慢性咳嗽诊治

慢性咳嗽诊治慢性咳嗽诊治 1 一、概一、概 述述 l 咳嗽是最常见呼吸道症状之一；咳嗽是最常见呼吸道症状之一； l 咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）；咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）； l 诊治难度较大；诊治难度较大； l 误诊、误治严重（误诊、误治严重（ 5年以上，年以上， “支气管炎支气管炎 ”，重，重 复检查，抗生素滥用复检查，抗生素滥用 ）；）； l 越来越重视，诊疗指南；越来越重视，诊疗指南； l 需要加强多学科的协作。需要加强多学科的协作。 2 二、咳嗽的分类二、咳嗽的分类 根据咳嗽病程根据咳嗽病程 l 急性：急性： 8周周 3 三、慢性咳嗽定义三、慢性咳嗽定义 通常根据胸部 X线检查有无异常分为二类 : 1. 初查初查 X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等；线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等； 2. 胸部胸部 X线无明显异常线无明显异常 ,即通常所说的不明原因慢性咳嗽：即通常所说的不明原因慢性咳嗽： l 以咳嗽为主要或惟一症状以咳嗽为主要或惟一症状 l 咳嗽时间咳嗽时间 8周周 l 胸部胸部 X线检查无明显异常线检查无明显异常 4 四、慢性咳嗽的病因和治疗 慢性咳嗽的常见病因包括： 1. 咳嗽变异性哮喘 （ cough variant asthma， CVA）； 2. 上气道咳嗽综合征 （ upper airway cough syndrome， UACS）， 又称鼻后滴流综合征（ postnasal drip syndrome， PNDS）； 3. 胃食道反流性咳嗽 （ gastroesophageal reflux -related chronic cough， GERC）； 4. 嗜酸粒细胞性支气管炎 （ eosinophilic bronchitis， EB） ; 5. 变异性咳嗽 （ atoptic cough， AC）。 5 1. 咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（ cough-variant astham CVA） 定义： CVA 是一种特殊类型的哮喘 , 咳嗽是其惟一或主要临床表现 , 无明显 喘息、气促等症状或体征 , 但有气道高反应性。 诊断标准 : l 慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽 ; l 支气管激发试验阳性或呼气峰流速 (PEF)昼夜变异率 20%; l 支气管扩张剂治疗有效 ; l 排除其他原因引起的慢性咳嗽。 6 治疗原则 : 与哮喘治疗原则相同。 l 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加 受体激动剂即可 , 很少需要口服激素； l 糖皮质激素治疗时间不少于 8 周； l 抗白三烯受体拮抗剂治疗 CVA可能有效，不推荐一线治疗 。 预后： l 治疗效果显著； l 未经治疗者，约 1/3 1/2患者进展为典型哮喘。 7 2. 鼻后滴流综合征（鼻后滴流综合征（ PNDS postnasal drip syndrom ） 定义 : 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感 受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为 PNDS。由于目前无法明 确上呼吸道咳嗽感受器所致， 2006 年美国咳嗽诊治指南建议用 UACS 替代 PNDS。 病因： UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一， 除了 鼻部疾病 外， UACS 还 常与 咽喉部的疾病 有关， 如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新 生物、慢性扁桃体炎等 。 8 临床表现：临床表现： 1. 症状：症状： l 咳嗽、咳痰 l 鼻塞、鼻腔分泌物增加； l 频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感； l 变应性鼻炎表现 ; l 鼻 鼻窦炎表现 ; l 咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽 ; l 非变应性咽炎 :常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。 2. 体征： l 变应性鼻炎 :鼻黏膜苍白或水肿， 鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕 ; l 非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变 ; l 部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物 。 3. 辅助检查： l 慢性鼻窦炎影像学表现 :鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。 9 诊断 : l 发作性或持续性咳嗽 , 以白天咳嗽为主 , 入睡后较少咳嗽 ; l 鼻后滴流和 (或 )咽后壁黏液附着感 l 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 l 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观 l 经针对性治疗后咳嗽缓解。 UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病， 症状及 体征差异较大， 且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格 检查作出明确诊断； 注意有无合并下气道疾病、 GERC 等复合病因的情况。 10 治疗：治疗： 原则：依据导致 PNDs 的基础疾病而定 l 非变应性鼻炎和普通感冒： 治疗首选 马来酸氯苯那敏 盐酸伪麻黄碱 。 l 变应性鼻炎： 首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗 组胺药 (开瑞坦 )，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充 xue 剂。 l 细菌性鼻窦炎： 抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性 患者不少于 2 周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类 抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用 ;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程 3 个月以上。第一代抗组胺剂 3周 ,鼻用减充血剂 1周。必要时手术。 11 3. EB 定义： 一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。 诊断标准 : EB 临床表现缺乏特征性 , 部分表现类似 CVA, l 慢性刺激性咳嗽 ,多为干咳 ,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、 异味或冷空气比较敏感； l X线胸片正常； l 肺通气功能正常 ,气道高反应性检测阴性 ,PEF日间变异率正常； l 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例 2.5%； l 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病； l 口服或吸入糖皮质激素有效。 12 治疗： l 对糖皮质激素治疗反应良好 ,支气管扩张剂治疗无效 ; l 通常采用 ICS治疗 ,丙酸倍氯米松 (每次 250 500g) 或等效剂量 的其他糖皮质激素 ,每天 2次 ,持续应用 4周以上，推荐使用干粉 吸入剂； l 初始治疗可联合应用泼尼松口服 ,每天 10 20mg,持续 3 7d。 13 4. 胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（ GERC） 定义 : 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管 , 导致以咳嗽为突出的临床表 现，属于胃食管反流病（ GERD）的一种特殊类型。 GERD出现食管外 表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管 支气 管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。 GERD： 1. 非糜烂性反流病（ NERD），又称内镜阴性反流病，占 50 80%； 2. 糜烂性食管炎（ EE）； 3. Barrett食管（ BE）。 14 诊断标准 : l 慢性咳嗽 , 以白天咳嗽为主； l 24h食管 pH值监测 Demeester积分 12.70（国内标准，欧美为 14.72） ,和 (或 )反流与咳嗽症状相关概率（ SAP） 75%； l 排除 CVA、 EB、 UACS等疾病； l 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。 临床表现： 典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分 胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状， 但有不少患者以咳 嗽为惟一的表现。 15 诊断性治疗： 对于没有食管 pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者 , 具有以下指征者： l 患者有明显的进食相关的咳嗽 ,如餐后咳嗽、进食咳嗽等； l 患者伴有 GERC症状 ,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等； l 排除 CVA、 EB、 PNDs等疾病 ,或按这些疾病治疗效果不佳； l 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解 ,可以临床诊断 GERC。 16 治疗 : l 调整生活方式 : 减肥 ,少食多餐 ,避免过饱和睡前进食； 避免进食酸性、油腻食物及饮料； 避免饮用咖啡及吸烟； 高枕卧位 , 升高床头。 l 制酸药 : 时间要求 3个月以上 ,一般需 2 4周方显疗效。 质子泵抑制剂 (PPI) 首选； H2 受体拮抗剂 (雷尼替丁或其他类似药物 )。 l 促胃动力药 l 胃粘膜保护剂 l 治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染 l 手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者 ,可考虑。 17 5. 变应性咳嗽（变应性咳嗽（ AC） 诊断： 目前尚无公认的标准，以下标准供参考： 1. 慢性咳嗽，多为刺激性干咳； 2. 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性； 3. 具有下列指征之一： 有过敏性疾病史或过敏物质接触史； 变应原皮试阳性； 血清总 IgE 或特异性 IgE 增高； 咳嗽敏感性增高。 治疗： 抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（ 3 7天） 口服糖皮质激素。 18 其他病因：其他病因： l 气管气管 -支气管结核：支气管结核： 在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，主要 症状为慢性咳嗽，甚至是惟一的临床表现。 X 线胸片无明显异常改 变，临床上极易误诊及漏诊。 诊断方法： 痰检； 肺部高分辨率 CT； 支气管镜检查是确诊气管 -支气管结核的主要手段。 l ACEI 诱发的咳嗽： 发生率约在 10 30，占慢性咳嗽病因的 1 3。停药 4周后 咳嗽消失或明显减轻，可用 ARB替代 ACEI。 19 l 重视病史，重视病史， 包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史；包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史； l 根据病史选择有关检查，根据病史选择有关检查， 检查由简单到复杂；检查由简单到复杂； l 先常见病，后少见病；先常见病，后少见病； l 诊断和治疗应同步或顺序进行； l 条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行 诊断性治疗；诊断性治疗； l 部分有效应考虑部分有效应考虑 咳嗽病因的多元性。咳嗽病因的多元性。 五、慢性咳嗽病因诊断程序五、慢性咳嗽病因诊断程序 20 1. 询问病史：职业接触、吸烟、 ACEI； 2. X 线胸片检查； 3. 肺功能检查； 4. 通气功能正常、 BPT阴性，进行诱导痰检查，以诊断 EB。 5. 存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按 UACS/PNDS 治疗； 治疗 1 2 周症状 无改善者，可摄鼻窦 CT 或行鼻咽镜检查。 6. 如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行 24h食管 pH值 监测 ;无条件者可进行经验性治疗。 7. 怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清 IgE 和咳嗽敏感性检测。 8. 通过上述检查仍不能确诊，应考虑做高分辨率 CT、纤支镜和心脏检查； 9. 经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立； 10 . 部分患者可同时存在多种病因。 21 2005版慢性咳嗽诊断程序版慢性咳嗽诊断程序 22 2009版慢性咳嗽诊断程序版慢性咳嗽诊断