静脉营养适应症

新生儿静脉营养新生儿静脉营养 1 为新生儿提供充足和均衡的营养是保证为新生儿提供充足和均衡的营养是保证 其生命质量的物质基础，但由于他们的自身其生命质量的物质基础，但由于他们的自身 特点，儿科医师经常面临着许多矛盾，如何特点，儿科医师经常面临着许多矛盾，如何 在新生儿对营养需求的迫切性及对营养供给在新生儿对营养需求的迫切性及对营养供给 的耐受性之间找到最佳切入点是目前研究的的耐受性之间找到最佳切入点是目前研究的 热门话题。热门话题。 2 肠外营养肠外营养 肠内营养肠内营养 根据循证医学的证据根据循证医学的证据 走出误区走出误区 3 肠外营养 v通过胃肠道以外的途径 (主要指经静脉 )供给营 养物质 . v静脉营养 (intravenous feeding, Total Parental Nutrition, TPN ) v其始于 60年代中期 . 4 静脉营养适应症 v 1.未成熟或低出生体重儿 :尤其是生后最初几周 ;有频繁呼吸暂停或 呼吸窘迫 ;不能耐受胃肠营养者 . v 2.各种消化道疾病患者 :闭锁 .狭窄 .出血等 v 3.不能吞咽者 :昏迷 .腭裂 .发育不全等 v 4.经口营养不足 :烧伤 .手术 .癌症等 v 5.其他危重疾病 :肝肾功能衰竭等 5 静脉营养禁忌症 v 严重感染患者 ,必须应用有效抗生素 ,病情稳定后方 可应用 . v 脱水和酸中毒应在纠正后应用 . v 严重缺氧 .出生体重 170umol/L,血 小板减少者 ,不能应用脂肪乳 . v 循环衰竭 .肝肾功能不全 .尿素氮 12.9mmol/L者禁用 . v 医护条件不高 ,缺乏监护设备和微量生化技术者 ,应 转至有条件的单位实施 . 6 静脉营养的途径 1.中心静脉插管 : 小儿常应用锁骨下静脉和颈外静脉 .国外 提倡肘静脉 .国静脉 . 2.外周静脉 : 最好用塑料套管 安全 渗透压 1500克 不显性失水 30-60ml/kg.d 15-35ml/kg.d 尿 50-100 50-100 大便 5-10 5-10 合计 85-170 70-145 10 v (二 )热量 正常小儿的热量需要按体重高于成人，低出生 体重儿由于生长发育快，热量的需要较足月儿高。 但由于体内热能储备少，出生后，如热量供给不足 ，生理性体重下降发生早，体重回升慢，甚至继续 下降。 v 1周内为 0.2510.334MJ/kg/d(60-80cal/kg.d) v 23周为 :0.5020.543MJ/kg/d(120130cal/kg.d) v 生长更快者可达 0.5430.627MJ/kg/d(130150cal/kg.d)。 11 v（三）热量的供给分配 能量的供给有蛋白质、脂肪、碳水化合 物三大营养素完成，一般供给比例为 15%、 35%和 50%。但不同年龄需要的三大营养素 有所不同。 12 蛋白质的供给 v 如外源补充不足（早产 2 g/kg.d），易出现体重下 降和蛋白质营养不良；如补充过多 (5g/kg.d)，则出 现嗜睡、腹泻、氮质血症和酸中毒。 v 一般认为蛋白质需要量 : 人乳喂养儿 2.252.5 g/kg.d , 牛乳或配方乳喂养为 3.54.0g/kg.d 。 早产儿 8001200克为 4g/kg.d; 12001800克为 3.5g/kg.d 13 v 氨基酸是静脉营养中氮的主要来源，有 9种氨基酸 为生长发育所必需，称为 “必需氨基酸 ”。 赖 （ lysine）、组 （ arginine）、亮 （ leucine）、异亮 （ isolencine）、缬 （ valine）、甲硫 （蛋 methionine）、苯丙 (phenylanine)、苏 (threonine)、和色 (trytophan)。 v 酪 (tyrosine)、胱 (cystine)和氨基乙磺酸（牛磺酸 ， taurine）也是早产儿必需，原因是由于合成这些 芳香族和含硫氨基酸的酶发育较晚。 14 v 供给的氨基酸溶液多为 5.56.5%，需用葡萄糖溶液 稀释至 1.52%，外周静脉 TPN氨基酸浓度应 2%。 v 新生儿、婴儿的氨基酸需要量为 23g/kg.d,年长儿 12.5g/kg.d。自 0.51.0g/kg.d开始，每日增加 0.5g/kg，数天内达到标准量。 v 氨基酸溶液以左旋结晶溶液为好，保留率可达 6570%，很少有酸中毒、氮质血症和氨基酸合成 紊乱。补给氨基酸应常规补钾（ 1 g氮需要 6mmol钾 ）、注意监测。 15 脂肪的供给 v 脂肪供给热量占总热量的 4050%。 v 早产儿除产生热能的脂肪外，还需要人体不能合成 的某些多价未饱和脂肪酸，也就是亚油酸、亚麻酸 和花生四烯酸。后两者由亚油酸合成，因此亚油酸 是绝对必需脂肪酸。 v 长期施用 TPN如不用脂肪乳，新生儿 1周，婴儿 34 周后将发生必需脂肪酸缺乏。表现为皮炎、血小板 减少、体重不增、易感染和伤口不宜愈合等。 16 v 一般脂肪乳供热占总热量的 40%，小儿需 2 -4g/kg.d， . v从 0.5-1.0g/kg.d开始，每 1-2天增加 0.5- 1.0g/kg.d。 v总量不大于 3.5-4.0g/kg.d。 17 目前常用的脂肪乳剂有两类，一是豆油乳剂；另一类是棉子油乳剂，前者较为安全。 v 临床上有 10%与 20%两种。 10%乳剂中磷脂含量相对较高，早产儿用后血 胆固醇、甘油三酯明显增高，故认为低体重儿以 20%乳剂较为安全。 v 在含有脂肪酸种类上，以含中链脂肪酸（ MCT ）为好。是由于早产儿体内 缺乏加速长链脂肪酸 (LCT)通过线粒体膜进行氧化的肉毒碱（ carnitine, 羟 三乙胺丁酸），不能正常代谢长链脂肪酸。接受 TPN时更易引起体内肉毒碱 的缺乏，长期可发生低肉毒碱血症。 v 脂肪乳剂中含有必需脂肪酸，能够提供 Omega-3（ DHA）和 Omega-6等大 脑和视网膜磷脂的重要成分。 v TPN时，应按先葡萄糖、再氨基酸、最后脂肪乳的顺序进行。 v 脂肪乳应贮存于 4-25c ,PH在 8.0左右，为等渗，输注后对血浆渗透压无影 响，对周围静脉无刺激，安全。 v 使用脂肪乳剂前，应全面了解患者病情。在脂肪代谢障碍，血小板减少， 肝功能损害，使用肝素，血清胆红素异常等应慎用。有严重肝病，出血素质 ，凝血障碍等应禁忌使用。 v 乳化脂肪可增加溶液的 PH，应提防磷酸钙产生的可能。电解质，维生素和 微量元素不宜加入未稀释的乳剂中。由外周静脉进入浓度不应 10-12%。 18 碳水化合物的供给 v葡萄糖是 TPN中主要的碳水化合物，提供大 部分非蛋白热卡。 1g葡萄糖可产生 16.7kJ(4kcal)热量。 v机体对输注葡萄糖的浓度和速度有不同的耐 受水平。一般不超过 6-8mg/kg.min 。 v外周静脉输注浓度不超过 12%，中心静脉不 超过 25%。 v与其他药物或营养物混合无禁忌。 19 矿物质与微量元素 v 钠：一般新生儿生后 24小时内不补钠；以后 2-3mmol/kg.d.足月儿母乳含钠量低 。 v 钾：一般生后 1周之内不补钾，以后 1-1.5mmol/kg.d。早产儿为 2-3.5mmol/kg.d 。 v 氯：早产儿缺氯很少见。 v 钙和磷：低体重儿钙摄入需 4.5-5.0mmol/kg.d(180-200mg/kg.d)磷 3.9- 4.5mmol/kg.d(120-140mg/kg.d)，方能满足使其骨骼矿物质的量达到同龄胎儿在 宫内的生长速度。故早产儿生后多有 “生理性骨质疏松 ”而且其缺钙多为无症状低 钙血症。由于骨钙沉积钙磷关系密切，多数母乳喂养的早产儿可有低磷综合征。 v 铁：对早产儿补铁宜从生后 6-8周开始，持续 12-15个月， 2-4 .mg/kg.d . v 锌：锌的需要量 0.5mg/100cal。 v 镁：早产儿镁的缺乏与体重迅速增长有关。 5mg/100cal。 v 铜：早产儿有散发性的铜缺乏。胆道梗阻的患儿 禁补铜。 v 现已有复合制剂 (Addamel) 安达美，用量 ml/kg.d 。 20 维生素的供给 v进行 TPN的新生儿应注意维生素的补充，早 产儿与足月儿无明显区别。 v现有复合维生素制剂：水溶性（水乐维他） 、脂溶性（维他利匹特）。每日一支，满足 需要。 21 TPN的并发症 v 与导管有关的并发症： 1.感染： 接受静脉营养的病人 1-5%发生感染， 多见于时间超过 2周或以上者；而外周静脉 营养引发的败血症通常 1%。常见的细菌有 葡萄球菌，链球菌，革兰氏阴性菌和念珠菌 。 2. 血管损伤，气胸，液气胸，血栓，静脉炎等 。 22 v2.与代谢有关的并发症： v 高血糖与低血糖： 高血糖主要见于未成熟儿，低体重儿，严重肾脏及中枢神经系统异 常的患儿。表现为渗透性利尿，不同程度的糖尿，脱水及电解质紊乱。 严重者（血糖浓度 22.2mmol/L）可发生高渗性昏迷，小婴儿可发生颅 内出血。 低血糖多见于突然终止 TPN或过快输入高渗葡萄糖。 23 v 酮症酸中毒：大量葡萄糖输入，再体内不能及时 氧化产生丙酮酸和乳酸。 v 高氨血症：多见于 6个月以下的小儿，由于营养 液中氨基酸比例不当、肝脏尚未发育成熟、精氨酸 缺乏等因素存在。表现为血中尿素氮增高、代谢性 酸中毒、血氨增高。 v 高氨基酸血症：多见于输入氨基酸谱不合适的病 儿。出现氨基酸的不平衡。主要为甲硫氨酸、赖氨 酸、苏氨酸、丝氨酸和甘氨酸升高，出现高氨基酸 血症。主要为脑损害。 24 v 必需脂肪酸缺乏：长期应用葡萄糖与氨基酸溶液 ，但未应用脂肪乳剂。表现为生长停滞、皮肤毛发 病变、新陈代谢升高、红细胞脆性增加、贫血、伤 口愈合不良。如果无脂肪乳剂，可用葵花子油皮肤 涂布或定期输注血浆或全血。 v 电解质紊乱和微量元素缺乏高氯性酸中毒：氨基 酸溶液中氯化物过多，是由于制造氨基酸的原料多 是盐酸盐。微量元素的缺乏若无临床可用制剂，定 期输入血浆也可补充。 25 v 与 TPN有关的胆汁郁积： 是目前 TPN的重要并发症。占新生儿的 20-40%，其发 生率与静脉营养时间的长短和出生体重有关。 机制未明。可能与胆汁酸代谢发育不全或不完善；禁食 后消化道激素分泌异常；感染因素尤其是腹腔感染；摄入热 量过高，增加肝脏代谢负担；血液氨基酸不平衡；低蛋白血 症；有动脉导管未闭或颅内出血；微量元素问题；必需脂肪 酸缺少或脂肪超载等。 预防的方法：如胃肠道允许，尽早开始胃肠喂养；可试服庆 大霉素、甲硝唑或苯巴比妥；对严重病例可采用胆囊冲洗引 流，以防产生不可逆性肝损害。 26 v 脂肪乳剂输入可引起一过性血浆甘油三酯升高， 但输完 4-6小时，应恢复到输前水平。如长期大剂量 （ 4g/kg.d）、 1天剂量快速（ 6h）输入，均可引 起脂肪清除不良，造成 脂肪超载综合征 （ Fat overload syndrome） .主要表现为凝血机制改变、 血小板减少、凝血酶元时间延长，严重时发生 DIC 。早产儿与低出生体重儿尤易。应注意监测甘油三 酯（不超过 2.8mmol/L,或 250mg/dl）和血小板（不 低于 80109/L）。 27 静脉营养的监护 v 临床开始 TPN后，要开始严格的监护。 v 1.一般监护：可以判定营养物质是否充分利用，缺乏物质是 否得到补充，过剩的物质是否被排泄，正常发育是否能维持 。常用临床观测指标有 体重：婴儿须隔日测体重一次，幼 儿每周两次。 身高及头围：每周一次； 尿量：应精确记 录出入量，若尿量维持在 1-2ml/kg.h ,表明血液循环和肾功能 良好，营养被充分利用， 且可防止高血钾的产生。 心率 和呼吸： 中心静脉压：降低则表示血容量不足；增高则表 示液体输入过多或心功能不全。 周围循环：手足温暖表示 末梢循环良好，也说明营养素已被充分利用。 v 2.实验室监测： TPN开始 3-4天后，可开始每日的检查，待 病情稳定后，可减少检查次数。 28 早产儿静脉营养新概念 vNew 29 误区一：误区一： 早产儿的营养支持特点早产儿的营养支持特点 只是与足月儿有所不同只是与足月儿有所不同 30 早产儿营养支持目标早产儿营养支持目标 “两个体重标准两个体重标准 ” 出生体重出生体重 1000克克 31 “三个年龄阶段三个年龄阶段 ” 分分 期期 时时 间间 目目 标标 转变期转变期 生后生后 7天以内天以内 维持营养和代谢的维持营养和代谢的 平衡平衡 稳定稳定 临床状况平稳临床状况平稳 达到宫内增长速率达到宫内增长速率 生长期生长期 至出院至出院 出院后出院后 出院至出院至 1岁岁 完成追赶性生长完成追赶性生长 时期时期 32 早产儿营养物质的参考摄取量早产儿营养物质的参考摄取量 营养素营养素 转变期转变期 稳定生长期稳定生长期 出院后时期出院后时期 水水 （ ml/kg） 多变多变 120 200 120 160 热卡热卡 （ kcal/kg） 70 80 105 135 100 120 蛋白质蛋白质 （ g/kg） 1.0 3.0 3.5 4.0（ BW1000g） 脂肪脂肪 （ g/kg） 0.5 3.6 4.5 6.8 4.4 7.3 脂肪占热卡百分比脂肪占热卡百分比 （）（） 10 50 40 55 40 55 碳水化合物碳水化合物 （ g/kg） 5.0 20 7.5 15.5 7.5 15.5 钙钙 （ mmol/kg） 1.5 2.0 4.0 6.0 6.3mmol/d（母乳喂养）（母乳喂养） 9.4mmol/d（人工喂养）（人工喂养） 磷磷 （ mmol/kg） 1.0 1.5 2.5 3.8 3.4mmol/d（母乳喂养）（母乳喂养） 8.8mmol/d（人工喂养）（人工喂养） 镁镁 （ mmol/kg） 0.2 0.25 0.2 0.4 0.2 0.6 钠钠 （ mmol/kg） 1.0 3.0 2.5 4.0 2.0 3.0 氯氯 （ mmol/kg） 1.0 3.0 2.5 4.0 2.0 3.0 钾钾 （ mmol/kg） 2.5 3.5 2.5 3.5 2.5 3.5 铁铁 （ mg/kg） 0 生后生后 4 6周开始周开始 3.0 4.0（ BW1000g） 2.0 3.0（ BW1000g） 33 不同体重标准反映了出生前宫内营养储不同体重标准反映了出生前宫内营养储 备的差异，而不同的年龄阶段则反映了备的差异，而不同的年龄阶段则反映了 随着生后的成熟其生长和代谢的变化。随着生后的成熟其生长和代谢的变化。 由于早产儿的自身特点，在不同的生理由于早产儿的自身特点，在不同的生理 阶段对各种营养素的需求不同。我们在阶段对各种营养素的需求不同。我们在 制定早产儿的营养方案时，应针对每个制定早产儿的营养方案时，应针对每个 孩子、每个阶段的不同特点来进行调整孩子、每个阶段的不同特点来进行调整 和规划，切不可千篇一律地照搬教条。和规划，切不可千篇一律地照搬教条。 34 误区二：误区二： 早产儿病情稳定之后才能早产儿病情稳定之后才能 给予肠外营养给予肠外营养 35 v以往以往 PN推迟到生后数日才开始。原因与推迟到生后数日才开始。原因与 VLBW 分解氨基酸的能力以及刚出生数日内普遍病分解氨基酸的能力以及刚出生数日内普遍病 情危重影响耐受程度有关。情危重影响耐受程度有关。 v目前主张从生后数小时就开始应用氨基酸是目前主张从生后数小时就开始应用氨基酸是 为了避免早期营养不良。为了避免早期营养不良。 v早产儿刚出生时，存在营养输入的暂时中断早产儿刚出生时，存在营养输入的暂时中断 。尽可能将其减少到最小是积极营养的第一。尽可能将其减少到最小是积极营养的第一 个目标。个目标。 36 v胎儿对氨基酸的摄取远超过自身蛋白质合成胎儿对氨基酸的摄取远超过自身蛋白质合成 所需，其中约所需，其中约 50作为能量来源参与氧化，作为能量来源参与氧化， 并产生尿素。人类和动物的胎儿尿素产生率并产生尿素。人类和动物的胎儿尿素产生率 都比新生或成年者高，提示胎儿期相对高的都比新生或成年者高，提示胎儿期相对高的 蛋白质转化和氧化率。蛋白质转化和氧化率。 v在开始在开始 PN后血尿素氮常常升高并非毒副作用后血尿素氮常常升高并非毒副作用 的表现，而是氨基酸或蛋白质摄取增加的正的表现，而是氨基酸或蛋白质摄取增加的正 常伴随现象。常伴随现象。 37 避免避免 “代谢休克代谢休克 ” v断脐断脐 必需氨基酸浓度下降必需氨基酸浓度下降 胰岛素及胰岛胰岛素及胰岛 素样生长因子减少素样生长因子减少 以内生性葡萄糖为特征以内生性葡萄糖为特征 的饥饿反应的饥饿反应 “糖耐量低减糖耐量低减 ” v葡萄糖转运和能量代谢受限葡萄糖转运和能量代谢受限 Na+ K+ ATP 酶活性下降酶活性下降 细胞内钾漏出细胞外细胞内钾漏出细胞外 非少尿非少尿 性高钾血症性高钾血症 v及早输注氨基酸及早输注氨基酸 刺激胰岛素分泌刺激胰岛素分泌 阻断饥阻断饥 饿反应饿反应 改善糖耐量改善糖耐量 38 早用含氨基酸的早用含氨基酸的 PN能减少生后突然的氨能减少生后突然的氨 基酸供应消失并能达到以下目的：基酸供应消失并能达到以下目的： v预防生长调节因子（如胰岛素）的下降和葡预防生长调节因子（如胰岛素）的下降和葡 萄糖转运的下调萄糖转运的下调 v预防高血糖症和高钾血症预防高血糖症和高钾血症 这一策略可以减少生后体重下降并及早这一策略可以减少生后体重下降并及早 恢复出生体重恢复出生体重 39 v氨基酸的起始量氨基酸的起始量 1.0 1.5g/kg.d，可弥补每，可弥补每 日的丢失量。日的丢失量。 v有认为起始量有认为起始量 2.0g/kg.d、递增速度、递增速度 1.0g /kg.d是安全的，最终目标量是安全的，最终目标量 3.0g/kg.d。 v体重小于体重小于 1200g、当肠内营养延迟者也可到、当肠内营养延迟者也可到 3.5g/kg。 40 v胎儿在宫内对脂肪摄取很少，依靠脂肪的能胎儿在宫内对脂肪摄取很少，依靠脂肪的能 量代谢到孕晚期才开始，并且到近足月时才量代谢到孕晚期才开始，并且到近足月时才 逐渐增加。逐渐增加。 vVLBW的脂肪储备低，若用无脂的肠外营养液的脂肪储备低，若用无脂的肠外营养液 , 72之内会出现必需脂肪酸缺乏。之内会出现必需脂肪酸缺乏。 v采用采用 0.5 1.0g / kg.d 的脂肪乳剂摄入即的脂肪乳剂摄入即 可预防必需脂肪酸的缺乏。可预防必需脂肪酸的缺乏。 41 误区三：误区三： 早产儿肠内营养的目的就早产儿肠内营养的目的就 是满足生长发育的需求，达是满足生长发育的需求，达 到所需热卡就可以了到所需热卡就可以了 42 尽早开始喂养 出生体重出生体重 1500 g的早产儿、病情相对的早产儿、病情相对 稳定者可于出生后稳定者可于出生后 12小时内开始喂养。小时内开始喂养。 有围产窒息、应用消炎痛、脐动脉插管有围产窒息、应用消炎痛、脐动脉插管 或极超低出生体重儿可适当延迟喂养。或极超低出生体重儿可适当延迟喂养。 43 取决于吸吮、吞咽、呼吸和三者间协取决于吸吮、吞咽、呼吸和三者间协 调的发育成熟度调的发育成熟度 直接哺乳：病情稳定、胎龄直接哺乳：病情稳定、胎龄 34周、呼周、呼 吸频率吸频率 450IU/L BUN 6个月的早产儿有