潮安县新型农村合作医疗章程

潮安县新型农村合作医疗章程潮安县新型农村合作医疗章程 第一条 为提高农民健康水平，减轻农民群众因大病住院的医疗费用负担， 防止因病致贫，我县建立新型农村合作医疗保障制度，在各级政府财政支持下， 由我县自愿参加农村合作医疗的农民共同筹集合作医疗保障金，以互助共济的 方式共同承担疾病风险。根据上级的有关政策和规定，制定本章程。 第二条 农村合作医疗坚持政府组织、引导、支持，农民自愿参加、互助共 济、社会统筹、分级管理、民主监督的原则。全县农村合作医疗实行县办县统筹。 各级政府、集体、社会力量扶持和农民交纳的合作医疗保障金实行全县统筹，用 于参加人因病住院补偿、特殊病种门诊补助和家庭人口交费限额内的普通门诊 费用补偿。 第三条 凡具有本县农业户口的农村居民，未参加其他医疗保障制度的，均 可以本户家庭全体成员为单位参加农村合作医疗。与子女分居生活的老人参加 合作医疗，原则上其子女应有一户与其一起参加。 参加人享有本章程规定的权利，并应自觉遵守本章程规定的义务，按时交 纳农村合作医疗保障金。 第四条 农村合作医疗基金由各级财政扶持资金、社会捐助和农民交纳的 合作医疗保障金构成。2008 年按每人年 100 元的标准筹集，其中中央补助 4 元、 省补助 6l 元，市、县、镇争取补足 25 元，参加合作医疗的农户每人交纳 10 元。集 体经济组织可以量力扶持农民参加合作医疗，鼓励社会团体和个人资助新型农 村合作医疗基金，提高农村合作医疗的保障水平和保障能力。 第五条 参加新型农村合作医疗的人员享有以下权益： （一）在本县内镇级定点医疗机构住院，可报销范围内的医药费用报销起付 线 100 元(起付线以上才能报销外，计算报销金额时要把医药费用减去起付线之 后再按规定计算,下同)，报销比例 60%。镇级定点医疗机构包括县内各镇（场）定 点医疗机构。 （二）在本县内县级定点医疗机构住院，可报销范围内的医药费用报销起付 线 100 元，报销比例 60%。县级定点医疗机构包括：潮安县人民医院、潮安县妇幼 保健院、潮安县慢性病防治站。 （三）在本市市级定点医疗机构和本市以内本县以外的县（区）级公立定点 医疗机构住院，可报销范围内的医药费用报销起付线 500 元，报销比例 35%。本 市市级定点医疗机构包括：潮州市中心医院、潮州医院、潮州市中医医院、潮州市 妇幼保健院、红山医院、潮州市慢性病防治站、潮州市医药研究所、解放军 188 医院、潮州东方女子医院。本市以内本县以外的县（区）级公立定点医疗机构包括： 饶平县、湘桥区、枫溪区的县（区）级公立定点医疗机构。 （四）在广东省省级定点医疗机构住院、广东省内市级定点医疗机构住院和 因事外出或外出打工发生急诊的参合患者在就近的公立医疗机构住院，可报销 范围内的医药费用报销起付线 700 元，报销比例 30。广东省卫生厅批准的省级 定点医疗机构共 28 家，省内市级定点医疗机构由各市卫生局批准确定。 （五）在市级定点医院医治无效，介绍到上级医院住院的，可报销范围的医 药费用报销起付线 700 元，报销比例 30%。 （六）正常住院分娩（符合计划生育政策）每例补助 100 元，剖宫产（符合计 划生育政策）每例补助 500 元，不再按住院比例报销。 （七）无偿献血者（凭献血证）在市内定点医疗机构住院，当年度住院报销比 例提高 5%，最高不超过 1000 元。 （八）特殊病种的门诊报销，其范围是：患恶性肿瘤的化疗、放疗，肾功能衰 竭的透析治疗，器官移植术后的抗免疫治疗，瘫痪治疗，精神病治疗，肺结核病 治疗。以上特殊病种门诊治疗参照住院报销标准和报销手续办理报销（特殊病种 门诊报销不减起付线），每人每年累计门诊报销不超过 3000 元。肺结核病必须由 县级以上的结核病防治机构出具疾病证明书，其他门诊特殊病种必须由县级以 上医院出具特殊病种疾病证明书。 以上（一）至（八）项每人每年累计报销额为 30000 元。 （九）参合人员持农村合作医疗证在县内及本市市级定点医疗机构门诊 就诊，可免收 1 元挂号费。 （十）凡持有独生子女父母光荣证或农村纯二女户光荣证的，其夫妻及 十八周岁以下的子女患病住院，可减免其 30%的住院床位费，同时,因家庭困难， 住院医疗费用难以自负的，可申请县新农合救助基金给予其 10%的住院医疗费 用补助，最高 2000 元。 （十一）各级医疗卫生单位组织的卫生下乡活动，优先服务参加农村合作医 疗的农民，检查项目按成本优惠收费。 （十二）家庭普通门诊费用限额补偿。参加农村合作医疗的农户，以户为单 位，按每人 10 元的标准计算家庭普通门诊补偿资金，用于该户的家庭成员到户 口所在镇卫生院门诊或体检的费用补偿。家庭普通门诊费用限额补偿的具体办 法按县农村合作医疗领导小组制订的潮安县农村合作医疗家庭普通门诊补偿办 法（试行）实施。 第六条 新型农村合作医疗不予报销补助的范围：自行投医、自购药品或购 买滋补品；因工伤、酗酒、自杀、自残、斗殴、吸毒、交通事故等行为所产生的医药 费用；依法应由责任人承担责任的医疗事故等所产生的医药费用；计划生育四术 等医疗费用；施行美容手术或对先天性残疾进行非生理功能需要的矫正治疗、近 视眼矫形术、气功疗法等辅助性治疗项目费用；预防保健康复、疗养等费用；救护 车费、陪人费、输血费、生活用电费、空调费、超出普通病床基本标准的费用(基 本床位收费标准：每人每天 32 元，低于 32 元按实报销)、特需服务费、特殊材料 费、自费药品以及公费医疗规定不予报销的项目；门诊费用（特殊病种,住院前当 天的检查、住院期间转上级医院检查以及家庭普通门诊费用限额补偿除外）;因违 反计划生育规定、违法乱纪等原因住院的医药费用；门诊输液、观察、挂名不住院 或冒名顶替住院等欺诈行为所发生的医疗费用；潮州市辖区内非本章程规定的 定点医疗机构的医药费用（包括急诊）；省内其他地区非本章程规定的定点医疗 机构的医药费用（急诊有提供病历除外）、省外非公立医疗机构的医药费用等。 第七条 参加农村合作医疗的人员凡在本地或外地的定点医疗机构住院， 要在入院后 48 小时内向户口所在地的村委会或镇农村合作医疗办公室报告，对 需要核实的，镇农村合作医疗办公室接报后，应尽快予以核实。没有按规定报告 的，不予报销。 农村合作医疗费用报销补偿方式： （一）推行即时补偿工作，在条件成熟的前提下，全县推行县内定点医疗机 构即时补偿工作，参合人员在本县内定点医疗机构住院，出院即可领取补偿款， 具体工作方案由县农村合作医疗领导小组制订实施。 （二）未实行即时补偿工作和参合人员在本市或异地定点医院住院，当事人 在办理出院手续后 1 个月内，依照下列程序办理农村合作医疗补偿报销手续，实 行事后补偿。 1、填写报销呈批表。当事人须向所在村委会领取农村合作医疗费用报销 呈批表，按规定内容填写。 2、提供凭证。报销凭证包括如下资料： （1）住院证明。 （2）住院收费收据（公立医院提供省财政厅统一印制的收费收据、其他定点 医院提供税务部门统一印制的收费发票）；当事人或其亲属必须在收据背面签名。 （3）住院费用清单（镇卫生院可不提供）。 （4）个人资料：合作医疗证原件和复印件，身份证（户口簿）或参加合作医疗 收费收据的原件，经核对后，留存合作医疗证复印件。 （5）急诊的需提供医院急诊证明、因事外出或外出打工的需提供外出相关 证明。 （6）由市级医院介绍到上级医院住院的，必须提供市级医院介绍信。 （7）正常住院分娩和剖宫产需提供计划生育证明。 （8）其它。 3、村委会证明。村委会根据当事人参加合作医疗、住院报告时间和住院情 况，在农村合作医疗费用报销呈批表中作出证明，并由审核人签名，加盖公章。 4、呈送。经村委会证明后，由当事人或其委托人将有关资料报镇（场）农村 合作医疗办公室审核。 5、审核。镇（场）农村合作医疗办公室主任对报销凭证和有关资料进行审核 （属外伤的，必须报县农村合作医疗办公室审核），对符合补偿规定的，按本章程 规定的标准确定补偿金额，由镇（场）分管农村合作医疗工作的领导复核，报镇 （场）农村合作医疗领导小组组长审批同意后，镇（场）农村合作医疗办公室在呈 批表加盖公章。 6、支付。经镇（场）审批同意的，镇（场）财政所向当事人签发取款支票，当 事人或其委托人在报销表上签收。 由当事人委托办理报销手续的应有当事人签名的委托书，并应将有当事人 收款后的签收记录的回执，交镇（场）农村合作医疗办公室，以备查对。县农村合 作医疗办公室定期对各镇（场）报销情况进行核查。每月报销日期由各镇（场）确 定。 （三）住院程序： 1、实行转诊报告制度。因病情需要，转诊市外公立医疗机构住院的，必须 在 48 小时内报告镇（场）农村合作医疗办公室，没有按规定报告的，不予报销。 2、因事外出或外出打工，发生急诊的参合患者可在就近的公立医疗机构就 医，在病情好转并允许的情况下，要转回到患者所在地定点医疗机构治疗。当事 人办理市外医院补偿报销手续必须持因事外出或外出打工相关证明，包括急诊 证明、村委会证明、外出打工还应提供用工单位证明。不能按要求提供报销材料 者，合作医疗办公室不受理其报销申请。 第八条 县、镇（场）应建立健全农村合作医疗工作领导机构和监督机构，并 开展经常性管理和监督工作。县、镇（场）合作医疗工作经费由同级政府安排，不 得从合作医疗基金中提取。 第九条 每年 10 月至 11 月为次年新型农村合作医疗集中宣传发动和向农 户收款阶段；12 月为资金入户、登记造册、统计上报、录入电脑阶段。由各镇（场） 负责宣传发动工作，各村委会负责按筹资标准向参合农户收取合作医疗保障金， 并登记造册。各镇（场）收缴农户的资金应于每年 12 月 10 日前全部划入县农村 合作医疗基金收入专户。各镇（场）实际参合人数，以参合人员名册、12 月 31 日 前划入基金专户资金和电脑录入名单为准。镇（场）财政配套资金应于当年 4 月 底前直接划入县农村合作医疗基金财政专户。镇财政所要设立新型农村合作医 疗支出专户。基金的支出，经办机构应根据财政部门核批的基金年度预算，采取 “预拨款、后清算”或直接结算的办法。镇（场）农村合作医疗办公室每年 2 至 12 月在当月 5 日前将上月的实际支出数报县农村合作医疗办公室，县农村合作医 疗办公室汇总后报县财政局审核，县财政局审核后在当月 10 日前将资金直接拨 到各镇的财政支出户。具体的资金管理按照广东省新型农村合作医疗基金财务 制度实施办法（粤财社2008106 号）执行。 每年 1 月 1 日起至 12 月 31 日止为本年度农村合作医疗报销有效期。没有 按时交纳合作医疗保障金的农户，只能在下一个年度参加。参合农户在参合年度 不能退保，因故中途退保的，已缴纳的参保金不予退回。 第十条 新型农村合作医疗应从统筹基金中提取风险基金，规模保持在当 年统筹基金总额的 10%，主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困 难等。风险基金由县统一管理。 第十一条 在合作医疗统筹基金外，县单独设立农村合作医疗保障救助基 金，该基金由上级财政和本县财政拨款筹集，并接受社会捐赠。 第十二条 自愿参加农村合作医疗的农村贫困人口，确无能力缴费的，可向 所在镇（场）或村委会提出扶持参加合作医疗的申请。住院医疗费用超过 5000 元 （指农村合作医疗基金报销范围的总费用）的特困人口（民政部门确定的对象）和 确因病致贫、因病返贫的参合对象，可以申请农村合作医疗救助基金，具体按潮 安县农村合作医疗救助基金管理办法执行。 第十三条 农户交纳的合作医疗保障金和各级政府支持、集体扶持和社会 捐助的合作医疗资金，统一纳入县农村合作医疗基金财政专户管理。农村合作医 疗基金实行收支分离、管用分开、封闭运行，县、镇（场）农村合作医疗办公室以 及任何部门不得从基金帐户直接提取现金。镇财政所的新型农村合作医疗支出 专户要独立建帐，设立专门的会计、出纳人员，并负责做好会计报表工作，镇农 村合作医疗办公室负责做好统计报表的工作，财务管理按照广东省新型农村 合作医疗基金财务制度实施办法（粤财社2008106 号）、新型农村合作医疗基 金会计制度（粤财会200820 号）等规定执行。各镇（场）每月收支和报销情况， 应于次月 5 日前上报县农村合作医疗办公室,县农村合作医疗办公室汇总各镇 （场）每月收支情况，并编制报表送县财政部门。每季度公布一次。县农村合作医 疗工作开展情况和资金收支情况，每年应向县人大常委会报告。县农村合作医疗 监督委员会和县财政、审计等部门要定期或不定期地检查、监督农村合作医疗资 金使用情况；镇（场）农村合作医疗监督小组定期或不定期检查、监督本镇（场）农 村合作医疗工作。参加人如对资金使用情况有疑问，可随时向镇（场）农村合作医 疗办公室查询并提出意见，如认为问题没有解决，可向上级主管部门投诉。 第十四条 由县卫生局确定我县新型农村合作医疗定点医疗机构，并与其 签订协议，明确定点医疗机构的责任和义务。我县定点医疗机构对住院的参合农 民，要做好身份确认，并按照广东省基本医疗保险药品目录规定的用药目录和 广东省城镇职工医疗报销诊疗项目管理暂行办法规定的诊疗范围，对病人进 行治疗。所有县内定点医疗机构要设立专门窗口并实行电脑收费，指定专人负责 家庭普通门诊补偿和住院即时补偿工作。对违反协议、违反农村合作医疗政策和 医疗机构管理规定的定点医疗机构，要依法追究其相关责任。 第十五条 县、镇（场）、村三级都要建立和健全农村合作医疗信息公开制度。 农村合作医疗信息公开的内容包括文字信息和数据信息。文字信息包括应向社 会公布的政策规定、发展概况、工作动态、数据分析等；数据信息包括农村合作医 疗基本情况统计、基金收支情况、合作医疗补偿救助情况等（补偿、救助情况要列 出具体名单）。利用互联网公布的，数据信息应每月公布一次（部分信息可每季一 次）。用书面形式公布的，数据信息每季度至少公布一次，有条件的可每月及时公 布。公布的文字信息应在生成后一个月内公布。 第十六条 突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人 抢救的医疗费用报销，由县政府综合协调解决。 第十七条 各镇（场）要严格按照本章程规定的报销范围、报销标准认真把 关审批。参加人虚报、冒领或骗取合作医疗资金补助的，一经查获，由镇（场）农 村合作医疗办公室向当事人索回损失，并取消其当年报销合作医疗的资格；情节 严重的，按有关法律、法规处理。管理部门和经办机构滥用职权、循私舞弊、玩忽 职守，致使合作医疗资金流失的，或挤占、挪用、贪污合作医疗资金的，除追回流 失的合作医疗资金外，依