。国内外的经验充 分表明，市场无法解决医疗资源分配中的不公平问题，依赖自由市场来筹措资金和提供医 疗服务将不可避免导致穷人和弱势群体在享有医疗服务上处于不利地位，将不可避免出现 诱导服务、高成本高费用的问题。所以必须明确政府的主导地位，进行宏观管理调控，以 保证政府维护人民健康目标的实现。政府主导不仅不会损害效率，而且是保证宏观效率的 前提条件，政府主导会在卫生资源配置方面，强化疾病的预防和基层医疗卫生服务，改善 病人的流向，方便患者就医，使居民获得更好的服务，进而提高卫生资源的整体效率。 强调政府主导责任，并不是要政府包打天下。一是在范围上，必须分清基本和非基本。 基本医疗服务的内涵、边界有较多争议，是从项目还是从费用界定；是由财政承担，还是 其他途径提供支付。目前倾向于两者的结合。综合多数意见，基本医疗服务是指国家基本 医疗卫生制度所规定的，与筹资水平相适应的，体现社会公平所必需的诊断和治疗服务， 由财政和社会保险筹资为主，使全体居民都能支付得起。核心内容应该是：基本设施、基 本项目、基本药物和适宜技术。从我国现阶段的国情出发，政府只能保基本，首先着力解 决公平问题，保障广大人民群众看病就医的基本需要，随着经济社会发展逐步提高保障水 平。非基本医疗服务更多的要通过社会资本投入，依赖市场资源提供。二是在供给方式上， 医改方案明确了政府如何实现责任和主导作用的政策框架与实施机制，特别提出政府公共 产品供给方式的机制创新，即探索通过政府购买服务，依托市场配置资源的机制，整合各 种社会力量，共同完成公共产品的供给，以实现供给过程的市场效率原则与供给结果的社 会公平目标的结合。 （二）发挥市场机制作用是深化改革的基本要求 政府主导绝不意味着排斥市场，取消市场，而是更要充分发挥市场机制作用，动员社 会力量参与，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，满足 人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。医改方案为市场机制发挥作用提供了充分的施 展空间。 第一，发展商业健康险。根据我国国情，政府主导的城乡居民医疗救助、城镇职工和 居民基本医疗保险、新农合等医疗保障制度，主要解决贫困人口和居民的基本医疗保障。 为满足越来越多社会成员更高的服务需求，应积极运用市场机制，促进商业医疗保险发展， 适应多层次保障需求。2008 年，我国商业健康险的保费收入达到 585 亿元。医改方案提出： “在确保基金安全和有效监管的前提下，积极倡导以政府购买医疗保障服务的方式，探索 委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。 ”近几年河南、江苏、广东等省 的若干市、县进行了探索。据保监会统计，2009 年保险业参与医疗保障及其补充保险项目， 覆盖 1.56 亿人，新增委托管理资金 69.6 亿元，保费收入 73.1 亿元，赔付与补偿 1889.9 万 人次，金额 86.8 亿元。因此，进一步发展潜力是很大的，应认真总结经验，探索可行的实 施路径。 第二，统筹利用全社会卫生资源。鼓励和引导社会力量参与举办医疗机构，扩大服务 能力，满足人民群众较高层次的医疗服务需求。特别要完善各种政策，积极鼓励民营资本 举办非营利性医疗机构，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的 部分公立医院改制重组，形成公立、私立非营利性和私立营利性医疗机构互补共赢的多元 化发展格局。支持有资质人员依法开业。目前，国务院医改办正在制定鼓励社会资本发展 卫生事业的办法。 第三，发展医药及健康相关产业。在经济社会快速发展、人口老龄化不断加速的过程 中，我国与健康有关的产业，如医药和器械以及康复、老年护理、体检等，具有广阔发展 空间。国务院已经把生物医药列为战略性新兴产业，出台了相关政策进行扶持、推动，以 加快经济发展方式的转变。要充分发挥市场机制的作用，鼓励竞争，提高产品质量和服务 能力，促进产业发展。 第四，在逐步实现基本公共卫生服务均等化、建立基本药物制度以及推进公立医院改 革等方面，医改方案对利用市场机制也提出了方向性要求。如明确包括社会力量举办的所 有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，各地都可采取购买服务等方式核定政府补助。再 如力争形成高效的药品供应保障体系，明确政府举办医疗机构使用的基本药物公开招标采 购，招标采购药品和选择配送企业要坚持全国统一市场，不同地区、不同所有制企业平等 参与、公平竞争。再如鼓励地方探索注册医师多点执业的办法和形式；建立信息公开、社 会多方参与的监管制度；实施聘用制、实行绩效考核和绩效工资制度等竞争机制。 综上所述，在深化医改进程中，要合理界定政府与市场的关系，既要不断强化政府责 任，又要注重科学运用市场机制；既要发挥社会力量、商业保险等方面的积极性，又要加 强宏观调控和监管。仅靠一个方面，医改不能成功。 三、 加强基层建设和公立医院改革 这次医改的重点是保基本、强基层，同时提出积极稳妥地推进公立医院改革，这两项 任务构成医药卫生四大体系之一医疗服务体系建设的内容，改革中需要注重它们在整 个医疗服务体系中相互联系、相互促进的关系。 （一）强基层是缓解“看病难看病贵”的重要举措 我国经济社会发展不平衡，卫生资源配置不合理，大量卫生资源集中在经济发达地区 和城市，特别是优质资源集中在大中型医院，公共卫生和城乡基层医疗机构资源严重不足， 医疗卫生人员学历较低，缺乏培训。县医院技术能力薄弱，在县域内辐射、带动能力不足， 不能满足群众日益增长的医疗保健需求。城市社区同样存在能力不足的问题，基层和大医 院之间双向转诊没有得到有效实施。城乡基层与二三级医院之间差距不断加大。 一般情况下，随着收入、服务价格的变化，卫生需求会发生变化，但是，卫生产品需 求的一种特殊性，是体现在卫生产品实物上和时间上有限的可替代性，在没有替代产品的 时候，需求是刚性的，价格弹性较低。人们为满足需求，愿意支付任何价格。群众不愿意 去基层就诊，主要是对医疗服务水平不放心、不信任，因此大病、小病都不可替代地要到 大医院治疗。医疗机构级次越高，医药成本费用必然越高。卫生部统计信息中心数据显示， 2009 年，综合医院门诊次均医疗费用在部、省、市属和县级医院分别为 305 元、238 元、 165 元、110 元；出院病人平均医药费四级医院分别为 1.52 万元、1.21 万元、7200 元、 3000 元。专家估计，目前，在大医院门诊患者中，50以上得的是常见病多发病，完全可 以在基层得到有效诊治。在我国这样一个 13 亿人口的发展中国家，如果多数人完全依赖大 医院的服务，会加重国家、社会和家庭的经济负担，是不可持续的。 所以，保基本，必然要强基层，形成基层与大医院之间分工协作的机制。本次医改方 案中提出了加强基层医疗卫生服务体系建设的策略。一是加强县医院能力建设，3 年内使 2000 所县医院达到二级甲等标准，使农村地区常见病、多发病在县级医院就可以得到很好 的诊疗，部分重症患者能够得到及时诊治，农村地区绝大多数疾病的诊疗在县级医院就可 以得到解决，实现“大病不出县” 。二是在完成 2.9 万个乡镇卫生院建设基础上，继续建设 5000 个中心乡卫生院，使乡镇卫生院真正发挥农村三级医疗卫生网的中枢作用。三是加强 村卫生室建设，中央转移支付支持贫困地区村卫生室建设，强化农村卫生保健网底功能。 “十二五”期间在此基础上，要进一步扩大县级医院建设的范围，包括城市的区，使基层 服务体系的“龙头”切实健全完善。 基层医疗卫生机构无论是乡镇卫生院、村卫生室，还是城市社区卫生服务中心，其主 要工作是公共卫生、常见病和多发病诊治、慢性病管理等。公共卫生服务体系与基层医疗 卫生服务体系的强化和提升，可以保障老百姓“少得病、晚得病、不得大病” ，降低慢性病 的患病率和群众的就医需求，提高卫生资源的总体效果和效益。加强基层医疗卫生服务体 系建设既可以缓解“看病贵”的问题，又可以减轻大医院“看病难”的压力，是既符合国 情，又符合卫生发展一般规律的必然选择。 （二）公立医院改革发展是强基层的有力支撑 有人认为，基本医疗只是在社区和乡镇卫生院向普通老百姓提供的服务。根据对基本 医疗的界定，只要是基本医疗保障可负担的，原则上都属于基本医疗范围。一定意义上， 三级医院是基本医疗服务的骨干力量，一是要为区域内基层及其他医疗机构提供诊疗技术 支持；二是要成为全科医师和专科医师的培训基地，为基层人才队伍建设提供保障。近期 公立医院改革的一项重要任务就是优化二三级医院的数量、规模、结构和布局，形成大医 院支持、指导、帮助基层，多元化、多层次的办医格局。在城市要通过加强大医院与社区 卫生服务机构的纵向联系，建立起双向转诊机制；在农村要通过建立长期对口支援县级医 院的制度，提高县级医院的服务水平和质量。在这一过程中，大医院也要得到技术提升和 发展，发挥在急危重症和疑难症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方 面的支持、引领作用，增强服务和辐射能力。 基层医疗卫生机构和公立医院都提供基本医疗服务，是群众看病就医的场所，其服务 直接关系到群众的感受。随着我国经济社会快速发展，城乡居民的收入不断增加，人们的 医疗卫生需求层次也日益提高，对医疗服务也提出了更高的期望和要求。人们住院治病不 仅希望得到最佳疗效，还重视看病中的感受，在乎医务人员的服务态度，希望得到尊重体 贴的服务和舒适的就医环境，追求更加个性化的医疗护理服务。患者的满意度是国内外公 认的衡量医疗服务绩效的重要指标，要使群众尽快在公立医院改革中得到实惠，满足期待， 就要求公立医院在改革中坚持“以病人为中心” ，加强内部服务管理，方便群众看病就医。 卫生部就此印发了关于改进公立医院服务管理方便群众就医看病难的若干意见 ，主要措 施是：坚持推进预约诊疗服务；优化门诊流程，增加便民措施；加强急诊绿色通道管理， 及时救治急危重症患者；改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平；改革医疗收费 服务管理与医保结算服务管理；规范临床护理服务，实施整体护理模式；加强精细化管理， 提高服务绩效；落实患者安全目标，推动医疗质量持续改进；开展重大疾病规范化诊疗， 有效减轻患者负担；加强投诉管理，积极推进医疗纠纷人民调解，构建和谐医患关系。这 些便民利民措施，只有在深化公立医院改革中才能有效推进，并形成长效机制。这些措施 的有效实施，也将为公立医院管办分开、医药分开，建立法人治理结构等体制机制改革创 造更加有利的内外部条件。 公立医院改革试点已经在全国启动，国家选择了 16 个城市作为联系点，各个城市正在 完善试点方案，从实际出发，选择改革的突破口，逐步推开。按照国务院批准的关于公 立医院改革试点的指导意见 ，各地也要选择 12 个城市或城区开展试点。在试点中，要 把加强公立医院与基层医疗机构的对口协作和支援，支持基层医疗卫生体系改革发展作为 重要内容，为建立和巩固基本医疗卫生制度，实现城乡医疗卫生事业均衡发展打下坚实基 础。 四、 加大卫生投入和转换运行机制 国务院决定，20092011 年各级政府卫生事业投入要新增 8500 亿元，其中，中央政 府投入 3318 亿元，用于支持近期五项重点改革任务。对于卫生事业来说，这是一笔巨大的 投入，体现了党中央、国务院对卫生改革发展的高度重视和深化改革的决心。如何处理好 加大投入与转换机制的关系，处理好发展与改革的关系，十分重要。 （一）加大投入是深化改革的基础和条件 1980、2000、2008 年我国卫生总费用占 GDP 比重分别为 3.15%、4.62% 、4.83%。上 述数字表明，我国卫生总费用占 GDP 的比重及其增加的幅度并不大，在发展中国家居于平 均水平。但是，政府卫生支出占卫生总费用比重分别为 36.2%、15.5% 、24.7%，呈现出从 下降到提高的“V”字型变化的趋势。与此同时，居民个人卫生支出占卫生总费用的比例 分别为 21.2%、59.0%、40.4%，也经历了从个人医疗负担较低到不断加重，又到逐渐降低 的趋势。 上述卫生总费用结构变化，反映在医疗机构和公共卫生机构的收入结构上，表现为财 政补助的比重也呈现相应的变化趋势。1980、2000、2008 年，医疗机构总收入中政府财政 补助的比例分别为 20%、8.5%、10.4%。1990、2000、2008 年，在疾病控制机构中，财政 补助收入占总收入的比重分别为 56.9%、38.7% 、55.1%。由于政府投入卫生费用的严重不 足造成这些机构主要靠市场收费，才能维持正常运转和发展。可见，政府配置卫生资源的 职能弱化，是医疗卫生机构行为扭曲、人民群众医疗费用负担加重的重要原因。 医改方案提出了加大政府投入，建立政府主导的多元卫生投入机制的政策，近期改革 的五项重点任务也有明确的投入要求，关键是要落到实处。据人大会上的财政预算报告， 中央财政 2009 年医疗卫生支出 1277.14 亿元，完成预算的 108.2，增长 49.5，主要是 增加了基层医疗卫生支出。2010 年预算安排医疗卫生支出 1389.18 亿元，增长 8.8。总体 看，各地在去年财政紧张，年初财政预算已经编制完成的情况下，对启动医改都加大了投 入，体现了量力而行更尽力而为，保证医改的开局之年取得了良好成效。但是也有一些地 区专业公共卫生机构和基层医疗卫生机构政府投入政策仍未落实，经费迟迟不到位，建设 项目的配套资金不足，一定程度上影响了改革的顺利推进。今年一季度 GDP 增长 11.9， 国民经济回升向好势头进一步发展，尽管还存在很多矛盾和困难，但是各地应该更有条件 加大卫生投入，更何况在中央扩大内需的一揽子计划中，卫生是作为既能增加投资，又能 刺激消费，还能改善民生的事情，被摆在突出的位置。所以，为实现医改目标，要进一步 落实各项投入政策。今年还要研究编制“十二五”规划，深化医药卫生改革仍是改善民生， 加快社会建设的重大工程，一些关系群众切身利益的卫生工作，如食品药品安全、职业卫 生、卫生应急处置、重大疾病防控等；一些卫生发展的基础性建设，如人才培养、基层服 务体系、区域重点医院和学科、卫生信息化等，都需要加大投入力度，包括中央和地方各 级政府投入以及引导社会资本的投入。政府投入在 20122015 年不应低于前三年，并能有 所提高。卫生改革必须有持续的大投入，才能确保实现到 2020 年基本建立覆盖城乡居民的 基本医疗卫生制度。据初步测算，到 2015 年，卫生总费用占 GDP 的比重达 6%。政府卫 生投入占卫生总费用的比重从现在的 24左右提高到 30以上，社会投入从现在的 35 左右提高到 40以上，可使居民个人费用负担明显减轻，以我国现在的财力水平是做得到 的。 （二）转换机制是实现医改目标的根本途径 在增加投入的基础上，只有建立确保公平效率的长效机制，才能将投入转化为人民群 众实实在在的利益，否则投入可能只变成了机构的收入。转换机制就是要通过一系列的制 度创新，从根本上转变医疗卫生机构的运行机制。转换机制的目的是为了切实保障医疗卫 生事业的公益性，同时也要有利于调动广大医疗卫生人员的积极性、保障医疗卫生机构的 正常运转，实现医疗卫生事业可持续发展。转换机制要兼顾公平和效率，既要缩小医疗保 障和服务差距、实现社会公平，也不能养懒人、吃大锅饭、搞平均主义。但是，有的地方 只注重投入不努力改变机制，结果资金投入越多矛盾越大，特别是人员经费成为刚性增长， 政府难以承受，医务人员还没有积极性，广大群众不满意，卫生发展陷入困境。 当前，加快转换机制，可从如下几个方面着力。一是将完善基层补偿机制与解决“以 药补医”和运行机制改革相结合。在基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度，不仅要解 决基本药物零差率销售的补偿问题，还要落实其他相应补助政策，建立合理的补偿机制， 同时推进人事分配制度改革，强化绩效考核，确保机构履行公共卫生和基本医疗服务职能， 提高服务效率。二是将健全基层医疗卫生服务体系与优化资源配置相结合。在增加投入加 强基层医疗卫生服务体系建设、提高服务能力的基础上，抓紧开展社区首诊试点，建立分 级诊疗、双向转诊制度，形成协调有序的就医格局。鼓励通过医疗资源重组、社会力量办 医举办基层医疗卫生服务机构，鼓励有资质人员开办诊所或个体开业。三是将落实政府投 入政策、完善医疗保障制度与探索建立新的支付机制和费用控制机制相结合。政府对医疗 卫生机构投入不断增加，新农合政府补助水平也逐步提高。要加强机构收支管理，引导医 疗卫生机构使用适宜人力、适宜技术、适宜设备和基本药物；也要探索开展新农合参合人 口特大病保障试点和按病种付费、总额预付等支付方式改革。四是将落实国家基本公共卫 生服务经费与创新公共卫生服务提供机制相结合。促进基层医疗卫生机构转变服务模式， 改“坐堂服务”为“主动服务” 、 “上门服务” ，严格执行服务规范，建立绩效考核制度，逐 步建立一套稳定、可持续的公共卫生服务新机制。 由此看，绝不能把建立基本医疗保障制度、完善基层卫生服务体系、实现基本公共卫 生服务均等化和建立基本药物制度这“四项基本”简单看作是发展问题，增加投入仅仅是 具备了发展的必要条件。 “四项基本”是建立中国特色基本医疗卫生制度的内容、途径和手 段，每一项任务中都有体制机制改革的内容，要实现人人享有基本医疗卫生服务的目标， 促进医药卫生事业可持续发展，必须以改革推动发展，把加大投入、建立体系、提供服务 与体制创新、机制转换、结构调整同步推进，不能顾此失彼。 五、 坚持预防为主和促进防治结合 “预防为主、防治结合”是我国卫生工作长期坚持的基本方针，也是享誉国际社会的 一条重要经验。但是一度被忽视，特别是在利益机制的扭曲下， “重医轻防”曾相当严重。 这次医改方案，把公共卫生服务体系与医疗服务、医疗保障和药品供应保障体系并列，作 为四位一体的基本医疗卫生服务体系的组成部分，并首次提出基本公共卫生服务均等化的 目标任务，都是突出强调预防为主，强化公共卫生服务。这既是从缓解“看病难看病贵” 问题出发，也是应对卫生工作新挑战的需要。 （一）预防为主是新形势下提高健康水平的必然选择 最近 20 多年，世界范围内，由于生态环境、生产生活方式的变化，以及人口老龄化和 经济全球化进程加快，对人类健康带来前所未有的严峻挑战。我国也面临着传染性疾病和 慢性非传染性疾病的双重负担。一方面，传染病危害依然严重，非典、高致病性禽流感、 甲型 H1N1 流感等重大传染病威胁居民健康甚至社会稳定；我国的病毒性肝炎和结核病人 仍然是全球病例最多的；性病和艾滋病也出现了由高危人群向一般人群扩散的态势，对我 国居民健康具有巨大的潜在危害。因此，通过加强疾病预防控制工作避免传染病大规模爆 发，维护人群健康和社会稳定，是卫生系统的首要任务和义不容辞的责任。另一方面，随 着我国快速的城市化、市场化和老龄化，人民生活节奏的加快和生活习惯的改变，人群疾 病谱转变明显加快，心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤、精神疾病等慢性非传染性疾病患病率 上涨速度非常快，已经成为居民的主要致死病因，疾病造成的经济负担日益严重，如果得 不到有效控制，不仅严重威胁着人民健康，甚至影响经济社会的可持续发展。世界卫生组 织研究表明，慢性非传染性疾病大多是由不健康生活方式引起的。通过培养健康的生活方 式，比如注重营养均衡的饮食、坚持经常性体育锻炼、禁烟限酒、保持心情愉快等，会预 防 80的心脏病、中风、糖尿病和 40以上的癌症。但是，单纯的医疗技术提升并不能显 著改善居民健康状况。过去 20 年，美国心脏病死亡率下降了 30，主要是预防控制的结 果，而医疗技术的贡献仅占 5。日本是世界上平均预期寿命最高的国家，主要归功于日 本人民良好的饮食和生活习惯。预防保健不仅仅能起到满足社会成员多方面健康需求的作 用，也是最有利的健康投资，可以有效降低整体卫生费用。有研究表明：1 元的预防投入 一般能节省 610 元的治疗费用，相应也能节省 100 元左右的抢救费、误工费和陪护费， 特别是对于某些疾病（如慢性、恶性疾病） ，治疗费甚至能节省百倍。更为重要的是，坚持 预防为主可以尽量避免人们患病后的身心痛苦，有利于提升人民群众的生命质量和幸福感。 国内外实践证明，以疾病为中心、单纯的治疗模式的成本高昂，是不可持续的，因此， 转变卫生发展方式，把疾病的预防放在首位，已经成为世界潮流。世界卫生组织最近又提 出了重振初级卫生保健的战略。各国都把初级卫生保健作为当前医疗卫生改革的重要内容。 美国总统奥巴马的卫生改革方案也第一次把加强预防保健作为国家卫生战略之一。在深化 改革中，必须充分总结过去的经验教训，坚持预防为主的方针毫不动摇。 （二）防治结合是适应疾病模式转变的有效策略 面对新的疾病挑战，卫生工作重点必须从治疗为主转向预防为主、防治结合，从医疗 机构走向社区和家庭，加强基本卫生保健，重视传统医学在疾病防治中的作用，促进预防 和医疗的整合，发挥卫生系统的整体效能。因此，不论是发展理念上，还是发展重点和策 略上，都需要转变、创新。 在公共卫生方面，我国过去是以防治传染病为中心任务设计的体系，从防疫站到疾病 预防控制中心都是重视实验室检验检测技术；在医疗方面，过去是根据以治疗为中心的医 学模式设计的体系，重视高新设备使用，很多基层医疗卫生机构仍以医疗为主体任务，特 别是一些从一二级医院转来的社区卫生服务中心。公共卫生、医院、基层医疗卫生机构之 间彼此独立，不够衔接。当前，应根据面对全人群加强慢性非传染病干预管理和注重预防 保健的特点，从整体联系上重新评估公共卫生服务需求和内容，确定公共卫生服务范围； 重新审视和调整医疗卫生服务体系，确定相关领域的职能定位。医疗卫生工作要关口和重 心下移，社区和一般乡镇卫生院应从医疗为主转向以公共卫生服务为主，重点开展健康教 育、健康促进和慢性病管理。促进人们对健康生活方式的选择。制订居民膳食营养计划， 指导居民健康生活。加强心理疏导，缓解由社会结构剧烈变化带来的心理健康问题。充分 发挥中医药（民族医药）在城乡基层医疗卫生服务中的作用，重视中医药“治未病”项目 的推广。 加强公共卫生和医疗服务两大体系之间的协作与融合，增强互动和支持，更好地将防 治任务落到实处。目前，两大体系之间有四个结合点：一是城乡基层医疗卫生机构在提供 公共卫生和医疗服务时，要接受专业公共卫生机构和二级、三级医院的业务指导。二是城 乡基层医疗卫生机构要承担起健康“守门人”职责，负责转诊和分流病人，要面向居民提 供连续、全面的公共卫生和医疗服务。三是在应对和处置突发公共卫生事件上，医疗机构 要提高对突发公共卫生事件的发现和反应能力，及时报告疫情等信息；专业公共卫生机构 要及时调查分析，研究公共卫生措施，将突发事件造成的危害降到最低。这更需要两大体 系积极有效地配合。四是在人才培养方面，要造就一批既懂临床医学又懂预防医学知识和 技能的复合型人才，在两大体系中发挥作用。 六、 基础设施建设和加快人才培养 长期以来，基层医疗卫生机构基础设施既短缺又简陋、难以满足群众的需求。近些年， 中央和地方共同努力加强建设，条件得到了较大的改善，但是医疗卫生人员缺乏、素质不 高的问题始终没有解决，已经成为制约基层卫生发展的瓶颈，同时，高层次医疗卫生人才 短缺也是亟待解决的重要问题。因此，在继续加强基础设施建设，完善医疗卫生服务条件 的同时，要把医疗卫生队伍建设摆在更加突出的位置。 （一） “软件和硬件”并举是全面提升服务能力的保证 这次医改，把加强基层卫生服务体系建设作为近期改革五项重点任务之一，并突出强 调了“硬件和软件”并重的原则。加强基层医疗卫生机构的基础设施建设是建立基本医疗 卫生制度的重要物质基础；加强培养和培训，建立一支数量足够、素质精良的卫生人才队 伍，特别是能够下得去、留得住，是改变基层医疗卫生面貌的重要保障。 从总体上分析，当前我国基层卫生队伍存在一些突出问题：一是数量不足。近年随着 新农合和城镇居民医保覆盖面的扩大，基层医疗卫生服务利用量增长较快，2008 年卫生院 诊疗达到 8.62 亿人次，住院人数达 3355 万人，分别比 2003 年增加 1.72 亿人次和 1747 万 人，而同期卫生院人员从万人增加到 107.4 万人。仍有部分乡镇卫生院没有执业医师。二 是能力不足。乡镇卫生院具有大专及以上学历的卫生技术人员不足 23；社区卫生服务中 心高级职称人员不足 4；56.7的乡村医生不具备报考国家执业（助理）医师考试的资格。 三是队伍不稳定。由于缺乏激励机制和相应的政策，基层机构难以吸引和稳定人才，条件 艰苦的山区、民族地区和贫困边远地区尤为突出。据统计，20032007 年有近 50的高级 职称人员和近 10的中级职称人员从基层机构中流失。在实际工作中，仍然存在重硬件轻 软件的情况，一些基层医疗卫生机构房屋建设得十分漂亮，按照标准配置了设备，有的设 备却由于没有卫生技术人员会使用而闲置，一些应开展的服务项目无法开展。人员队伍建 设周期长，影响因素多，在规划设施建设的时候不仅应同步规划，还应超前考虑，围绕培 养、吸引和使用三个环节，为基层医疗卫生机构培养一批适宜人才，提升一批在岗