硕士论文-试论中医辩证思维的几个基本观点.pdf

y8 1 3 8 7 2 分类号 udc 密级 在职人员以同等学力申请 硕士学位论文 试论中医辩证思维的几个基本观点 李军 指导教师姓名职称自逃茎! 麴援圭堡匡垣2 申请学位门类 匡堂 专业名称 主匡出型堂 论文提交日期2 q q 生! q 旦2 q 旦论文答辩日期2 q q 生! ! 旦 学位授予单位和日期塑j 史匡堂隆2 q 篮生! ! 旦目 答辩委员会主席 评阅人 2 0 0 5 年10 月2 0 日 郑重声明 驴 “8 1 3 8 7 2 本人的学位论文是在导师指导下独立撰写并完成的，学位论文没 有剽窃、抄袭、造假等违反学术道德、学术规范和侵权行为，本人愿 意承担由此产生的法律责任和法律后果，特此郑重声明。 学位论文作者 2 0 0 5 年l o 月1 6 日 中文文摘 中医是一个伟大的宝库，历史悠久，思想深邃，内容精 深广博，其突出特点是它和中国哲学思想( 朴素的唯物论和 自发的辩证法思想) 的有机结合，是哲学化的医学，在中医 理论体系的形成和发展中，中国古代的哲学思想起到了构建 框架的关键作用。哲学思想和医学现象的相互贯通和紧密结 合，使得传统中医在阐述人体的生命活动时具有模糊而不具 体、系统而不周密、广泛而不精确的哲学性思辨特点。阴阳 五行、气血津液、脏腑经络、六淫七情、辨证论治等基本理 论典型地体现出东方文明特有的整体思维方式，由理性的思 辨概念推导而成的各种治疗原则和方法也明显地带有经验模 型的模糊性质。哲学性的建构范式确定了传统中医理论体系 的内在涵义、基本结构和标准形态，这样，传统中医便同时 具有了哲学和自然科学的双重特征，具有思维的抽象能力和 民族传统。中医辩证思维是运用马克思主义哲学，总结概括 和挖掘中医中蕴含的唯物主义思想和辩证法思想的结果。中 医辩证思维的研究对象，是通过总结和概括中医学的内容及 其发展，揭示人类生理、病理和防病治病的辨证过程的一般 规律。中医学是经过几千年无数有造诣的学者，通过大量的 成功与失败，经验与教训的认真总结，从实践到理论，在 “司外揣内”黑箱模糊的条件下，运用智慧的头脑，从对疾 病认识掌握的认识论、方法论上，从整体的、系统的、动态 的、人与大自然的密切关系上，运用望、闻、问、切四诊合 参，严密观察，综合分析，经过由此及彼，由表及里的病因 分析、病机掌握，辨证的认识、方法，即可定出理法方药的 治疗措施，逐步创造了能为人类防病治病有深刻内涵的、经 得起实践检验的医学体系。通过对病因，病位、病性等病机 的掌握上，提炼出辨证论治、理法方药的诊治特色。 辨证论治是中医宏观掌握病因病机对证施治的关键特 色，临床辨证要及时准确，才能有效立法处方施行治疗，是 中医的特色精华。 本文运用中医辩证思维的基本观点即整体观、动态平衡 观、朴素的对立统一观三个主要方面对辨证论治是中医的重 要特色进行论述，纯属个人观点，希各界同仁加以批评指 导。 关键词：辨证论治整体观动态平衡观 朴素的对立统一观 a b s t r a c t d e e pi nt h o u g h t s ，p r o f o u n di nh i s t o r ya n dc o n t e n t ， t h et r a d i t t o n a lc h i n e s em e d i c i n e d e s e r v e st h en a m eo fa g r e a tt r e a s u r y ，w h i c hc o m b i n e st h em a t e r i a l i s t i cw i t ht h e d i a l e c t i c i ti st h ek i n do fm e d i c i n eo nl o g i c p h i l o s o p h y ，w h i c ha c t sa sas t r u c t u r a lf a c t o ri n d e v e l o p m e n to ft h et r a d i t t o n a lc h i n e s em e d i c i n e ，一aw e l l c o m b i n a t i o no fm e d i c i n ea n dt h et h e o r yo fl o g i c i t n a t u r e si nv a g u e ，s y s t e m a t i c ，e x t e n s i v ea n dn o n es p e c i f i c p h il o s o p h y a sw e l li t i s a ne m b o d i m e n to ft h ef i v e e l e m e n t ，v i g o r ，b l o o d ，t i s s u e ，f l u i d ，o r g a n s ，n e r v e sa n d e m o t i o no fh u m a nb o d y a 1 1t h a te x p r e s s e st h et y p i c a l o r i e n t a lt h o u g h t so fa no v e r a l la n a l y s t sf o rad i a g n o s e a n dt r e a t m e n t a 1 1t h a tr a t t o n a l i t ya n dc o n c l u s i o nl e a d t oe a c hs p e c i f i ct h e r a p yp r i n c i p a l l yw i t he x p e r i e n c e s a ni d e n t i c a lc h a r a c t e r i s t i co ft r a d i t t o n a lc h i n e s e m e d i e i n ei s d i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to nt h eb a s i so fa n o v e r a l la n a l y s i so ft h ei l l n e s sa n d t h ep a t i e n t s c o n d i t i o n ，o n l yi st h ec l i n i cd i a g n e s i sd o n ei nt i m e a c c u r a t e l y ，c a ne f f e c t i v et h e r a p yb ea c h i e y e d i nt h r e ea s p e c t s ，t h a ta r e ：o v e r a l l 一v i e w ，d y n a m i c b a l a n c ea n dp a i r e do b j e c t si nc o n t r a d i c t i o n ，t h ep a p e r s t a t e sa b o u tt h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n tc nt h eb a s i so f “ a no v e r a la n a l y s i so ft h ei l l n e s sa n dt h ep a t i e n t s c o n d i t i o no ft r a d i t t o n a lc h i n e s em e d i c i n e b e i n ga p e r s o n a lv i e w ，c r i ti c sa r ew e i c o m et ot h ep a p e r k e yw o r d sd i a g n o s o v e r a i i p a t ie n t o v e r a i i sa n dt r e a t m e n t a n a i y s i so ft h e sc o n d i t i o n c o n c e p t 。 o nt h eb a s iso fa n j | l h e s sa n dt h e d y n a m i cb a i a n c ev i e w p a ir e do b j e c t sinc o n t r a d i c t i o n p h ii o s o p h y o ft r a d i t i o n a ic h in e s em e d ic ir e 4 刖吾 辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是对 疾病一种特殊的研究和处理方法，是诊断和治疗疾病的主要 手段之一，是中医诊疗理论体系的一大特点。“随着研究的 总体认识不断扩大，确立了辨证论治在整个中医诊疗体系中 的特殊地位，并为把辨证论治确定为中医学的两大特色之一 奠定了理论基础。辨证以其所寓辩证思维之创意，说明中医 诊断的方法立足于逻辑推理，特点在于从运动、变化中求 索，过程则以整体动态观为指导思想，以“司外揣内”为原 理，以四诊所搜集的病史与现症为根据，以运用中医有关理 论进行分析、综合为手段，以释解其人、其时、其病的病因 病机所体现的主要症结为目的，以归纳具体证候类型为结 果。中医所说的“证”，是机体在疾病发展过程中的某一阶 段的病理概括。是中医诊断学中的一个独特概念，是立法、 选方、遣药的重要依据。由于它包括了病变的部位、原因、 性质，以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段的病 理变化的本质，因而它比症状更全面、更深刻、更正确地揭 示了疾病的本质。“症状”一词首见于西医文献，指病人 “主观不舒适、不正常的感觉或某些病态改变”他，“如头 痛、发热、咳嗽”1 等，这是通过病人的主诉和对病人的问 e 诊得来的。“辨证”就是把四诊( 望诊、闻诊、问诊、切 诊) 所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾 病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，在医生的理 论思维中从感性的具体过程经过理性的抽象，概括、判断出 与病理机制完全相应的证，为治疗疾病提供依据，具有特异 性，西医的症状是“认识疾病的向导，并能为诊断疾病提供 重要线索”1 ，但不是根本依据。而中医的证候及变化始终 是诊断和治疗的根本依据，贯穿于辨证论治的始终。”：疾病 是病因作用和正虚邪凑的条件下，体内出现的具有一定规律 的邪正交争，阴阳失调的演变过程，具体表现出若干特定的 体征或症状，以及各种相应的证候，刚是正邪斗争使机体产 生变化转归的总结。总结起来说：“病”是对疾病全过程的 特点与规律所作的概括；”1 “证”是对疾病某阶段本质的反 映，受疾病的特殊本质所制约；陋1 “症”是疾病的单个症 状、体征，是病或证的外在表现，是诊病或辨证的依据。j 病是全程的，证是阶段性的；病是具体的，而证是概括性 的。“棚“论治”又称为“施治”，论治中的“治”是指治疗 原则、方法、措旌等；“论”则以论证、选择两重涵义揭 示，所得出的治疗是以紧扣病因病机为前提，并经选择、变 通、优化而确立，既守一定的法度，又不失灵活性。即根据 辨证的结果，确定相应的治疗方法。辨证是决定治疗的前提 和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。通过辨证论治的效 果可以检验辨证论治的正确与否。辨证论治的过程，就是认 识疾病和解决疾病的过程。辨证和论治，是诊治疾病过程中 相互联系不可分割的两个方面，是理论和实践相结合的体 现，是理法方药在临床上的具体运用，是指导中医临床的基 本原则。合而言之，辨证论治系将脉、因、证、治与理、 法、方、药八个方面有机地融为一体，乃为中医临证立足于 整体、综合、模糊、抽象的思维方法及其全过程的总归纳。 从方法论审视，辨证论治有如下特征： 1 、系统思维，讲求程序 辨证论治融辨识病证和治疗为一个体系，而不把“论” 与“治”分开，辨证候，识病因，酌轻重旨在于确定与优选 治法。辨证的理、法落实于方、药，方与药又是医生辨证时 的思维物化。辨证论治作为临床的操作体系，其过程是有确 定程序的，先搜集病情资料，继以运用医学理论辨识病证， 然后立法、处方、议药，可概括为理、法、方、药的程序。 辨证论治过程并非简单地一次完成，有主次从略和先后缓急 之分，有时根据前次治疗的效果再调整下次的处方用药，这 是控制论的负反馈误差调节，使一些难治病证逐一而解。如 伤寒论1 0 0 条：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急 7 痛，先与小建中汤，不差者小柴胡汤主之。”对此腹中急 痛，小建中汤为第一方案，不效改用小柴胡汤。仲景伤寒 杂病论中，很多是运用套路解决难治病证。如伤寒论 1 5 9 条，治太阳病过程中，有心下痞和泻利，先用泻心汤治 心下痞，之后用理中汤治泻利，不止再用赤石脂禹余粮汤， 泻利还不止则用利小便( 例如猪苓汤) 的方法治疗。又如 金匮要略痰饮咳嗽篇中第3 4 到4 0 条，治疗支饮一证， 乃是以7 条连续为用治疗现代医学之肺原性心脏病，第3 4 条 说：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”，之后第3 5 条出现 手足厥逆，眩冒即肺性脑病时，用茯苓桂枝五味甘草汤；第 3 6 条眩冒缓解又发生咳逆者，用苓甘五味姜辛汤；第3 7 条转 为呕吐时加半夏；第3 8 条解决水肿，加麻黄、杏仁；第3 9 条 面热如醉仍有头部症状，加大黄；第4 0 条有先渴后呕饮证表 现，用小半夏茯苓汤。这在各家医案中，掎拾皆是，如明代 孙一奎治木郁证( 肝郁) ，肝火郁胃者，先用逍遥散，继用 六味地黄丸加柴胡、自芍。8 0 年代中西医结合用强攻疗法治 胆石症也讲程序，第一步用排石汤( 茵陈、青蒿、大黄、番 泻叶、龙胆草、柴胡) ，加大承气汤，服油煎鸡蛋，以疏肝 利胆，通里攻下，理气化湿；第二步，一小时后注射吗啡， 仍服排石汤以收缩胆囊：第三步，再一小时后注射阿托品或 口服泻下药( 大黄、番泻叶等) ，又1 0 分钟后口服3 3 硫酸 r 镁4 0 毫升以排石。石室秘录称此为“全治法”，这从另 一方面体现了辨证论治的艺术。此外在辨证论治中，诊断以 四诊合参与“但见一证便是”相结合，又从诊察局部“个有 部分”的“人身处处是太极”的“全息”思维，也是中医系 统思维的体现。 2 、重视个体特异性与证候随机性 辨证论治以运用规范为基本思维方式。灵枢逆顺肥 瘦称此为“法式检押”，思维科学称之为模式思维。用为 辨证的规范或模式，系统典著作中的理论、名家医案中的典 范和近代报道中用群体统计方法归纳的证型等。但在具体辨 证时非常重视个体差异，这与西医认为“特殊是普遍中的案 例”，重视共性与普遍性讲辨病的思维方式相异其趋。辨证 论治还强调疾病是发展的，病人在不同时间气化不同，即 素问- 五常政大论所谓“无代化，无违时”。例如同是 外感，则因人、因季节之异而用药不同。辨证论治注意到即 便在相同的病证中，症状与体征的出现是随机的，即“证随 人见”，“病无定证”，因此治疗要“有是证，用是方”， “治随证转”，不能一方到底。素问- 方盛衰论以此要 求辨证时应该“知丑知善，知病知不病，知高知下，知坐知 起，知行知止”，揆度奇恒而全面地审视病情，这是把人体 疾病视为非线性系统的思维方式，很多是“再兼服药参机 变”，这是负反馈原理的运用。 3 、辨证论治的思路是多元的 历代医家为辨证论治创立了多种辨证方法，主要有六经 辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证、经络辨证、病 因辨证、八纲辨证、气血湿痰辨证等，从不同方面体现了诊 治疾病的规律性认识，也展示了中医学理论的丰富性。不同 的辨证方法，既有其针对性、特异性，有对又可以互通为 用。辨治外感的六经、卫气营血、三焦辨证等方法也可以辨 治杂病。近年来随着中西医结合的发展，中医把化验和影像 学内容纳入了证的范畴，又提出了微观辨证和影像学辨证等 辨证方式”“，这些都丰富了辨证论治体系。中医的多元辨证 论治模式有“泛应性”，当遇到新病时，尽管不知道是什么 病、病因是什么，但却可以采用某种辨证论治依据治疗新 病。“” 4 、重视发挥医家的创造性与病人的能动性 疾病是复杂多变的，中医治病的手段虽多却远非尽善， 而且辨证论治在思维方式上，不能适从于非此既彼和用正常 值判断的二值思维，对疾病过程的每一环节和具体症状体 征，都应作具体、全面、辨证地分析，把医学理论和医家经 验紧密结合起来。辨证论治时非常重视发挥医生的创造性， l n 灵活运用理论与治法，在医学理论不敷于用时，甚至可以援 用哲学理论，“通经以用”、“杂合而治”，在临证中创造 出丰富的治疗案例。辨证论治由此而重视医生的悟性，以 “医者意也”为医家名言。内经称病人的自组织能力为 “神机”( 包括自适应、自协调、自修复、自塑造等) ，辨 证论治很重视调动病人自体抗病机能，发挥病人“体中的大 药”进行能动的治疗。 唐代中国医药名家孙思邈说：“凡欲为大医，必须谙 素问、甲乙、黄帝针经、明堂、流注十二 经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、本草、药 对、张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸 部经方，又须妙解阴阳禄命、诸家相法及灼龟五兆、周易六 壬，须精熟。如此乃得为大医。若不尔者，如无目夜游， 动致颠损：次须熟读此方，寻思妙理，留意研究，始可于言 于医道者矣。又须涉猎群书，何者? 若不读五经，不知有仁 义之道：不读三史，不知有古今之事：不读诸子百家，则不 能默而识之：不读内经，则不知有慈悲喜舍之德：不读庄 老，不能任真体运，则吉凶拘忌，触涂而生。至于五行休 王，七耀天文，须探微，若能具而学之，则医道无所滞碍， 而尽善尽美者矣。”辨证论治虽然在中医发展历程中逐步完 善充实，但在中医学者的整个诊治过程中，无不是遵循着八 1 1 纲、六经、卫气营血、三焦、脏腑经络、气血津液的唯象辨 证。病可以不识，但证绝不可以不辨，“同病异治，异病同 治”的根据就在对“证”的特点的掌握。其中病因辨证着重 从病因角度去辨别证候，可以看成是外感病辨证的基础；六 经辨证是外感病中“伤寒”病的辨证方法；卫气营血辨证是 外感病中“温病”的辨证方法；经络辨证，气血津液辨证及 脏腑辨证适应于杂病各科辨证；脏腑辨证是杂病辨证的重点 辨证方法，经络辨证与气血津液辨证可以看作是脏腑辨证互 为补充的辨证方法。在临床上，疾病是千变万化的，症状表 现也是错综复杂的，证的变化也相应变化，一般出现两种形 式：一是出现证候的转化，如由实证变为虚证，阴证变为阳 证；这是证候向其相反方面转化；另一种是证候的传变，如 由表入里、由浅入深，指病位的变化，疾病过程中证候循着 一定的发展趋向而演变。“只有认真研究各种常见症状、证 候和病机，才能针对不同病证而出现的相同症状加以鉴别。 症状鉴别是从相类似的症状中，研究疾病不同的病因病机， 以探求疾病的本质，这是正确进行辨证论治的关键步骤。因 此，症状的鉴别，是疾病与证候诊断中的重要环节之一。 “吾实实，吾虚虚，损不足而益有余，为此死者，医杀之 尔，”的警示根据，也是在对“证”的掌握上。当然对真寒 假热，真热假寒，虚实夹杂，寒热夹杂的病机掌握，关键的 i 还是对“证”的掌握。可见，辨证论治是中医的特色、精 华，是勿容置疑的。 中医所说的证具有其系统性，是以五脏系统为核心，形 成一个统一的整体，不能简单理解为解剖定位，而是一种系 统定位，又称做定系或病系，“”是对某一特定疾病状态病机 的概括，是在全面分析了整个人体症状变量系统的变化后总 结出来的，具有严格的科学性。任何一种“证”都是疾病内 在的一种特定的联系图，尽管这种联系图与西医学的病理形 态学不同，但它却是客观存在的，反映了人体内部固有的规 律性。 从信息方法看，辨证论治的过程，就是针对人体各种信 息进行分析处理，并进而对人体系统施行信息控制的过程， 这个过程具体是这样的，医生通过四诊，对病人的输出信息 ( 即病人的症状、体征) 进行收录、描述，对收集到的异常 信息群进行综合分析，进而辨明病因、病性、病位，从而得 出“证”的或“证型”“引( 不同阶段的症状表现，确定为数 个不同的证) 的诊断，并据此提出对信息的处理原则，然后 选方用药，开出处方。 辨证论治有许多优点，比如腹痛，它不但注意腹痛的时 间、位置、轻重、间歇性或持续性，而且注意对冷热反应， 喜按拒按，以及面色、体态、情绪、饮食、二便、舌象、脉 1 1 象等一系列情况，再归纳出几类，采取不同的处理办法。这 样，可以提高治疗的确定性，治愈率高。辨证论治不是把人 体看作只有一个变量的系统，而是看成具有众多变量的系 统，而且根据体质类型的不同在受到致病因素后表现出因机 体反应性的不同而出现不同的证型，“6 1 故能比较全面的看问 题，防止了简单、片面、孤立、静止性。 辨证论治采用了一整套富有特点的分析症状变量的方 法，主要有比类取象法、科学抽象法、假说与验证、朴素的 控制论、朴素的系统论等逻辑思维的方法，在医疗实践中， 总量把观察大自然、人体和疾病所获得的材料加以整理，进 行比较分类、抽象、归纳、演绎、以及分析、综合的理论思 维进行加工，在这个基础上，提出假说，在经过科学实践的 验证，使之上升为系统的理论。中医之所以有着强大的生命 力，能够几千年经久不衰，并且不断取得新的成就的重要原 因之一，就在于它不仅十分重视逻辑思维的作用，而且能够 把各种认识和研究问题的方法综合使用。” 中医在确立自己独特的理论体系的过程中，既接受了我 国古代的唯物主义和辩证法的影响，又从中医的理论和实践 中发展了古代唯物主义哲学思想。这说明中医辩证思维是有 自己特点的，其中涵盖了丰富的辩证法思想，深入运用辩证 唯物主义研究中医辩证思维的理论，则可发现对立统一规 1 4 律、质量互变规律，否定之否定规律以及许多哲学范畴蕴藏 其中。对于深化辨证论治的学术内涵以及临床实践具有重要 的现实意义。 试论中医辩证思维的几个基本观点 一、整体观 整体就是统一性和完整性。中医非常重视人体本身的统 一性、完整性及其与自然界的相互关系，认为人体是一个有 机的整体，构成人体的各个组成部分之间在结构上不可分 割，在功能上相互协调、互为补充，在病理上则相互影响。 而且人体与自然界也是密不可分的，自然界的变化随时影响 着人体，人类在能动地适应自然和改造自然的过程中维持着 正常的生命活动。这种机体自身整体性和内环境统一性的思 想即整体观念。整体观念是中国古代唯物论和辩证思想在中 医学中的体现，它贯串于中医学的生理、病理、诊法、辨证 和治疗等各个方面。”唯物辩证法认为，客观世界是一个普 遍联系的统一整体，任何事物都是在相互联系中存在和发展 的，离开事物的内在联系和外在联系，就无从认识事物，也 不可能把握事物的发展变化，我们必须从整体出发，看到所 认识( 或处理) 的对象与其他事物之间的联系，分析他们多 方面的联系方式，并把这一认识对象看作是整体的，处理好 局部和整体的关系。是从普遍联系以及局部与整体的辨证关 系两方面来阐述人体的整体性和统一性的，是从整体研究人 体和医学问题的。“”它把人体看作是一个有机联系的整体。 以整体“人”的状态为出发点，把人体各个部分联系起来， 把人的生理、病理现象同自然社会联系起来，从运动变化过 程中，研究人体和医学问题，而不是把人体分割成各个部 分，孤立静止的进行研究。 ( 1 ) 从整体认识人体的生理、病理现象 中医认为在形态结构上，人体是由若干脏腑、组织和器 官所组成的。每个脏腑、组织或器官各有其独特的生理功 能，而这些不同的功能又都是人体整体活动的一个组成部 分，这就决定了人体内部的统一性。也就是说，人体各个组 成部分之间，在结构上是不可分割的，在生理上是相互联 系、相互支持而又相互制约的，在病理上也是相互影响的。 人体的这种统一性，是以五脏为中心，配以六腑，通过经络 系统“内属于腑脏，外络于肢节”的作用而实现的。五脏是 代表着整个人体的五个系统，人体所有器官都可以包括在这 个系统之中。中医学在整体观念指导下，认为人体正常的生 理活动一方面依靠各脏腑组织发挥自己的功能作用，另一方 面则又要靠脏腑组织之间相辅相成的协同作用和相反相成的 制约作用，才能维持其生理上的平衡。“州每个脏腑都有其各 自不同的功能，但又是在整体活动下的分工合作、有机配 合，这就是人体局部与整体的统一。人体在形态结构上的联 系方式除了对立统一和经络的络属关系外，还有纵横的联系 方式。五脏与五行相配，而有生、克、乘、侮等纵的关系， 五脏与体表各组织按五行归类而有内、外、深浅层次之间横 的联系。 在生理功能上，人体的各个脏腑器官都是相互协调活动 的，任何一个脏腑器官、组织的活动都是整体机能活动不可 分割的一部分，每个器官、组织在这个整体中既分工不同， 又密切配合。每个脏腑组织的正常功能活动，都有利于其他 脏腑组织的功能活动。经络不仅对联络人体周身组织、器官 起了纽带作用，同时又是输送营养、传递信息的通道，经络 脏腑化生的气血运行全身，营养机体，产生机能活动。人体 要保持内部完整统一，还必须与外界环境发生各种各样的联 系，气候、地域和社会条件都对人体的机能活动有影响，人 体通过其内部自我调节来适应外界环境的变化，可以说，人 体的机能活动( 或生命活动) 既是人体内在脏腑组织共同活 动的表现，又是人体与外界环境( 自然和社会) 相互作用的 反映。在认识和分析疾病的病理状况时，中医也是首先从整 体出发，将重点放在局部病变引起的整体病理变化上，并把 局部病理变化与整体病理反应统一起来。一般来说，人体某 一局部的病理变化，往往与全身的脏腑、气血、阴阳的盛衰 l r 有关。由于脏腑、组织和器官在生理、病理上的相互联系和 相互影响，因而就决定了在诊治疾病时，可以通过面色、形 体、舌象、脉象等外在的变化，来了解和判断其内在的病 变，以作出正确的诊断，从而进行适当的治疗。在治疗局部 病变时，也必须从整体出发，采取适当的措施。如消化食物 的胃纳脾运功能活动为例：胃主受纳、脾主运化、脾气散津 上归于肺、肺朝百脉，心主血脉，靠心肺施布津液、血液灌 注入心，由心带往全身，肺吸清呼浊，经肺气把津液散布到 各个组织。肾阳温化和蛰藏功能以及肝的疏泄功能都对津 液、气血、营养人体发挥作用，肾阳温化和肝的疏泄帮助津 液施布，肾的蛰藏和肝的疏泄对施布津液进行调节。其废物 通过大肠、膀胱排出体外；又如：心开窍于舌，心与小肠相 表里，所以可用清心热泻小肠火的方法治疗口舌糜烂。它如 “从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右”、“病在 上者下取之，病在下者高取之。”都是在整体观指导下确定 的治疗原则，这说明： 1 、人体不是一个封闭系统而是一个开放系统，是维持 人体生命活动，必须与外界环境发生联系，人类生活在自然 界中，自然界存在着人类赖以生存的必要条件。同时，自然 界的变化又可以直接或间接地影响人体，而机体则相应地产 生反应，属于生理范围内的，即是生理的适应性；超越了这 1 日 个范围，即是病理性反应。故日：“人与天地相应也”“人 与天地相参也，与日月相应也”，这种人与自然相统一的特 点被中国古代学者称为“天人合一”； 2 、人体各种功能活动都是一个整体活动，作用于全 身，服务于全身，如胃纳脾运的功能活动是为了摄取食物， 营养人体全身，不是只为某一个脏腑服务的； 3 、人体每一功能活动都是靠各脏腑、组织、器官，尤 其是五脏分工合作来完成。如胃纳脾运的功能活动，五脏六 腑都参与了活动，各自发挥了不同的作用，即胃纳脾运的活 动还要靠心脉运载、肺气宣散、肝之疏泄，肾阳温化和蛰藏 等协调活动； 4 、人体每一功能活动都是按一定秩序发生和进行的， 不是杂乱无章的，而是有条不紊的复杂而协调统一的。 疾病的发生，与人体整体及外界环境密切关联，故必须 从整体出发，把握疾病传变规律。“踟疾病是人体脏腑组织之 间整体联系失调所致，也是人体内外环境不协调所致。从疾 病发生的内外环境关系看，自然环境影响人体健康，为“六 淫”致病；社会因素影响人体健康，为“七情内伤”。从疾 病的整体联系看，疾病的过程是整体变化过程，即局部病变 与整体相互影响。一脏有病，即可使其他脏的功能受影响， 一脏的功能得到加强，也有利于其它脏的功能活动的加强。 ，n 经络及其运行的气血对疾病的发生和转变的作用，是以经络 为通道，以气血为媒介，使病邪在体表与脏腑之间进行传 变。 ( 2 ) 从整体上进行辨证论治 由于人体组织结构严谨完整，各个脏腑组织器官生理功 能紧密配合，病变过程整体相关。因此，在治疗疾病时进行 辨证施治，都必须从整体出发。 从整体出发进行辨证，必须注意以下几点： 1 、必须从整体联系中把握局部病变。如头痛，辨证时 必须把与头痛相关的脏腑功能联系起来考虑，因为头痛一证 可由风寒、风热、风湿引起，也可以因肝风、肾虚、气虚、 血虚、痰浊引起，不仅如此，对头痛进行辨证时，还可从诸 症状的联系中考虑，各个不同的病所表现的症状除头痛外， 还有其他一些症状，如风寒头痛，还有恶风寒，遇寒则发 等，同一个病所表现出来的一系列症状，都有着内在的联 系，因此可以从病人表现出来的诸症状的联系中，对头痛进 行辨证。这种内在联系是一种特定的联系，只有把握这种特 定的联系，才能进行准确的联系，只有把握这种特定的联 系，才能进行准确的辨证。当头痛与恶风寒，遇寒遇风则 发，苔薄白，脉浮联系在一起时，才能辨证为风寒头痛，如 果头痛与面红耳赤、苔黄、脉浮数联系在一起，就不能辨证 ，l 为风寒头痛； 2 、通过病人外在症情、确诊内在主要病所，必须确诊 病在某经、某脏或在气、在血； 3 、应着重探讨病变的整体变化，不仅要掌握体表与脏 腑之间的联系，如头痛是病在气还是在血、是在肝还是在 肾，还要掌握脏腑之间的传变趋势，判断疾病的转归和愈 后。如肝阳头痛，日久不愈，又出现目眩，腰痛、舌红脉 细，则肝病及肾； 4 、考察地点、时间、社会因素，对于地方病、时令 病、七情之疾等的辨证是直接相关的。季节气候以人体的影 响：春温、夏热、长夏湿、秋燥、冬寒表示一年中气候变化 的一般规律。生物在这种气候变化的影响下，就会有春生、 夏长、长夏化、秋收、冬藏等相应的适应性变化。人体也与 之相适应，如：“天暑衣厚则腠理开，故汗出天寒则腠 理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气”，说明春夏 阳气发泄，气血容易趋向于体表，表现为皮肤松驰、腠理 开、汗多；而秋冬季阳气收藏，气血容易趋向于里，表现为 皮肤致密、少汗多尿的变化。人体的脉象也有春弦、夏洪、 秋浮、冬沉的不同。许多疾病的发生、发展和变化也与季节 变化密切相关，如春季常见温病，夏季多发中暑，秋季常见 燥症，冬季多有伤寒；在昼夜晨昏的变化过程中，人体也必 ， 须与之相适应。白昼为阳，夜晚为阴，人体也是早晨阳气初 生，中午阳气隆盛，到了夜晚则阳气内敛，便于人体休息， 恢复精力。许多疾病的发病时间及引起死亡的时间也是有一 定规律的。研究表明，五脏衰竭所致死亡的高峰时间在下半 夜至黎明前，春夏季时期急性心肌梗塞多发生在子时至巳 时，而秋冬季，该病的发作多在午时至亥时。此外据观察， 人的脉搏、体温、耗氧量、二氧化碳的释放量、激素的分泌 等，都具有2 4 小时的节律变化；根据中医运气学说，气候有 着十二年和六十年的周期性变化，因而人体的发病也会受其 影响。近年来，科学家们发现这种十二年或六十年的变化规 律与太阳黑子活动周期( 1 1 年或1 2 年) 有关。太阳黑子的活 动会使太阳光辐射产生周期性变化，并强烈干扰地磁，改变 气候，从而对人体的生理、病理产生影响；“们地域的差异， 人们的生活习惯和身体状况也有很大不同。南方多湿热，人 体腠理多疏松；北方多燥寒，人体腠理从致密。因此每个地 区也各有其特有的地方病。甚至不同地区人们的平均寿命也 有很大的差别。早在两干多年前，中国古代医家就对此有所 认识，在素问中就这个问题作了较详尽的论述。如素 问五常政大论说：“高者其气寿，下者其气天，地之小 大异也，小者小异，大者大异。故治病者，必明天道地 理”。 ，1 治疗上从整体联系出发，首先要考虑因果联系，针对病 因进行治疗。例如引起腹泻的原因很多，饮食不节，脾虚、 命门火衰、下焦滑脱不固等均可导致腹泻，治疗时针对不同 的原因予以不同的治法。如腹泻是因饮食不节所致，治疗则 消食导滞，若因脾胃虚弱，治疗则以补脾健胃为主。从五脏 治疗五官之疾，脏腑表里关系之疾的互治，都要考虑因果联 系，如用清肝法治火眼，而不能用补肝法治火眼，因为病因 是火。其次，要分析病机，抓住根本，进行治疗。如伤寒 论中的葛根黄芩黄连汤证，有喘、汗出、下利等症状，而 本方没有使用降逆平喘的药，也没有用收敛止汗和涩肠止利 的药，而是针对该病发病机理是热邪内传，上蒸下迫所致， 抓住根本，清除热邪，诸症自除。第三，考虑时间、地点的 不同，予以不同的治疗，情志之疾，必须重视精神因素在治 疗上的作用。 在治疗上还要处理好局部和整体的关系： 1 、有时立足于整体进行治疗，如扶正疗法就是从人体 整体出发，增强正气而却病； 2 、有时从病变局部进行治疗，如有的外伤疾患，只在 病变局部外敷治疗； 3 、有时把整体和局部结合起来进行治疗，如外伤科疾 病同时内服、外敷药物治疗。 ，4 在把整体和局部结合治疗时，还得考虑到以下几种情 形：有时需要针对病脏用药，协调阴阳，例如肾气虚用金匮 肾气丸治疗，就是针对肾脏用药，协调肾之阴阳，有时需要 调整病脏与他脏的关系，杜绝传变，所谓“见肝之病，知肝 传脾，当先实脾”，有时需要调整他脏与病脏的关系，促进 病脏康复。如“虚则补其母，实则泻其子”的间接疗法。临 床上经常把局部和整体结合一起治疗，因为局部病变与整体 变化是紧密相连的，局部病变可以促进整体变化，成为整体 变化的原因，也可以是整体变化续发性损害的一部分，考虑 到这种情况，常常把整体和局部结合治疗是非常必要的。 二、动态平衡观 唯物辩证法认为平衡不是绝对的、僵死的，而是事物运 动发展的一种有限制的运动形态，即事物在质变前具有质的 稳定性量变阶段。恩格斯说：“平衡中的运动和运动中的平 衡”，”指的就是动态的平衡，平衡与运动不可分割。 ( 1 ) 人体生命过程是一个动态平衡过程 平衡，按其构成形式划分为对称性平衡和诸方面的协调 吻合关系，按其表现形态的不同，区分为静态平衡和动态平 衡。中医辩证思维认为人体的平衡，不是简单的对称性平 衡，而是人体五脏六腑，组织器官及其机能活动协调吻合而 产生的平衡，认为人体的平衡不是消极的静态平衡，而是动 ，e 态的平衡。”这种平衡是人体脏腑阴阳之间相互滋生、相互 制约的协调关系，这种协调关系处于稳定状态( 即稳态) 。 中医承认人体生命活动中相对平衡的重要性，更承认生命活 动中运动的绝对性，承认生命活动相对平衡是通过不平衡斗 争实现的，生命过程中的相对平衡协调是生命活动的趋势处 于稳态的结果。 中医非常重视人体生命过程的动态平衡协调，人之生命 的阴阳平衡为贵，认为健康是阴阳平衡，即所谓“阴平阳 秘”，疾病是阴阳平衡失调所致。人体同自然界一样处于运 动变化之中，有“升降出入”的运动和性质的转化，有阴阳 消长( 或阴阳更胜) 的变化。阴阳平衡是在“阴阳消长”之 中达到的。阴阳消长是指阴阳生长消亡的运动变化，阴阳之 间的动态平衡就在这个有生有灭的阴阳运动变化之中，阴阳 平衡是阴阳运动中的平衡，是阴阳消长中的平衡，如果阴阳 平衡不是在阴阳消长之中，就是静止的僵死的平衡，人体生 命过程的生、长、壮、老、已的各个阶段就显示不出来，生 命就会终止。阴阳平衡与阴阳消长结合，也说明阴阳消长的 运动变化必须保持阴阳动态平衡，只有这样，“消”而不至 于“衰”，“长”而不至于“亢”，这是正常生命活动必需 的条件。中医不仅指出平衡是相对的，同时指出不平衡是绝 对的。灵枢根结所说：“阴阳之道，孰多孰少，阴道 2 6 偶，阳道奇”，个人数量的奇偶显示阴阳双方不平衡的绝对 性。事实上阴阳消长的变化也是绝对的。 人体的动态平衡，是前进中的平衡，由一个水平线的平 衡上升到新水平线上的平衡。素问上古天真论描写男 女生、长、壮、老、已过程时说：“女子七岁肾气实，齿更 发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故 有子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故 形坏而无予也。”；“丈夫八岁肾气实，发长齿更；二八肾 气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子七八肝气 衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，八八则 齿发去”。说明人体在不同的生长发育阶段，其平衡的内容 是不同的，不是停留在某一水平线上的平衡，而是前进中的 动态平衡。 恩格斯说：“物体相对静止的可能性，暂时的平衡状态 的可能性是物质分化瓦解的根本条件。因而也是生命的根本 条件。”。”这番话指出了平衡状态对生命的重要意义，人体 从出生到死亡之间是以平衡状态保持整个生命过程质的稳定 性的，这个质，体现了生命的特征，如果没有相对的平衡， 瞬息万变，生命过程就不能维持下去，这个生命过程的各个 阶段也显示不出来。如果没有相对的平衡，人体的脏腑、经 络、组织、器官的不同形态和功能也不能区别开来，只有相 ，7 对平衡的存在，才有各脏腑、经络、组织、器官的不同形态 和功能，只有千差万别的形态和功能组成人体，才有人体的 生命活动和发展变化，如果没有相对平衡，人们就无法认识 生命现象，也就无法建立医学的辨证论治理论体系，相对平 衡是事物发展必经的一种状态，只有这样状态的存在，矛盾 双方才能在同意体内进行斗争，生命活动才能由此阶段向另 一阶段转化，促进生命活动向前发展。 平衡是暂时的，并不意味着平衡在时间上是很短的，恩 格斯说平衡是暂时的，是相对与运动而言的。”“我们分析人 体生命过程中的平衡，也要看相对什么而言，每一具体的人 的生命现象对无穷无尽的人类的生命发展过程是暂时的，但 就每一具体生命现象的绝对时间而言，一般长达几十年，有 的长达百余年。每一具体生命的平衡的绝对时长短不一，是 由其本身内在因素及所处的环境和条件不同所决定的。我们 肯定每一具体生命的平衡是暂时的，易逝的，说明寻找所谓 长生不老的灵丹妙药是荒谬的，每个人的生命总是有生有 死，有始有终的，每一具体生命活动平衡的绝对时间有长有 短，说明我们祛病延年是完全可能的。 ( 2 ) 动态平衡观在医疗实践上的应用 整体观告诉我们，正常人体内部各脏腑、组织、器官是 一一个有机联系而不紊乱的整体，人体与外界环境也是一个有 ，r 机联系的整体。动态平衡观告诉我们，正常人体内部是平衡 协调的。人与外界环境也是平衡协调的，整体观和动态平衡 观都着眼于人体自身以及人与外界环境的关系。不同的是后 者指出前者有机联系的状态是动态平衡的，前者指出后者动 态平衡是在诸方面、诸因素的有机联系中存在和发展变化 的，两者相互补充，如果把两者结合起来，可以称为整体的 动态平衡观。 正常人体有一种自我调节职能，对不平衡进行自动调 节，使之平衡协调。一切事情的运动，是既平衡又不平衡， 都是在平衡不平衡的辩证统一中存在和发展的。人的生命运 动也是这样。健康是阴阳平衡状况，人的生命运动在健康发 展过程中，经常不断地出现一系列的不平衡。人体内部自动 调节机制是靠脏腑、经络、卫气营血、津液的正常生理活动 进行调节的。他们是自动调节机制的场所和职能机构。例如 胃满则肠虚，肠满则胃虚，肠胃这种自动调节机制，使肠胃 更实更虚，保持动态平衡协调状态。所谓“承乃制”是指人 体内部自动调节机构的主要功能在解决“太过”“不及”现 象，达到“无太过、无不及”的平衡状态。如果出现太过或 不及，均可通过人体自动调节机构进行调节而趋于平衡。所 谓“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也”，就是指出每 个自动调节职能机构内部矛盾双方自动调节作用。人体生命 ，日 活动总是要和外界环境发生关系。必须与外界环境保持平衡 协调。人体内部这些自动调节机构的自动调节，保持人体内 部动态平衡，以及人与外界环境之间的平衡协调，这是人体 健康发展的根本条件。 疾病的发生，是人体内部脏腑、组织、器官之间平衡失 调以及人与外界环境间的平衡被破坏，人体内部某方面自动 调节能力减弱或人体自动调节能力不能达到人与外界环境的 平衡，就发生疾病素问六微旨大论说：“亢则害 害则败乱，生化大病”。就是指人体自动调节机能减弱，某 一脏腑之气太过而损害了正常的生化机能，发生严重病变。 素问五运动大论所说的“气有余，则制己所胜而侮所 不胜：其不及，则己所不胜，侮而乘之，己所胜轻而侮 之”，就是以五行说明人体五脏之间的某一脏腑之气，太过 或不及时出现相乘相侮的病理变化。不仅人体内部平衡失调 可以发生疾病，人体与外界环境间的平衡失调，同样可以发 生疾病。灵枢百病始生说：“此必因虚邪之风， 与其身形，两虚相得，乃客其形”。外界虚邪之风，与人体 内部平衡失调，两者结合一起，才发生疾病。这是因为人与 外界气候变化的适应能力减退。人体内外环境不能平衡协调 的缘故。 疾病的发生，是人体正常的平衡协调失常，不论是人体 1 n 内部的稳态失常，或是人体内外平衡协调失常，都是人体矛 盾双方力量对比关系不协调的表现。素问通评虚实论 说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”指出疾病的邪正消长变 化。人体正气与病邪这对矛盾双方力量的消长变化，是疾病 的基本病理变化。掌握疾病的变化必须从正邪双方力量对比 关系上进行认识。 诊断疾病从动态平衡观出发，是要分析研究正邪双方力 量对比不协调的具体表现，找出不平衡的原因。素问阴 阳应象大论说：“此阴阳更胜之变，病之形能也”。 分析阴阳双方不协调，即阴阳胜负，必须从疾病的证侯入 手，所谓“阳胜则身热，阴胜则身寒”，就是指出 阴阳胜负的具体表现。当运用五行分析病理变化时，常常指 出“子盗母气”、“母病及子”、“相乘”、“相侮”等， 就是指出五脏间不平衡协调的原因和病位所在。八纲辨证中 断定疾病的寒、热、虚、实，就是分析平衡失调，找到某一 面偏盛，某一方偏衰的结论。 治疗疾病，从动态平衡观出发，在于帮助人体自动调节 机能的恢复，一切治疗措施在于调动人体内部自动调节机构 调节的积极性，从而达到人体内部动态平衡，以及人与外界 环境平衡协调。如果这种被破坏的平衡关系不能恢复，就会 死亡。治疗疾病帮助调节机能的作用，用形象语言表示就是 补偏救弊或叫“纠偏”。中医临床认识和治疗疾病，既辨病 又辨证，但主要不是着眼于“病”的异同，而是将重点放在 “证”的区别上，通过辨证而进一步认识疾病。例如，感冒 是一种疾病，临床可见恶寒、发热、头身疼痛等症状，但由 于引发疾病的原因和机体反应性有所不同，又表现为风寒感 冒、风热感冒、暑湿感冒等不同的证型。只有辨清了感冒属 于何种证型，才能正确选择不同的治疗原则，分别采用辛温 裤表、辛凉解表或清暑祛湿解表等治疗方法给予适当的治 疗。辨证与那种对于头痛给予止痛药、对于发热给予退烧 药、仅针对某一症状采取具体对策的对症治疗完全不同，也 根本不同于用同样的方药治疗所有患同一疾病的患者的单纯 辨病治疗。 中医认为，同一疾病在不同的发展阶段，可以出现不同 的证