甲状腺结节的诊疗新进展

甲状腺结节的诊疗新进展甲状腺结节的诊疗新进展 外四科 刘孝花 摘要摘要：甲状腺结节是外科临床最常见的症状和体征，其发生发展与接触放射线、遗传、 自身免疫、碘摄入量等多种因素有关。除毒性弥漫性甲状腺肿、原发性甲状腺功能亢进和 甲状腺功能减退以外，它几乎囊括了所有的甲状腺疾病。目前仍存在误诊或治疗不当的现 象。值得引起外科医生的注意。由于分化型甲状腺癌以及桥本病与甲状腺癌并存，导致肿 瘤基因型和表型发生改变，在诊断上增加了一定的难度，在选择手术方式上亦感困惑。近 年来，诊断技术和手术治疗方法都有了很大的发展，尤其是细针穿刺细胞学检查的应用， 为甲状腺结节患者选择有效的诊断方法和个体化治疗方案，提高手术治疗效果发挥了重要 作用。本文就目前甲状腺结节的诊断及外科治疗进展做一综述，望能使大家更好的了解甲 状腺结节的诊治方法。 关键词关键词：甲状腺结节；诊断；手术治疗 甲状腺结节(thyroid nodule，TN)是甲状腺疾病中最常见的症状及体征。其发生与遗传 及自身免疫有关，环境因素在促进肿瘤的形成与发展中起着重要作用，并引发肿瘤基因型 和表型的改变1。有时可使临床在诊断与治疗上感到困惑。如何确定 TN 是否存在、判断 其性质、对分化型甲状腺癌(differentiation thyroid cancer，DTC)和甲状腺癌(thyroid cancer，TC)与桥本病并存等疾病如何处理，是目前临床中最常见的基本问题。随着循证医 学和分子生物学研究的深入，特别是 TN 临床病理学和肿瘤分子生物学的进展，开阔了临 床诊断的思路，并促进外科手术技术的发展。 1 TN 的临床特点的临床特点 目前国内外对 TN 的基本概念尚未完全明确和统一。但目前多数学者1-5认为：甲状腺 组织内局限性增生的囊性、实性或囊实性，单发或多发结节样肿块，而并非是一种独立的 疾病。除毒性弥漫性甲状腺肿、原发性甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退外，几乎所有甲 状腺疾病都可表现为 TN 样改变。近年来，由于超声检查技术的提高和普及，使 TN 的发 病率由 47增至 1969，其中 510为恶性结节1，差异主要受年龄、性别、 家族史、摄碘量和诊断方法以及健康体检等诸多因素的影响。Burgess 等2报道近 10 年来 TC 的 发病率急剧增加，以 DTC 最为明显，其中男性 10，女性 20。TN 的发生机制至今尚 未完全明了。但目前认为可能与接触放射线、自身免疫、遗传基因及碘摄入等因素有关， 是一个极为复杂的演变过程。 2 超声与放射性核素扫描在超声与放射性核素扫描在 TN 检查中的临床价值检查中的临床价值 2.1 超声检查目前临床最常采用的是高频探头三维成像技术，其敏感度为 100，诊断准确 度 8798。Lawrence 等3报道在 151 例触诊为单结节者，超声检查50为多结节。恶 性结节与病理诊断符合率为 53。可显示 23 mm 的微小结节；TN 囊性、实性或混合性 分辨率90；鉴别良、恶性 TN 可达 70。可显示结节的大小、数目、形态、部位、内 部结构、边界和血流情况，帮助判断 TN 的良恶性，周围淋巴结有无转移等情况，同时可 显示结节与颈部血管及周围组织器官的关系。超声确定 TN 良恶性虽有一定困难，但结节 边缘不规则、实体状、回声减弱等征象可提示恶性6。Papini 等7发现边缘不规则、结节内 血管斑和微钙化是评估 TC 的独立危险因素。尽管良恶 TN 性中均可出现钙化，但恶性病 变的钙化率更高，尤其微钙化征象是 TC 的重要指标。介入性超声可获取细胞学或病理组 织学检查结果，可鉴别结节的良恶性，为手术前诊断提供有价值的信息8。Beesley 等9。 在超声引导下局部注射乙醇治疗 429 例，其中毒性结节 242 例，非毒性结节 187 例。1 年 后，治愈率 90，无复发，但可出现局部疼痛、高热、血肿、声带麻痹等并发症。 2.2 放射性核素扫描检查 放射性核素扫描曾作为 TN 的首选检查。正常甲状腺组织与结节 对放射性核素吸收和分布的密度不同，来判断结节的良恶性。多数 TC 为冷结节，囊性结 节也为冷结节，仅有 1015为恶性，而温结节中也有 10为恶性，因此，热结节并不 能完全排除恶性。目前国外已用细针穿刺细胞学检查取代放射性核素扫描，作为首选检查 10。我国主要以超声检查为首选。然而，放射性核素扫描在某些情况仍有应用价值：临 床上触到 TN，若血清促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)降低，则提示亚临 床甲亢，放射性核素扫描可识别是否为热结节；确定甲状腺肿的大小；评价胸骨后甲 状腺肿；测定异位甲状腺组织，如舌下甲状腺肿、卵巢甲状腺肿等；TC 转移的检测和 治疗观察。 3 细针穿刺细胞学检查细针穿刺细胞学检查 3.1 细针穿刺细胞学检查自细针穿刺细胞学检查(fine-needle aspiration cell，FNAC)引入诊断 TN 后，因其是一种微创性诊断技术，具有安全、可靠、简便、准确等优点，备受临床医 师和患者的欢迎。目前在美国已列为临床诊断 TN 最精确的首选方法。多数学者报道 FNAC 诊断 TC 的敏感度为 6598，特异度为 72100，准确度为 85100。尤 其对乳头状癌的诊断准确率最高，极少出现假阴性和假阳性，故被认为是 TN 诊断和鉴别 的“金标准” 。FNAC 有时对滤泡腺瘤、滤泡癌囊性变性及乳头状癌滤泡变异等难以鉴别， 约有 20因标本量不足所致。Oertl 等11采用超声引导下 FNAC，结果表明假阴性率低于 徒手法，其良恶性与病理结果符合率分别为 98和 76。Mackenzie 等12在超声引导下 FNAC，确诊率为 63，TN 手术率降低 3575。对于单纯囊性病变还可用 FNAC 作治 疗。对于最终仍无法取得 FNAC 满意标本的患者，若为实质性结节，或囊肿持续，直径4 cm，或伴有其他恶性病变的危险因素，应手术切除。超声引导下 FNAC 适用于肿瘤直径较 小、部位较深或较大肿瘤，质地不均匀伴钙化者，特别对15 cm，或有颈部放射史或超声检查怀疑恶性，可在超声指导 下作 FNAC，然后根据细胞学结果，再作处理。 8 TN 的手术治疗的手术治疗 8.1 手术适应证的选择 年龄3 em 者， 应予切除。凡发展快，质硬单发结节，或伴有颈部淋巴结肿大和儿童及男性患者单发结 节，因恶性变可能性较大，应及早手术治疗。有气管、食管或喉返神经受压、胸骨后甲 状腺肿、巨大甲状腺肿、结节性甲状腺肿继发甲状腺亢进或高功能腺瘤、疑有恶性病者， 应采取手术治疗。 8.2 手术方法的选择 近年来，对手术治疗甲状腺肿瘤的方法进行了深入细致的研究和探讨， 无论采用何种手术方式，在决定前应仔细探查甲状腺，切除包括峡部在内的部分甲状腺组 织或孤立的结节进行冷冻切片病理检查。合理的切除范围是手术治疗成功的关键，应根据 肿瘤分期、分型、分化程度、浸润程度、颈部淋巴转移情况、全身状况来决定手术方式。 多数学者认为手术应尽量保留甲状腺组织，一般不采用甲状腺全切除术。经手术证实为 单个囊眭结节，可作单纯囊肿摘除。若为实质性结节，应将结节及其包膜和周围 1 cm 范 围的正常组织整块切除，或患侧腺体大部切除，并作冷冻切片病理检查27。若证实为癌， 应立即行 TC 根治性切除术，颈淋巴结清扫与否，应根据有无淋巴结肿大而定，如无颈部 淋巴结肿大，不必行预防性颈部淋巴结清扫术。对单侧 TC 患者，可采用一侧甲状腺腺 叶切除术，即可达到长期根治甲状腺肿瘤的目的28。对于肿瘤3.5 cm 时，多属是恶性， 宜采用甲状腺全切除术，如发现颈静脉鞘内淋巴结大，可同时行改良式颈部淋巴结清扫术； 如发现颈侧及颌下、锁骨上有淋巴结大，则应延长切口行患侧全颈部淋巴结清扫。对于 嗜酸细胞肿瘤，因具有向甲状腺外扩展和淋巴结转移的可能，应施行甲状腺全切和放射性 碘治疗。 8.3 手术新技术的选择 腔镜下甲状腺切除术，随着患者对美容的追求，腔镜微创技术的 进步与发展，对结节性甲状腺肿瘤、甲状腺腺瘤、度甲状腺肿大以内的甲状腺功能亢进 和无须颈部淋巴结廓清的 TC 可进行腔镜下甲状腺切除手术。选择性颈部淋巴结清除术， 是近年来手术治疗 TC 的进展之一，主要适用于早期 DTC。对于中晚期 DTC 或恶性程度较 高的 TC 仍适用功能性颈部淋巴结清除术或根治性颈部淋巴结清除术30。TC 再手术，对 手术切除范围不足或残留癌或术后复发者，可考虑再手术。除微小癌外，行双侧甲状腺全 切加中央组淋巴结清除术是较理想的选择，然后再根据术中冷冻切片病理检查结果，若有 淋巴结转移，再行选择性颈部淋巴结清除术及胸骨甲状肌切除31。 9 小结小结 随着循证医学与分子生物学研究的不断深入，在 TN 的诊断与治疗方面有了迸一步的 发展，思路更加清晰，方向更加明确，方法更合理，疗效更可靠。虽然 TN 在诊断与治疗 方法上还存在许多争议和分歧，但在诊断上多数学者还是支持首选超声检查，其次是在超 声引导下行 FNAC 已成为鉴别良恶性 TN 的首选方法。分子生物学技术在细胞病理学的应 用方面为临床诊断提供了广阔的前景，对 TN 分子标志物的研究也为今后生物芯片的应用 奠定了基础。在手术治疗方面，应根据患者肿瘤分期、分型、分化程度、浸润程度、颈部 淋巴转移情况、全身状况来掌握手术适应证，合理的手术方法选择，规范的切除范围是手 术治疗成功的关键性措施。在 TN 的诊疗过程中，必须详细询问病史，认真进行体格检查， 合理选择检查技术，选择有效的个体化治疗方法，才能取得良好的治疗效果。 参考文献 1.连小兰.美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2006)解读J.中国实用外科杂志, 2007,27(12):933-934. 2.Burgess JR,Tucker P.Incidence trends for papillary thyroid carci-noma and their correlation with thyroid surgery and thyroid fine-needle aspirate cytologyJ.Thyroid,2006,16(1):47-53. 3.Lawrence WJ,Kaplan BJ.Diagnosis and mangment of patients with thyroid nodulesJ.Surg Oncol,2002,80(3):157-170. 4.Mc Caffrey TV.Evaluation of the thyroid noduleJ.Cancer Con-trol.2000,7(3):223-228. 5.Cooper DS,Doherty GM,Haugen BR,et al.Management guidelines for patients with thyroid nodules anddifferentiated thyroid cancerJ.Thyroid,2006,16(2):109-142. 6.苏一巾,顾继英,杜联芳.三维超声成像技术在甲状腺良恶性结节鉴别诊断中的应用J.实用 诊断与治疗杂志,2008,22(2):84-85. 7.Papini E,Guglielmi R,Bianchini A,et al.Risk of malignancy in non palpable thyroid nodules:predictive vatHe of uhrasound and color-Doppler featuresJ.J Clin Endocrinol Met,2002,87(5):1941-1946. 8.张彬.甲状腺结节诊治的规范化J.中国耳鼻喉头颈外科,2008,15(6):317-318. 9.Beesley MF,McLaren KM.Cy to keratin 19and 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