菌血症败血症及脓毒血症

菌血症、败血症、脓毒血症菌血症、败血症、脓毒血症 1 几个重 要概 念 n 菌血症 n 败血症 n 脓毒血症 2 菌血症 ： 广义上，血液中存在活菌，不论数量、繁殖 、产生毒素及致病状态如何。狭义上，细菌在血液中 短暂出现，但无毒血症状。 败血症： 是指病原菌侵入血液循环，并在血液中生长 繁殖，引起毒血症状的急性全身性感染。一般以急性 起病，寒战高热，白细胞明显增多等严重毒血症状为 主要临床表现。 脓毒血症 ： 为败血症的情形之一，强调化脓性病灶的 出现。 3 n 菌血症菌血症 n 败血症败血症 n 脓毒败血症脓毒败血症 n 感染性休克感染性休克 n 多器官功能障碍综合多器官功能障碍综合 征征 (MODS) 轻轻 严重严重 危及生命危及生命 几乎不可逆转几乎不可逆转 4 菌血症菌血症 5 6 菌血症多是细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状 ，但血液中可查到细菌。是指外界的细菌经由体表 的入口或是感染的入口进入血液系统后，在人体血 液内繁殖并随血流在全身播散，后果是很严重的。 一般来说，导尿管或者是体表的手术造口容易导致 发生菌血症。出现菌血症的患者往往发生急性的多 个器官的转移性感染，并出现各种急性感染症状。 主要发生在炎症的早期阶段，肝、脾和骨髓的巨噬 细胞可组成防线，以清除细菌。 一、病因一、病因 7 感染口腔组织的外科手术或常规的牙科操作 感染的下尿路插管 脓肿切开和引流 内置器的细菌生长特别是静脉注射和心内导管 典型的革兰氏阴性菌血症是间歇性和机会性的，虽然这种菌 血症可能不影响健康人，但对免疫受损并伴有重病的患者， 则可产生严重后果。感染的初发部位通常在肺部，泌尿生殖 道，胃肠道或软组织，特别是有心脏瓣膜病，人工心脏瓣膜 或其他血管内假体患者的牙科手术后。 慢性病和免疫受损患者发生革兰氏阴性菌血症较常见，但这 些患者的血流也被需氧菌，厌氧菌和真菌感染。拟杆菌可并 发腹部和盆腔感染，特别是当女性生殖道被感染时更易发生 这种并发症。 静脉吸毒者，葡萄球菌性菌血症常见，葡萄球菌也是可累及 三尖瓣的革兰氏阳性菌性 心内膜炎 的主要致病菌。 8 临床表现 n 1.骤起高热，可到 40-41 ，或低温，起病急，病 情重，发展迅速； n 2. 头痛，头晕，恶心，呕吐，可有意识障碍； n 3.心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难； n 4.肝脾可肿大，重者可黄疸，皮下出血斑等。 n 除非患者处于有持续性或高水平菌血症的危险性 ，典型的短暂而低水平的菌血症是无症状的。典 型的表现为全身性感染的体征，包括呼吸急促， 寒战，体温上升和胃肠道症状。 9 检查 n 应从所有感染部位，包括感染的体腔、关节间隙 、软组织和病损的皮肤获取脓液或体液作革兰氏 染色和培养。 n 血液培养应包括需氧菌和厌氧菌培养，应间隔 1小 时作 2次血培养，每次应从不同部位静脉切开取血 。 n 2次血培养用于菌血症的初期诊断已足够，但阴性 的染色或培养结果不能排除菌血症，特别是以前 已接受过抗生素的患者，更不能排除菌血症。 n 此外，还可对痰液 ,导管插入部位和伤口的标本进 行培养。 10 诊断 n 符合检查项客观指标中的 2项或 2项以上者可 认为是以前称谓的败血性综合征即现在的 系统性炎症应答综合征：体温 38 或 90次 /分钟；呼吸率 20次 /分钟或动脉二氧化碳 分压（ PaCO2） 12000/l或 10%，典型的白细胞计数是起 初降至 l，然后在 2 6小时升至 15000/l ，并且未成熟型明显增加。 11 治疗 n 外科手术或内置性静脉插管或导尿管相关性短暂的菌血症常不易测知 ，一般不必治疗。但若患者有瓣膜性心脏病，血管内假体或接受免疫 抑制剂，则应预防性应用抗生素以预防发生心内膜炎。 n 较为严重的菌血症的预后取决于两个决定因素：首先取决于迅速而彻 底的查明感染源；第二是取决于原有的疾病及其伴随的功能障碍等情 况。创伤性内置物，特别是静脉内和尿路内插管应迅速清除。在获取 革兰氏染色和细菌培养等化验标本后，应立即按经验给予抗生素治疗 。某些病例（如内脏破裂，子宫肌层炎伴脓肿，肠或胆囊坏疽）必须 手术治疗，大的脓肿必须切开引流，坏死组织应清除。因肺，胆道或 尿路感染而使菌血症持续不退者，若无梗阻及脓肿形成，一般用抗生 素治疗通常可获成功。若为多 器官衰竭 ，常发现有多种细菌（多菌种 性菌血症）则预后不佳。延误抗生素治疗或外科治疗者，死亡率明显 增加。 12 败血症败血症 13 败血症常见致病菌（ 1） 革兰阳性球菌 （ 1）葡萄球菌：金葡菌： 最常见 的致病菌 表葡菌：常见致病菌之一 （ 2）链球菌： 肺炎链球菌 溶血性链球菌 （ 3）肠球菌： 占院内感染败血症的 10% 14 败血症常见致病菌（ 2） 革兰阴性细菌 大肠埃希菌： 最常见 致病菌 铜绿假单胞菌：院内感染常见致病菌 肺炎杆菌 变形杆菌属：主要为奇异变形杆菌 肠杆菌属：产气杆菌 其他：不动杆菌、产碱杆菌、沙雷杆菌属 15 败血症常见致病菌（ 3） 厌氧菌 ： 脆弱类杆菌： 最常见 梭状芽胞杆菌 消化球菌和消化链球菌 产气荚膜杆菌 16 败血症常见致病菌（ 4） 真菌 （ 1）白色念珠菌： 最常见 （ 2）毛霉菌 （ 3）曲霉菌 17 病原学： 一个概念 复数菌败血症 是指临床上 同一血培 养标本 或 72小时内 从同一病人不同血培养 标本检测到 2个或 2个以上致病菌。 18 致病菌的变迁 1. 革兰阳性球菌有所下降，革兰阴性菌逐年上升。 2. 革兰阳性球菌中金葡菌已取代肺炎链球菌而占主 导地位。 3. 厌氧菌、真菌败血症的发生率逐渐增多。 4. 复数菌、耐药菌、条件致病菌败血症的发生率逐 渐增多。 19 三、发病机制三、发病机制 与细菌数量、毒力、人体的免疫防 御功能有关。 20 1 病原菌的致病力 细菌毒力和数量 ： 金葡菌 酶、外毒素 肺炎链球菌 荚膜、毒素、酶 革兰阴性杆菌 内毒素、细胞因子、炎症介质 21 细菌性因素细菌性因素 n 1. G+(以金葡菌为例以金葡菌为例 )：能产生许多：能产生许多 酶和毒素酶和毒素 n 血浆凝固酶血浆凝固酶 : 抗吞噬，使其免于抗生素的作用抗吞噬，使其免于抗生素的作用 。 n 脂酶脂酶 : 增强细菌在脂肪组织中生存。增强细菌在脂肪组织中生存。 n 透明质酸酶透明质酸酶 : 降解细胞外基质，有利于扩散。降解细胞外基质，有利于扩散。 n 溶血素溶血素 : 破坏细胞膜，导致溶血。破坏细胞膜，导致溶血。 n 表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素 : 皮肤损害。皮肤损害。 n 肠毒素。肠毒素。 22 细菌性因素细菌性因素 n 2. G (以大肠杆菌为例以大肠杆菌为例 ): 释放内毒素释放内毒素 n 发热发热 n 血管内皮损伤血管内皮损伤 n 激活激活 补体、激肽、纤溶和凝血补体、激肽、纤溶和凝血 四大系统四大系统 n 诱生诱生 TNF-a和和 IL-1，导致休克，导致休克 23 24 小儿金葡菌性烫伤样皮肤综合征 德国发现的致命类似肠出血性大肠杆菌 ，在三周时 间内，已经造成 2000多例感染， 14人死亡。 2 人体防御功能： 各种原因所致的机体防御免疫功能缺陷是败血 症最重要诱因。如： 中性粒细胞减少、缺乏 。 肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒 类药物、大手术。 各种导管插管 。 严重的原发疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒症等 25 发病部位和过程： 原发病灶 败血症 迁徙病灶 皮肤化脓性感染 ： 皮肤炎症；烧伤病人 内脏感染性病灶 ： 胆道、肠道、泌尿生殖道等 其他： 开放性伤口，中耳炎、牙龈炎等 26 原发感染灶 皮肤化脓性感染：如毛囊炎、疖、痈、脓 肿等 。 内脏感染性病灶：如胆道、肠道、泌尿生 殖系统感染。 其他：开放性损伤、化脓性中耳炎、鼻窦 炎、牙龈脓肿、肺炎、化脓性浆膜腔感染等 。 27 病理变化 1 毛细血管内皮损伤造成皮肤粘膜瘀点、 皮疹。 2 单核吞噬细胞增生活跃：肝脾肿大。 3 内脏实质器官细胞肿胀、变性、坏死。 4 迁徙性病灶。 28 四、临床表现四、临床表现 主要临床表现 ： 1 原发感染灶 2 毒血症症状 3 皮疹 4 关节症状 5 肝脾肿大 6 迁徙性病灶 29 1.毒血症症状毒血症症状 n 1).突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或 稽留热型稽留热型 n 2).全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状 n 3).头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状 . n 4). 心动过速和呼吸急促心动过速和呼吸急促 . n 5).重症患者可出现重症患者可出现 ARDS，休克甚至中毒性脑病，休克甚至中毒性脑病 n 6).新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热 ， 甚至低体温甚至低体温 30 2.皮肤皮肤 损损 害害 n 1). 出血点最常见，全身均可分布，甚至出血点最常见，全身均可分布，甚至 可至足底及甲床。可至足底及甲床。 n 2). 荨麻疹荨麻疹 , 猩红热样皮疹及脓疱疹也可猩红热样皮疹及脓疱疹也可 发生发生 . 31 3.关关 节节 症状症状 n 主要表现为关节炎，关节肿痛主要表现为关节炎，关节肿痛 及关节腔积及关节腔积 液。液。 32 4.肝、脾肝、脾 肿肿 大大 n 一般轻度肿大，并发中毒性肝炎一般轻度肿大，并发中毒性肝炎 或肝脓肿或肝脓肿 时可较明显。时可较明显。 33 5.迁徙病灶迁徙病灶 n 1). 细菌性栓子随血流播散所致，所有细菌性栓子随血流播散所致，所有 器官均可累及。器官均可累及。 n 2). 以以 金葡菌金葡菌 及及 厌氧菌败血症厌氧菌败血症 常见常见 34 6.原原 发发 病灶病灶 n 1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原发大多数败血症有原发灶，病原菌随原发 部位不同而不同；部位不同而不同； n 2).确定原发灶对选用抗生素具有重要意义确定原发灶对选用抗生素具有重要意义 。 35 不同致病菌败血症特点：不同致病菌败血症特点： n 1. Gram positive(G+) n 2. Gram negative(G ) n 3. 厌厌 O2菌菌 n 4. 真菌真菌 36 1 革兰阳性球菌败血症与革兰阴性杆菌败血症的临床特点 鉴别要点 革兰阳性球菌败血症 （以金葡菌败血症为代 表） 革兰阴性杆菌败血症 （以大肠杆菌败血症为 代表） 年龄、性别 青壮年，男性 老年，女性 既往健康状 况 体健 有基础疾病，故院内感 染者较多 原发病灶 皮肤感染 泌尿生殖道、胆道、肠 道感染等 既往史及发 病前手术史 挤压疮疖、创伤、切开 未成熟脓肿等 腹部手术、尿路手术（ 包括导尿）等 37 鉴别要点 革兰阳性球菌败血症 革兰阴性杆菌败血症 临床表现 寒战高热，双峰热少见 皮疹 关节炎 迁徙性病灶 感染性休克少见 双峰热、相对缓脉较多 见，可出现体温不升 早期出现休克，严重者 可出现 DIC和多器官功 能衰竭 迁徙性病灶少见 白细胞 鲎 (hou)试 验 升高 阴性 可正常、升高、降低， 中性升高 阳性 治疗 苯唑西啉、头孢唑啉、氯 唑西啉联合氨基糖苷类 去甲万古霉素、万古霉素 2、 3头孢菌素、哌拉西 啉联合氨基糖苷类 38 39 病例摘要： 男性， 40岁，颈部患 “疖 ”，红 、肿、热、痛， 10天后局部红 肿发展至手掌大，体温 38 ， 局部手术切开引流。当晚即恶 寒、高热、头痛，次日体检发 现病人轻度黄疸，肝脾肿大， 体温 39.5 ， WBC计数 21.0109/L。 2 厌氧菌败血症的临床特点 其临床表现具有以下特点： 高胆红素血症 易并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿或感染 局部或迁徙性病灶有气体形成，其分泌物有 特殊腐臭气味 可引起较严重的溶血性贫血，并可伴发肾衰 婴幼儿发生率高 40 3 真菌性败血症的临床特点 多为院内感染，常发生于有严重的基础疾 病、免疫功能低下或长期接受肾上腺皮质激素、 广谱抗生素、化疗等的患者 大多发生在严重疾病的后期，病情进展缓 慢，其毒血症状轻，往往被原发病掩盖，因此免 疫缺陷者在应用足量抗生素后感染未被控制应考 虑本病的可能 41 并发症 *肾功能衰竭： 肾灌注减少、肾功能受损 *呼吸衰竭： ARDS的常见原因 *凝血障碍： 血小板减少、 LPS作用 *其他： 中毒性心肌病变、肝脑等器官病变 42 五、实验室检查五、实验室检查 纸片法药敏试验 试管稀释法 43 实验室检查 (1) 1 血常规 v 白细胞总数增多，一般在 10 30109/L ，中性升高，严重者可出现核左移及中毒 颗粒； v 机体反应差者及少数革兰阴性杆菌败血 症白细胞可正常或降低，但中性增高。 44 实验室检查 (2) 2 病原学检查：确诊依据 v 血培养：最重要 v 骨髓培养：阳性率较血培养高 v 厌氧菌败血症作厌氧培养 v 真菌败血症作真菌培养 v L-型细菌败血症作高渗盐水培养 45 血培养要点：血培养要点： 使用抗生素以前；使用抗生素以前； 在寒战、高热时抽血；在寒战、高热时抽血； 多次抽血，婴幼儿多次抽血，婴幼儿 5ml/次，成人次，成人 10ml/次次 药敏试验。药敏试验。 46 实验室检查 (3) 3 内毒素检测： 鲎溶解物试验 检测革兰 阴性杆菌的内毒素，有助于革兰阴性杆菌 败血症的诊断，但不能鉴别为何种病原菌 。 47 七、诊断七、诊断 48 疑诊： 急性发热，白细胞及中性粒细胞明显增高， 而 无局限于某一系统 的急性感染。 某一局灶感染经 有效治疗后病情加重 。 如出现皮疹、关节炎、肝脾肿大、迁徙性脓肿 等，则败血症的 临床诊断 成立。 确诊 有赖 于血培养或骨髓培养出病原菌。 49 原发病灶 临床感染中毒症状 血培养 骨髓培养 皮肤感染 急性发热、寒战 外伤史 皮疹 肠道感染 关节炎 尿路感染 肝脾肿大 阳性 胆道感染 迁徙性病灶 肺部感染 白细胞、中性粒细胞增多 临床诊断 确诊 50 临床诊断： 符合 SIRS的诊断标准，并排除引 起 SIRS的其他原因，伴有皮疹、关节炎、肝 脾肿大、迁徙性病灶，可作出临床诊断。 明确诊断： 血培养 2次或骨髓培养有阳性结 果，且为相同病原菌时即可确诊。 51 八、鉴别诊断八、鉴别诊断 52 鉴别诊断（ 1） 1 变应性亚败血症 无明显毒血症症状，且可有缓解期 皮疹短暂且反复出现 血培养阴性 抗生素治疗无效，肾上腺皮质激素及消 炎痛有效 53 鉴别诊断（ 2） 2 伤寒 起病缓，无寒战，有相对缓脉，玫瑰疹 中性粒细胞常减少 在外就餐史 确诊有赖于分离出病原菌 54 鉴别诊断（ 3） 3 粟粒性肺结核 有结核病史或有与结核病患者密切接触史 发热不规则常伴盗汗 X线摄片肺部有粟粒状阴影 抗痨治疗有效 55 鉴别诊断（ 4） 4 恶性组织细胞病（恶组） 本病病情进展较快 有明显贫血、出血 血片及或骨髓片可找到异常组织细胞 抗生素治疗无效 56 发热性质 病 因 疾病 感染性感染性 各种病原体 急性、慢性感染，全身或局灶感染 非非 感感 染染 性性 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病 变态反应及结缔 组织病 风湿热、药物热、 SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人 Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、 痛风 发热性疾病总体分类发热性疾病总体分类 57 1 高热伴寒战 2. 高热伴 WBC 3.高热伴 WBC 疟疾 流行性脑脊髓膜炎 伤寒 急性肾盂肾炎 流行性乙型脑炎 型肺结核 化脓性胆管炎 钩端螺旋体病 恶性组织细胞病 大叶性肺炎 流行性出血热 成人 Still病 58 九、治疗九、治疗 （一）病原学治疗 （二）综合治疗 59 n 原则原则 败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应根败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应根 据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌 种类和药敏试验结果调整给药方案。种类和药敏试验结果调整给药方案。 抗菌治疗应选用杀菌剂。抗菌治疗应选用杀菌剂。 疗程宜较长，一般疗程宜较长，一般 3周以上，或在体温下降至正常周以上，或在体温下降至正常 ，临床症状消失后继续用药，临床症状消失后继续用药 7-10d。 60 病原学治疗 抗生素应用原则： 经验治疗，以后根据药敏结果调整用药 联合治疗，以增加抗菌活性 静脉给药 剂量要足够 应选用杀菌剂 疗程要足， 疗程至少 2周，应用至体温 正常及症状消失后 7-10天。 61 病原学治疗（ 1） 1 葡萄球菌败血症 首选：苯唑西林（新青 ） + 丁胺卡那 氯唑西林（新青 ） 利福平 头孢唑啉（先锋 ） 甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药表葡菌 (MRSA) (MRSE) 可选：去甲万古霉素 万古霉素 62 病原学治疗（ 2） 2 链球菌败血症 A组链球菌败血症： 青霉素、第一代头孢、红霉素 B组链球菌败血症： 上述抗生素加用氨基糖苷类 肺炎链球菌： 首选青霉素，可选第一代头孢、红霉素 肠球菌： 首选青霉素或氨苄西林 + 氨基糖苷类 也可用万古霉素、去甲万古霉素、泰能 63 病原学治疗（ 3） 3 革兰阴性菌败血症 首选：第 2、 3代头孢菌素或哌拉西林联合 氨基糖苷类 铜绿假单孢菌及不动杆菌：头孢他啶、头 孢哌酮 + 氨基糖苷类 64 病原学治疗（ 4） 4 厌氧菌败血症 改变厌氧环境（清除病灶，切开引流） + 甲硝唑 、 替硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁、泰能等 65 病原学治疗（ 5） 5 真菌败血症 两性霉素 B、氟康唑、伊曲康唑、 5-氟胞嘧啶 66 病原菌不明抗生素选择 n 根据临床表现、入侵部位、常见病菌选择 n 神经系： ，头孢三代 n 肠道： 喹诺酮类 n 尿道： ，喹诺酮类 n 呼吸道： 青霉素，头孢一代 n 皮肤： 大环内酯类 67 综合治疗（ 1） 1 去除使全身及局部免疫防御功能降低的诱因 2 治疗原发性或迁徙性化脓性病灶 3 胸腺激素 4 丙种球蛋白静注提高体液免疫 5 激素治疗中毒性脑病、心肌炎等 68 综合治疗（ 2） 6 高压氧仓治疗厌氧菌败血症 7 加强支持治疗 8 抗内毒素单克隆抗体 9 抗 TNF-单克隆抗体 69 治疗局部感染病灶及原发病治疗局部感染病灶及原发病 n 化脓性病灶应尽早给予切开引流化脓性病灶应尽