深圳市龙岗区建设工程施工许可申请表

表表 C 深圳市龙岗区建设工程施工许可申请表深圳市龙岗区建设工程施工许可申请表 （校舍安全加固改造工程）（校舍安全加固改造工程） 项目编号： 工程序号： 项目名称： 龙岗区校舍安全加固改造工程（一标段） 工程名称： 龙岗区校舍安全加固改造工程（一标段） 工程地址： 深圳市龙岗区 填表日期： 2011 年 6 月 7 日 深圳市龙岗区建设局 2011 年 6 月制表 2 申请单位（应包含所有建设单位）法定代表人身份证号码 深圳市龙岗区教育局臧动经 办 人 肖浩身份证号码联系电话电邮地址 深圳市龙岗中心城清林中路 213 号 通讯地址 施工单位深圳市工勘岩土工程有限公司联系人及电话吴达良项目经理张长辉资格证书号粤 144060701648联系电话监理单位 深圳市龙建建设监理有限公司 深圳市全安建设监理有限公司 深圳市东鹏工程建设监理有限公司 联系人及电话 解统芬王成山何浪坚项目总监 解统芬 王成山 何浪坚 资格证书号 44011027 44011021 44001489 联系电话13724351990设计单位 深圳市清华苑建筑设计有限公司 深圳市建筑科学研究院有限公司 中国京冶技术工程有限公司 联系人及电话 胡俊勇成灿方五军施工图审查机构 广东广玉源工程技术设计咨询 有限公司 深圳市电子院设计顾问有限公 司 联系人及电话 庄能张涛计划立项批文号 深发改20102444 号 深发改20102249 号 深发改20102497 号 深龙发改20101414 号 深龙发改20101524 号 深龙发改2010858 号 深龙发改20101207 号 规划许可文号 计 划 总 投 资8772 万元合同工程造价6298.7 万元 资 金 来 源政府 100 %； 国有 %；集体 %；私营 %；外资 %；其他 %。 合同开工日期2011 年 6 月 22 日合同竣工日期2012 年 4 月 23 日 本次发包部分 工程类别 一类 二类 三类 其他影响承包企业资质 等级要求的工程规模或 结构等方面的技术指标 建筑面积 106217 审核造价的注 册造价工程师 （签章） 3 施工发包 直接发包 公开招标 邀请招标 公开招标改直接发包 工程发包方式 监理发包 直接发包 公开招标 邀请招标 公开招标改直接发包 项目是否第一次申办施工许可证 是 否 本次申请工程专业范围：本次申请工程专业范围：（下列内容将写入施工许可证，请您如实填写，并与招标内容、施工合同、施工 图纸等保持一致。请在内打，并填写工程量） 七通一平工程 万平方米给水管道工程 挡墙护坡工程长： 宽： 高：给排水构筑物工程 软基处理工程 万平方米泵站工程 道路工程长： 宽：电信管道工程 桥梁工程 一 座电力管道工程 隧道工程长： 宽： 高：路灯照明工程 排水管道工程 雨水管： 米 污水管： 米 道路改造工程长： 宽： 排水箱涵工程长： 宽： 高：交通安全设施工程 交通监控、收费 综合系统 其他 加固改造维修工程 其他需要补充说明的情况：其他需要补充说明的情况： 申请单位承诺：申请单位承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚假，受理机关可终止 审理；如因虚假材料引致法律责任，概由申请单位承担，与受理机关无关。 本工程将自觉接受工程质量、施工安全和工程造价监督，自觉配合质监、安监和造价机构的监督工作。 申请单位将严格遵守国家、省、市有关建设法规的规定，如存在违法违规行为，将自愿接受有关行政处罚。 若有书面材料需通知申请单位，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。 （所有建设单位的法定代表人均应签字并加盖单位公章） 建设单位 1（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日 建设单位 2（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日