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文档简介

编号： 劳 动 能 力 鉴 定 表 （因病或非因工） 申请人： 申请人工作单位： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 劳动鉴定委员会 制 填表填表说说明明 1、申请劳动能力鉴定人员均应按要求填写本表，并提供本人身份证 复印件以及与病情有关的病历资料，包括：首次住院或门诊病历、医 院出具的医疗诊断证明书、X 光或 CT 片及报告书、化验单等原始材 料。 2、各种器质性心脏病、高血压病、肺部疾病、肝脏疾病、脑部疾病、内 分泌疾病、耳鼻喉科疾病、血液疾病应提供半年以上的原始病历记录； 精神疾病、癫痫疾病应提供五年以上系统、正规的病历记录。 3、各县（市、区）劳动保障部门在接到申请劳动能力鉴定的人员书面 申请后，要审核其身份及提供的病历资料是否真实、齐全。病历资料 不齐的，应退回并向申请人说明；病历资料为复印件的，应加盖审核 印章。 4、本表一式二份。 姓 名 性别 出生年月 参加工作时间 名 称 工 作 单 位 地 址 身份证号码 免冠近照 联系电话 发病时间 疾病名称 治疗情况 或病历 摘要 申请人签名（章）： 年 月 日 单位意见 经办人签名： 年 月 日 （章） 专家检查情 况 检查专家： 年 月 日 所在地劳动 保障部门意 见 经办人签名： 年 月 日（章） 医疗鉴定专 家小组意见 根据职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行) 标准 ： 该职工： 鉴定专家： 年 月 日 鉴定小组组长： 年 月
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