慢阻肺的康复治疗与健康教育

慢阻肺的康复治疗和 健康教育 1 内 容 提 纲 n 肺康复治疗概况 n 肺康复治疗常用技术和方法 n 康复治疗在慢阻肺中的 应用 n 慢阻肺的健康教育 2 肺康复治疗的重要指南 （ 1999） （ 2005） （ 2013） 3 肺康复定义的变迁 （ 1999） Pulomonary rehabilitation is a multidisciplinary program of care for patients with chronic respiratory impairment that is individually tailored and designed to optimize physical and social performance and autonomy. 肺康复是针对慢性呼吸功能受损患者的 多学科参与 的 个体化 治疗计划 ，使患者达到最佳的生理、社会状态和自我管理。 Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 166616824 肺康复定义的变迁 （ 2005） Pulomonary rehabilitation is an evidence-based, multidisciplinary, and comprehensive intervention for patients with chronic respiratory diseases who are symptomatic and often have decreased daily life activities. Integrated into the individualized treatment of the patient, pulmonary rehabilitation is designed to reduce symptoms, optimize functional status, increase participation, and reduce health care costs through stabilizing or reversing systemic manifestations of the disease. 肺康复是针对 有症状和每日活动量减少 的慢性呼吸疾病患者的以 循 证医学为基础的，多学科，综合性干预措施 。肺康复通过稳定或逆 转系统损害可以减轻症状，改善功能状态，增加参与，减少医疗资 源花费。 Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 13901413 5 在 详细的患者评估和个体化治疗基础上 的一套多 学科合作的综合干预措施，包括（但不仅限于） ：运动锻炼、教育和行为改变等 n 减轻呼吸困难症状，提高运动耐力 n 改善生活质量，增加参与社会活动的能力 n 改善身心状态，并长期坚持健康增进行为 目 的 定 义 肺康复定义 (2013版指南 ) Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: e13e646 肺康复治疗的核心 7 肺康复治疗的内容 n 患者的评估 （明确诊断和严重程度 ） n 建立长期治疗与随访计划 n 运动 锻炼和呼吸锻炼方案 n 健康教育 n 营养 支持 n 社会心理支持等 8 内 容 提 纲 n 肺康复治疗概况 n 肺康复治疗常用技术和方法 n 康复治疗在慢阻肺中的应用 n 慢阻肺的健康教育 9 肺康复前的评价 n 运动前的评价： 评估潜在的需求（吸氧） 评价合并症（心血管系统：心律失常，心肌缺 血；骨骼肌肉病变） 鉴别导致运动受限的因素 确保运动安全 n 制订个体化运动处方：心肺运动试验 ， 6MWT 10 肺康复治疗的常用干预方法 n 耐力训练（步行、运动平板、踏车） n 阻力 /力量训练 n 上肢训练 n 呼吸肌锻炼 n 神经肌肉电刺激 n 身体柔韧性锻炼 n 呼吸方式训练 n 无创通气、长期家庭氧疗 11 耐力训练 n 踏车、运动平板、步行锻炼是最常用的耐力训练方法 n 每周 3-5次，每次 20-60分钟 n 运动强度达到 60%最大功率 n Borg呼吸困难或疲劳评分达到 4-6分 12 阻力或力量训练 n 阻力训练是通过重复地举起一定的负荷来训练某一组肌肉 n 适用于肌肉量减少、肌肉萎缩、肌肉虚弱、骨质疏松的患者 n 改善肌肉的总量、肌肉的力量，改善骨矿物质沉积 n 最佳的阻力训练处方尚未有公认 n 每周 2-3天，每次 1-3套，每套重复 8-12次 n 起始负荷为 60-70%最大负荷 n 可以逐渐增加阻力或重力，增加每套的重复次数，增加每次 的套数，或减少每套之间的休息时间 13 上肢训练 n 以上肢为主的活动经常出现呼吸症状加重 n 穿衣，洗澡，购物，一些家务 n 有氧运动，如上肢测力计，阻力训练 n 上肢训练能否减少日常活动所致的呼吸困难，或 改善生活质量尚不明确 14 呼吸肌肉训练 n 在呼吸时增加一个阻力或负荷 n 一般是 30%个人最大吸气压 n 增加吸气肌肉的力量和耐力 n 改善呼吸困难，增加吸气峰流速 15 神经肌肉电刺激（ NMES） n 选择合适的强度，频率，时间和波形刺激肌肉 n 一般 35-50Hz n 适用于严重的通气功能和心脏功能不全的患者 n 家用型适用于太虚弱不能离家，长期无创通气的患者 n 改善肌肉的力量，神经性肌病，呼吸困难 16 柔韧性训练 n 上肢和下肢的柔韧性训练 伸展主要的肌肉群（股四头肌，肱二头肌） 颈部、肩部、躯干的伸展性训练 n 每周 2-3次 17 运动训练的最大化作用 n 药物治疗 支气管扩张剂 合成代谢激素的补充 n 氧疗 n 无创机械通气 n 呼吸策略 适应性的呼吸策略，瑜伽，缩唇呼吸 n 助行器 18 肺康复治疗的其他干预方法 n 除运动锻炼外，还应包括其他干预措施： p 健康教育 p 心理评估和干预 p 营养评估和干预 p 行为评估和干预 p 物理治疗 p 社会回归 p 19 肺康复治疗的长期获益 n 一般康复锻炼时间是 8-14周 n 在没有任何维持锻炼的情况下，肺康复的 获益 6-12个月后逐渐消失，生活质量的下 降比运动能力的下降要慢一些 n 长期获益的方法： p 维持锻炼（低强度） p 重复肺康复计划 20 肺康复效果的评价 n 生活质量 n SF-36 ， SGRQ， CRQ n 症状（呼吸困难，疲劳，综合症状） n Borg, MRC, VAS, CAT, SGRQ症状部分 n 运动能力 n 6分钟步行试验 n 焦虑抑郁、营养状态等 21 内 容 提 纲 n 肺康复治疗概况 n 肺康复治疗常用技术和方法 n 康复治疗在慢阻肺中的 应用 n 慢阻肺的健康教育 22 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Non-pharmacologic Patient Group Essential Recommended Depending on local guidelines A Smoking cessation (can include pharmacologic treatment) Physical activity Flu vaccination Pneumococcal vaccination B, C, D Smoking cessation (can include pharmacologic treatment) Pulmonary rehabilitation Physical activity Flu vaccination Pneumococcal vaccination 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 23 肺康复治疗是慢阻肺综合治疗的核心 Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: e13e6424 肌肉虚弱 肌肉萎缩 线粒体功能紊乱 肌肉纤维组成的改变 抗氧化能力的下降 慢阻肺肌肉萎缩无力的机制 25 26 慢阻肺肌肉萎缩无力与预后的关系 FFMI：去脂体重指数 BMI：体质指数 27 慢阻肺下肢肌肉功能紊乱的治疗 28 肺康复对慢阻肺的综合影响 Ont Health Technol Assess Ser. 2012; 12(6) 175. 29 肺康复对生活质量的影响 30 肺康复对运动能力的影响 31 肺康复对再住院的影响 32 肺康复对急诊和死亡率的影响 33 肺康复维持计划对运动能力的影响 34 轻度慢阻肺患者的康复治疗 评价 PR对近期、远期生活质量， 6MWT，死亡率的影响 35 肺功能为轻中度患者 36 生活质量 6MWT 死亡率 37 慢阻肺急性加重患者的康复治疗 时机选择： 因 AECOPD住院 3-8天，或 3周之内，或出院后 锻炼方式： 下肢的阻力训练，神经肌肉的电刺激首选。常用 的耐力训练由于急性加重对通气功能的影响患者很难完成 主要获益： 减少了再次住院，降低了死亡率，减少了就诊次 数，减轻了症状，改善生活质量 Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2012, 7: 297-320 Cochrane Database Syst Rev 2011;10:CD005305.38 慢阻肺营养不良患者的康复治疗 康复锻炼： 踏车锻炼： 3次 /周，从 50%的 最大功率开始锻炼，逐渐递增 ； 拉力弹簧： 3次 /周 营养补充： 口服睾酮： 40-80mg,BID 口服 ONS营养素： 3次 /天，（ 120ml， 188kcal, 蛋白 20%， 碳水化合物 60%，脂肪 20%） 存活率改善 39 康复联合营养补充的综合作用 40 慢阻肺合并其他疾患的康复治疗 41 42 RT（阻力训练）：举重，重量递增，包括上肢和下肢 ET（耐力训练）：下肢踏车或平板，上肢训练器 慢阻肺康复运动方式的选择：耐力 59(9):13811388 慢阻肺康复运动方式的选择：吸气 90:913-91848 对最大吸气压、呼 气压和呼吸困难的影响 49 内 容 提 纲 n 肺康复治疗概况 n 肺康复治疗常用技术和方法 n 康复治疗在慢阻肺中的 应用 n 慢阻肺的健康教育 50 p 公众：增加知晓率 p 患者：增加疾病相关知识 p 医生： n 基层医生：早期筛查 n 专科医生：规范诊治 健康教育在慢阻肺疾病管理中起重要作用 像测高血压一样测肺功能 51 公众层面：对常见呼吸疾病认知不足 上海崇明县 60岁以上人群常见慢病认知调查： 功能检查知晓率： p 17知晓肺功能检查 p 66.59知晓血糖检查 倪俊，等 .老年医学与保健 . 2014;20:415-41752 患者层面：疾病相关知识明显不足 何权瀛 , 等 . 中国慢性病预防与控制 . 2009; 17:441-443 疾病控制情况不理想 疾病知晓率低 p 41%不知道自己患有 慢阻肺 p 40%不知道吸烟是 慢阻肺 的重要病因 p 84%不了解慢阻肺的分级 p 仅 35%的慢阻肺患者病情控制稳定 p 仅约 50%的慢阻肺患者 遵从医嘱用药 p 一旦病情缓解， 42%的 患者会停止用药 治疗依从性差 53 基层医生层面：诊疗不规范 我国 10省市农村基层慢阻肺诊治现状调查，排在 前 5位 的检查和药物使用情况： 门诊及住院患者常用的检查项目为心电图， X线胸片等 没有肺功能检查 常用的药物为氨茶碱，氨溴索及各种抗菌药 没有支气管扩张剂、吸入或雾化激素 何权瀛 .我国农村基层慢阻肺诊治现状调查报告 .201254 张荣葆 , 何权瀛 . 中国慢性病预防与控制 , 2009;17:61-63 冯玉麟 , 等 . 中国呼吸与危重监护杂志 . 2012;11:313-316 关于慢阻肺： n 仅 20% 的基层医生完全了解慢阻肺的药物治疗 n 稳定期慢阻肺患者使用最多的是祛痰药 n 支气管舒张剂的使用中， 50%是短效或中效的药物 n 随意降低治疗级别、过早停药、滥用药物的现象非常普遍 基层医生层面：知识观念陈旧 55 p 中国健康知识传播激励计划：慢阻肺连续 2年作为主题 公众层面：增加疾病知晓率 56 公众层面：持续引发社会关注 p 世界慢阻肺日，千人 “ 拼肺 ” ，挑战吉尼斯世界记 录 57 患者层面：积极开展患者教育 举办 4000场患者疾病科普讲座 共教育 68000 余名 呼吸慢病患者 截至到 2015年 11月 58 基层医生在疾病防治中的重要作用 n 面对 最广大 的患者群体 n 承担大多数疾病的 首诊、首治 任