痛风病的临床治疗与注意事项

痛风病的临床治疗和注意事项痛风病的临床治疗和注意事项 西药治疗痛风的优缺点 1、秋水仙碱 水仙碱对痛风治疗有特效，开始每小时 0.5mg 或每 2h 1mg， 至症状缓解，如出现恶心、呕吐、腹泻等肠胃副反应时停用。 一般需 48mg，症状可在 612h 减轻，2448h 控制。以后可给 0.5mg，每日二三次，维持数天后停药。胃肠道反应过于剧烈者可将 此药 12mg 溶于 200ml 生理盐水中于 510min 内缓慢静脉注入， 但应注意勿使药物外漏，视病情需要 68h 后可再注射。有肾功能 减退者 24h 内不宜超过 3mg。由于临床疗效显著，对诊断困难的病 例可作试验性治疗，有助于鉴别诊断。在秋水仙碱治疗过程中，应 注意白细胞降低及脱发等反应。 秋水仙碱的药理学特点是不影响尿酸的排泄。痛风急性发作是由 于尿酸盐结晶沉积于关节组织而引起的炎症反应（包括粒细胞吞噬 尿酸结晶），局部PH 值降低与尿酸盐的沉积有关。秋水仙碱可能通 过降低白细胞活动和吞噬作用，并减少乳酸形成而减少尿酸盐的沉 积，起到减轻炎症和止痛的作用。 秋水仙碱还可抑制细胞的有丝分裂，使之停止在 M 期，故可用作 抗肿瘤药。适用于乳腺癌、宫颈癌、食管癌、肺癌、胃癌及慢性粒 细胞白血病。 秋 秋水仙碱口服吸收迅速，蛋白结合率为 10%34%。治疗痛风时口 服后 12h 生效，持续 4872h。本品在肝内代谢，从胆汁和肾脏排 泄。肝病患者从肾脏排泄增加。 应用秋水仙碱时应掌握以下注意事项： （1）早期毒性反应有恶心、呕吐、胃痛、腹泻、食欲不振等。长 期用药可发生周围神经炎、同髓抑制、脱发、皮疹。晚期中毒症状 有肾功能衰竭、血尿、少尿，胃、咽、皮肤烧灼感，抽搐，重症或 血性腹泻，发热，精神改变，重症肌无力，呼吸抑制或肺水肿。 （2）本品可致畸胎，孕妇禁用。老年人使用蓄积中毒。有骨髓造 血功能低下、严重心脏病、肝肾功能不全、胃肠道疾患等应慎用。 （3）使用本品期间定期检查白细胞、血小板及肝、肾功能等。 有关秋水仙碱的相互作用，主要有：秋水仙碱可抑制维生素 B12的 吸收；秋水仙碱可使中枢抑制药增效，拟交感药的效应加强。 秋水仙碱的制剂有片剂，每片 0.5mg。注射液为 1mg/ml。 秋水仙碱能治疗急性痛风性关节炎，主要是此药可以抑制发炎关 节部位的白细胞聚集，使白细胞吞噬尿酸的作用减弱，这样局部白 细胞破坏引起的炎症反应就减轻，而达到迅速消炎的目的。此外， 秋水仙碱尚有抑制细胞有丝分裂的作用，也可使炎症反应受阻。到 目前为止，秋水仙碱仍然是治疗痛风性关节炎急性发作最有效的药 物，服药后可迅速见效。对其他性质的关节炎，秋水仙碱则无甚效 果。因此，它的良好效果又可作为诊断痛风的依据之一。 在没有禁忌证的情况下，任何痛风性关节炎急性发作时均可使用 秋水仙碱。临床症状越严重，红、肿、热、痛越明显，越应及早采 用秋水仙碱治疗，以迅速控制炎症发作，减轻关节的损害。对那些 刚出现关节炎急性发作苗头的病人，也最好立即使用此药，将发作 事先就压下去，不要等到关节炎症发展到高峰期才用药。但对一些 关节疼痛轻微的病人，可不必使用秋水仙碱治疗，因秋水仙碱副作 用较大。 秋水仙碱给药方法有以下两种：口服法。静脉注射法。此法 临床不常用，只是在口服给药引起严重的胃肠反应，或者病情较重， 希望能尽快控制病情，或者病人合并有消化道出血不能进食的状况 下，才可考虑使用静脉注射，因为静脉注射可减少对胃肠道的刺激 反应，而且起效快速，作用可靠。 秋水仙碱片剂有 0.5mg 及 1mg 两种。当痛风急性发作时，可每 1h 服用 0.5mg 或每 2h 服用 1mg，直到症状解除或病人产生恶心、呕 吐、腹泻等胃肠症状，每日最大量 6mg 为极限，一般均可在当天见 效。以后应减少至每日 0.51mg，直至关节肿痛完全消退即可停药 或再维持几天，以免反跳现象的出现。静脉注射的用法是：每次用 秋水仙碱 2mg 加入生理盐水 20ml 缓慢静脉注射（一般不少于 5min），每日用量不应超过 4mg，单一剂量对大多数急性发作者均 有效，以后改用每日 12mg 静脉注射，维持疗效。急性发作控制后 立即停止静脉注射，改用其他药物口服治疗。 关于秋水仙碱在痛风间歇期是否需要继续服用的问题，专家们认 为，因为间歇期无任何临床症状，故不必再继续服用秋水仙碱。再 加上秋水仙碱副作用较其他抗痛风药大，所以在平时尽量少用，可 在急性发作时作为一线药物发挥作用。 另外，专家们还认为，有下列症状的痛风病人不宜服用秋水仙碱： （1）有急性或慢性肝病，尤其是伴有肝功能异常者。 （2）有慢性肾病，尤其是有肾功能减退者。 （3）有较重的胃肠病，如处于胃十二指肠溃疡活动期、慢性胃炎发 作期、慢性肠炎发作期以及各种急性胃肠炎、急慢性食管炎者。 （4）有白细胞及血小板减低或严重贫血者。 （5）有过敏体质的病人。 （6）老年人即使肌酐水平正常，肾功能仍可能有减退，亦不宜使用。 关于秋水仙碱能否预防痛风的发作，目前有两种不同的看法：一 种认为在平时服用小剂量的秋水仙碱（每日 0.5mg）可以预防痛风 性关节炎的发作。另一种则认为它不能有效地防止痛风性关节炎的 发作。 秋水仙碱的毒副作用有以下 5 方面： （1）消化道反应：这是最常见的副作用。大多数痛风病人在服用秋 水仙碱后会出现恶心、呕吐、腹泻、食欲减退及腹部不适等症状。 有的病人则因上述症状较为严重而终止治疗。 （2）骨髓毒性反应：主要是对骨髓的造血系统有抑制作用，导致白 细胞减少、再生障碍性贫血等。 （3）肝脏损害：可引起肝功能异常，严重的可发生黄疸。 （4）肾脏损害：可出现蛋白尿，但引起肾功能衰竭少见。 （5）其他副作用：包括脱发、皮肤过敏、精神抑郁等。 因此，在使用秋水仙碱治疗时，应密切观察用药反应，定期复 查血、尿常规、肝、肾功能等。对已存在肝肾功能减退的病人，以 及老年病人应慎重使用，除非病情急需而其他药物又不能奏效时， 可减量或短期应用，一般忌用。 2、别嘌呤醇又称别嘌醇。 （1）特点：本品及代谢物氧嘌呤醇均能抑制黄嘌呤氧化酶的活性， 而使次黄嘌呤转变为尿酸的生化过程受阻而减少尿酸生成。 口服吸收 80%90%，吸收的药物大部分在肝中代谢为活性物氧 嘌呤醇。本品由肾排泄，约 10%为原形药，70%为代谢物。别嘌呤醇 的 t1/2为 28h，氧嘌呤为 1830h，肾功能不全时可显著延长。 （2）应用：用于慢性痛风。对急性发作无效，并可加重或延长急性 炎症期。对急性炎症应同时应用秋水仙碱或抗炎镇痛药，也可用于 因应用抗癌药而引起的体内尿酸盐沉积。 治疗痛风：成人用量，开始每次 50mg，每日 3 次，逐渐增至 每次 100mg，每日 3 次，或每日 1 次服 300mg。 治疗肾结石：每次 100mg，每日 12 次或每日 1 次，每次 300mg。肾功能不全者减量。肌酐清除率 1020ml/min，每日 200mg；清除率 310ml/min，每日 100mg；低于 3ml/min，间隔 24h 以上用 100mg。 对于小儿，限用于抗肿瘤治疗引起的高尿酸血症。6 岁以内每次 50mg，每日 3 次；610 岁，每次 100mg，每日 3 次，或每日 1 次， 每次 300mg，用药 2d 后根据病情和反应调整用量。 注意事项： a)不良反应较常见，有皮疹（常为斑丘疹）、瘙痒、荨麻疹、还 可有紫癜、多形红斑等，一旦出现应立即停药。尚有恶心、呕吐、 腹泻、腹痛、周围神经炎、粒细胞缺乏、贫血、血小板减少，还可 见全身过敏性血管炎，可导致严重损害，应立即停药。 b)孕妇、哺乳期妇女、肾功能不全者均应慎用。 c)服药时应大量饮水，并适当碱化尿液以减少尿酸结石的产生。 开始服药时，可能会有痛风的急性发作，可加服秋水仙碱或抗炎镇 痛药 相互作用 a)本品可抑制疏嘌呤、硫唑嘌呤的正常代谢而使效应增强，可 将后两药的量减少 1/41/3，以保证安全。 b)本品可加强口服抗凝血药的作用，应注意减量使用。 c)可加强环磷酰胺的骨髓抑制作用。 d)与尿液酸化药合用，肾结石形成的可能性增加。曾有与噻嗪 类利尿药合用发生肾功能衰竭及过敏的报道。 制剂为片剂，每片 0.1g。 别嘌呤醇是当前治疗高尿酸血症药物中唯一的黄嘌呤氧化酶抑 制剂。其治疗痛风的原理为：黄嘌呤氧化酶是次黄嘌呤转化为尿酸 所必需的酶。别嘌呤醇是一种次黄嘌呤类似物，可主要被代谢为氧 嘌呤醇。氧嘌呤醇亦是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，通过对该酶的抑 制作用，使其丧失活性而不起作用，于是黄嘌呤就不能氧化为尿酸， 尿酸生成减少，从而使血尿酸下降，高尿酸血症消除。由此可知， 别嘌呤醇治疗痛风的原理是抑制尿酸的生成。 无论是原发性还是继发性痛风，都可以用别嘌呤醇治疗，也就 是说，所有的痛风病人都可服用。但由于别嘌呤醇对肝脏有一定损 害，故患有肝病的痛风病人一般不宜使用此药。因别嘌呤醇及氧嘌 呤醇都是从尿中排泄，故患肾病，尤其是伴有肾功能减退的病人应 慎用或不用。另外，别嘌呤醇对个别病人可引起骨髓抑制的毒性反 应，而导致白细胞减少，所以，出现白细胞减少的痛风病人，也不 宜使用此药。 然而，别嘌呤醇只有降低血尿酸的作用，对痛风急性发作时的 关节红、肿、热、痛等症状无效。所以，在痛风性关节炎急性发作 时可选用秋水仙碱及非甾类药物治疗。 关于别嘌呤醇有无痛风的预防作用问题，专家们认为，因为别 嘌呤醇可抑制尿酸的生成，所以，长期适量地服用此药，可使血尿 酸始终维持在正常范围内，能有效地预防痛风性关节炎的急性发作。 别嘌呤醇有较强的抑制黄嘌呤氧化酶作用，从而阻断次黄嘌呤 向黄嘌呤、黄嘌呤向尿酸的代谢转化，在人体逐渐氧化成易溶于水 的黄嘌呤并从尿中排出。它还能在 5-磷酸核糖-1-焦磷酸存在时转 变成相应的核苷酸，消耗 5-磷酸核糖-1-焦磷酸使次黄嘌呤核苷酸 合成减少，因而可迅速降低血尿酸值，并可使尿中尿酸浓度降低而 促进痛风石溶解，并能防止痛风石和肾结石的形成。 那么，血尿酸降至正常后，是否可停用别嘌呤醇呢？专家们认 为，当血尿酸降至正常后，应继续小量地服用别嘌呤醇，以使血尿 酸长期保持稳定状态。如在服用维持量的过程中血尿酸又有波动， 可随时调整服药剂量。如果血尿酸降至正常后即停药，可使血尿酸 再度升高，这对彻底控制病情是不利的。 别嘌呤醇为口服片剂，每片 100mg。专家们认为，其使用剂量 和方法为：每次 100mg，每日 23 次，每日最大剂量不超过 600mg。应该从小剂量开始，逐渐增加至全量。当血尿酸下降到正常 后，然后逐渐减少用量，每日可服 100mg 或 50mg 而使血尿酸保持正 常，即为最低的有效维持量。然后按此维持量长期服用。 别嘌呤醇常见的副作用有： （1）胃肠道反应：如恶心、呕吐、食欲不振等。 （2）皮肤过敏反应：如皮肤瘙痒、皮疹等。 （3）骨髓抑制反应：可有白细胞及血小板减少等。 （4）肝细胞损害：可出现肝功能异常，主要为转氨酶升高，少数 可有黄疸。 （5）过敏综合征：是一种对该药物的免疫学反应，临床可有发热、 酸性粒细胞增多肾功能恶化、肝细胞损害和各种各样的皮疹。包括 多形性红斑、毒性表皮坏死溶解、红斑性斑丘疹和剥脱性皮肤损害。 此反应较为严重，但临床很少见，应加注意。 以上这些副作用的发生与用药剂量有关。剂量越大，则发生副 作用的机会越多。另外，也存在个体差异。为了预防这些副作用的 发生，病人要在用药过程中仔细观察和体会有无异常感觉，如出现 乏力、肝区不适、皮肤瘙痒等，应及时作白细胞及血小板、肝功能 检查。即使没有上述异常感觉，在服药过程中也应当定期检查血常 规及肝功能。一旦发现异常，可给予适当治疗或考虑停止服药。 由于别嘌呤还可能引起肝损害，所以，其他可能伤肝的药物应 尽量避免与别嘌呤醇同时服用。例如抗痨药利福平、异烟肼、吡嗪 酰胺、对氨基水杨酸以及某些安眠药及镇静剂。另外，一些抑制尿 酸排泄的药物，如阿司匹林、双氢克尿塞、速尿、利尿酸、泰尔登、 甲氧苄青霉素等，也不宜与别嘌呤醇同用，以免减弱疗效。 3、丙磺舒又名羧苯磺胺。为临床上三大排尿酸药物之一（另两种为 苯磺唑酮和苯溴马龙） （1）特点：本品可抑制尿酸盐在近曲肾小管的重吸收，增加尿酸 盐排泄，使血浆尿酸浓度降低，从而减少尿酸的沉积；可抑制一些 弱酸类药物的肾小管分泌，延长药物在体内的作用时间；可用来增 强青霉素类、头孢菌素类药物的作用。 口服吸收迅速，蛋白结合率 65%90%。成人口服 1g，24h 达 峰值（30mg/ml）;口服 2g,4h 达血药峰（150200mg/ml）.排尿酸 有效浓度为 100200mg/ml,最高有效时间为 30min.抑制青霉素排泄 需 4060mg/ml,最高有效时间为 2h,肝内代谢后主要经肾排出，有 5%10%的药物以原形排泄。 （2）应用 治疗慢性痛风：成人用每次 250mg，每日 2 次，服药 1 周后 增至每次 500mg，每日 2 次。为了防止尿酸结晶，需同时在大量饮 水（每日 25003000ml），并使尿碱化（服碳酸氢钠，每日 37.5g；或枸橼酸钾，每日 7.5g）。 抑制青霉素或头孢菌素排泄：成人每次 500mg，每日 4 次， 老年患者因肾功能减退而需适当减量。214 岁，开始按每日 25mg/kg（或 0.7g/m2）服用，以后可增至每日 40mg/kg（或 1.2g/m2），分为 4 次服。体重超过 50kg 者按成人量应用。 （3）注意事项 不良反应有头痛、头晕、肝损害、呕吐、恶心、食欲减退、 牙龈疼痛、肾损害、尿酸结石、肾绞痛、再生障碍性贫血、白细胞 减少、贫血、皮炎、脱发、皮肤潮红、过敏、药物热、荨麻疹、瘙 痒等。 在痛风急性发作未消退前，一般不用本品。在本品开始应用 的 36 个月内，常可增加痛风急性发作的频率，因此应加服少量的 秋水仙碱。在治疗期间遇有急性发作，可加服秋水仙碱或抗炎镇痛 药。 对有慢性肾功能不全者，尤其是肾小球滤过率30ml/min 的 患者，本品的疗效往往较差，可加大本品的用量，但一日量不可超 过 2g。 （4）相互作用 本品可抑制以下药物排泄：青霉素类、头孢菌素类、吲哚美 辛、萘普生、氨苯砜、甲氨蝶呤、口服降糖药、磺胺类、PAS 泛酸 等，使这些药物的浓度升高而效应增强。本品减少呋喃妥因的尿排 泄而使之降效。 与利福平竞争肝摄取而使利福平血药浓度升高，可引起毒性 反应。 阿司匹林等水杨酸类药物可降低本品的排尿酸作用。噻嗪类、 呋喃苯胺酸、利尿酸、氨噻酮等利尿药，吡嗪酰胺及饮酒均能使体 内尿酸减少排出而影响治疗效果。 本品可透过胎盘而影响胎儿发育。 与磺胺药可以致交叉反应。 （5）制剂为片剂，每片 0.25g。 通常认为，丙磺舒常用剂量开始为 250mg，每日 2 次，2 周后逐 渐增至 500mg，每日 3 次，每日最大剂量不超过 2000mg，当血尿酸 降至正常后可将剂量减少到维持量，继续服用。丙磺舒的主要副作 用有： 胃肠道反应如恶心、胃部不适、食欲不振等，较重时可发生 呕吐及腹泻。 皮肤过敏反应，包括皮肤发痒、皮疹、荨麻疹等，极少数病 人可出现严重的皮炎。 血液系统的副作用，如白细胞减少、血小板减少及溶血性贫 血等。 少数病人可出现药物热。 服药期间可使尿糖呈现假阳性反应。 极少数病人在服药期间可引起肾绞痛及激发痛风性关节炎急 性发作。 所以，有下列情况的痛风病人不宜服用丙磺舒：对磺胺类药物 有过敏史者；有明显的肝功能异常及肝病者；有肾功能损害者；白 细胞减少及有严重贫血者；有严重的胃及十二指肠溃疡、严重胃炎 等。 4、痛风利仙（苯溴马龙） 痛风仙利的物点为半衰期长，故每日只需服药 1 次。开始剂量 每日 25mg，每日 1 次，逐渐增至每日 100mg。血尿酸降至正常后可 改为维持量，每日 2550mg （1）苯溴马隆（Benzbromarone，苯溴香豆素，苯溴香豆酮，痛 风仙利，立加利侧）：为苯骈呋喃衍生物，具有抑制肾小管对尿酸 盐重吸收作用，能促进尿酸排泄；还可增加胃肠道对尿酸前驱物之 消除，减少体内尿酸的形成，对痛风的治疗有确切疗效且不良反应 少，是目前国内外应用最广泛的抗痛风药。 苯溴马隆口服容易吸收，口服后约 6 小时达血浆峰值，经肝脏 代谢为一溴和脱卤衍化物，二者也有排尿酸作用。开始治疗时应从 小剂量开始，每日早晨后服用 25mg，逐渐可增至每日 100mg，1 周 后一般