病例分析40个

女性，70 岁，慢性咳嗽、咯痰 20 余年，加重伴喘息 1 周 该患缘于 20 年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，未介意，后每于冬春季上述症状常有复发， 重时咯黄痰，近 10 年逐渐出现呼吸困难，起初活动后出现，重时说话、吃饭等简单动作即 可引起喘息症状，曾多次在当地医院治疗，给予抗炎、平喘处置后可缓解。1 周前患者着 凉后再次出现咳嗽、咯痰，喘息重，口服抗生素及茶碱片后缓解不明显，遂由家人急诊送 入院。病程中意识清醒，无呼吸困难，无胸痛及咯血，饮食尚可，睡眠差，二便如常。既 往否认高血压、冠心病史，无结核、肝炎接触史。 查体：T 38.5，P 105 次/分，R 24 次/分，BP 135/80mmHg，急性病容，极度消瘦貌，意 识尚清，查体合作，喘息重，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，桶状胸，肋 间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音，心音尚有力，心率 105 次/分，律不齐， 偶闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双 下肢无浮肿，四肢病理反射未引出。 辅助检查：血常规：WBC 18109/L,NE% 0.90, RBC 4.21012/L,Hb 120g/L, Plt 180109/L 胸片示:肋间隙增宽、心影狭长、双肺纹理模糊、增多、透光度增加。 1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：慢性喘息型支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿，心律失常 。其诊断依据是： 老年人、慢性病史。咳嗽、咯痰伴喘息。桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻 1 2 3 及散在干、湿性罗音 鉴别诊断 （1）其他类型肺炎 （2）急性肺脓肿 （3）其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原 因，不难鉴别。 2. 进一步检查 （1）痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。 （2）血培养+药敏。 （3）血气分析。 （4）电解质、肝肾功能检查。 （5）复查胸片。 3. 治疗原则 （1）抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。 （2）控制感染。 （3）应用糖皮质激素。 01 男性，40 岁，寒战，高热，咳嗽、气促 4 天 4 天前受凉后突然出现寒战、高热，体温 40，以午后、晚间为重，咳嗽，咳粘液痰，右 侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。近 1 天烦躁、出汗，四肢厥冷，食欲减少。既往 体健。 查体：T39.5，P110 次/分，R28 次/分，BP75/45mmHg，急性热病容，模糊，烦躁，不能 正确回答问题，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，有上肺浊音，语颤增强， 可闻及支气管呼吸音，心界不大，心率 110 次/分，律齐，心脏各听诊区未闻及杂音，腹平 软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，肢端冰凉，发绀。 辅助检查：胸片示右上肺大片状致密影。血 WBC19109/L,N90%。 分析步骤： 4.诊断及诊断依据 本例初步印象是：右上肺炎，感染中毒性休克。其诊断依据是： （1）右上肺炎：青年人、急性起病。寒战、高热、咳嗽、气促。右上肺实变体征。 1 2 3 胸片肺部阴影、WBC 升高。 4 （2）感染中毒性休克：烦躁、出汗、四肢厥冷、尿少。血压下降、紫绀。 1 2 5. 鉴别诊断 （4）其他类型肺炎 （5）急性肺脓肿 （6）其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原 因，不难鉴别。 6. 进一步检查 （6）痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。 （7）血培养+药敏。 （8）血气分析。 （9）电解质、肝肾功能检查。 （10） 复查胸片。 7. 治疗原则 （4）抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。 （5）控制感染。 （6）应用糖皮质激素。 02 男性，28 岁，发热、咳嗽、右胸背痛 18 天 18 天前劳累后出现干咳，午后低热，体温波动于 37.638.4，一周后咳黄痰数口，痰中 偶有血丝，同时伴有胸痛，深吸气及咳嗽时胸痛加重。经青霉素静脉点滴后，痰量略有减 少，但低热，胸痛缓解不明显。发病以来食欲不佳、二便正常，睡眠尚可，盗汗，体重下 降 2Kg。既往体健，吸烟 10 余年，20 支/日。 查体：T37.5,P84 次/分，R23 次/分，BP120/70mmHg，神志清，消瘦，粘膜无出血点。浅 表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无紫绀。右肩胛间区叩浊音，呼气末可闻及少量的湿性 罗音。心界不大，心率 84 次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。 辅助检查：胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平， 空洞周围有渗出影。血 WBC10.2109/L，N78%，Hb132g/L。 分析步骤： 1.诊断及诊断依据 本利初步印象是肺结核，继发细菌感染。诊断依据是： （1）肺结核：青年人，亚急性起病，干咳、痰中带血丝。结核中毒症状。右下 1 2 3 叶背段空洞，结合好发部位。抗感染治疗效果欠佳。 4 （2）继发细菌感染：咳嗽、咳黄痰。静脉点滴青霉素后症状有所减轻。空洞内 1 2 3 有液平。WBC 升高，N 升高。 4 2.鉴别诊断 （1）肺脓肿 （2）支气管肺癌 （3）支气管扩张 （4）肺脓肿合并感染 3.进一步检查 （1）痰找结核菌、PPD （2）痰涂片革兰染色、痰培养+药敏 （3）胸部 CT （4）纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查。 4.治疗原则 （1）抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程） （2）抗感染治疗 （3）加强营养支持 03 病例摘要： 男性，30 岁，低热伴右侧胸痛 1 周。 患者 1 周前无明显诱因出现午后低热，体温 37.5，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明 显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于 3 天前胸痛减轻，但右侧胸部 闷胀加重，故来医院检查。发病以来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。 既往体健，否认结核病接触史，吸烟 10 年，每日 20 支。 查体：T37.4，P84 次/分，R20 次/分,BP120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结 不大，巩膜无黄染，咽无充血，颈软，气管稍偏左，颈静脉无怒张，甲状腺不大，右侧胸 廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱至消失，心界向左扩大，右界叩不清， 心率 84 次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）,双 下肢不肿。 实验室检查：Hb120g/L，WBC6.9109/L,N74%,L26%,PLT240109/L.ESR39mm/h,尿常规（- ） 。 分析步骤： 1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：右侧胸膜炎胸腔积液，结核可能性最大。诊断依据是： （1）低热、盗汗，由开始干性胸膜炎的胸痛明显到有积液后的胸痛减轻。 （2）右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩诊浊音、呼吸音减弱至 消失。 （3）血沉增加。 2.鉴别诊断 （1）肿瘤性胸腔积液 （2）心力衰竭致胸腔积液 （3）低蛋白血症致胸腔积液 （4）其他疾病（如 SLE）致胸腔积液 3.进一步检查 （1）胸部 X 线片，必要时胸部 CT （2）胸部 B 超胸水定位 （3）胸腔穿刺，胸水送常规、生化和细菌、病理学检查 （4）结核菌素（现用 PPD）试验 （5）肝肾功能检查，包括血浆蛋白 4.治疗原则 （1）抗结核化学治疗 （2）胸腔穿刺放胸水治疗 04 病例摘要： 男性，68 岁，间断性头晕 20 年，活动后气短、胸闷 2 个月。 患者 20 年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在 160170/100105mmHg 左右，间断服用降压 0 号。近 2 个月出现活动后胸闷，心悸、气 短，休息可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。既往无糖尿病、冠 心病史、无药物过敏史，吸烟 20 年，每天 1 包，少量饮酒，父 54 岁时死于高血压病、脑 出血。 查体：T36.5，P89 次/分，R18 次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫 绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率 89 次/分，律齐， 心尖部 2/6 级 BSM，A2亢进，A2P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下 肢不肿。 辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8109/L,Plt160109/L,尿常规：蛋白（+） 、尿糖 （-） ；血肌酐 88mol/L,BUN7mmol/L，血 K+5.0mmol/L,空腹血糖 5.6mmol/L,总胆固醇 6.1mmol/L。 分析步骤： 1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：高血压病 2 级极高危；高血压性心脏病，心脏扩大，窦性心律，心功能 级；高胆固醇血症。其诊断依据是： （1）高血压病 2 级：BP160/100mmHg。 （2）极高危：有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史） 。心 1 2 脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区 2/6 级 BSM。心衰的临床 3 表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。 （3）高胆固醇血症：总胆固醇 6.1mmol/L。 2.鉴别诊断 （1）肾性高血压 （2）原发性醛固酮增多症 （3）冠心病 （4）瓣膜病 3.进一步检查 （1）心电图 （2）超声心动图 （3）心脏 X 线检查、眼底检查 （4）血浆肾素活性、血尿醛固酮 （5）腹部 B 超或 CT 4.治疗原则 （1）非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。 （2）药物治疗：降血压药物治疗：长期维持用药。控制心衰：利尿，强心，血管 1 2 扩张剂，酌情使用 受体阻滞剂。降脂治疗。 3 05 病例摘要： 男性，48 岁，发作性胸痛 2 年。 患者 2 年前开始间断出现晨练时心前区疼痛，有压迫感，伴出汗，疼痛向左肩背部放射， 持续数分钟，休息后可自行缓解，无恶心，呕吐。曾多次到医院就诊，做心电图均“正常” ， 疑为“冠心病” ，给与消心痛每次 10 毫克，3 次/日，因患者服药后头痛，而自行停药。此 后仍有类似发作。患病以来，仍正常工作，睡眠差，二便正常，无消瘦。既往：无高血压 病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟 20 年，20 支/日，少量饮酒，喜肉食。 查体：T36.6,P90 次/分，R18 次/分，BP120/80mmHg,神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍 白，口唇无紫绀，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 辅助检查：CK 72 IU/L,CK-MB 8 IU/L。 分析步骤： 1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：冠心病，稳定性心绞痛，心脏不大，窦性心律，心功能级。其诊断依 据是 （1）中年男性，有吸烟史。 （2）与劳累有关的胸痛，向左肩臂放射，每次发作情形相似。 （3）持续时间短，休息可缓解。 （4）心肌酶正常。 2.鉴别诊断 （1）心脏神经官能症 （2）不稳定性心绞痛 （3）肋间神经痛 （4）胃食管反流病 3.进一步检查 （1）心电图负荷试验 （2）超声心动图 （3）血脂及生化检查 （4）放射性核素检查 （5）心导管检查 4.治疗原则 （1）一般治疗：去除诱因，禁绝烟酒，低脂饮食，适当运动。 （2）药物治疗： 受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，硝酸酯制剂，抗血小板药物，调脂药 物。 （3）介入和/或外科治疗。 06 病例摘要： 男性，68 岁，突发胸骨后压榨性疼痛 4 小时。 4 小时前，患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心、未吐，当时给 予硝酸甘油 0.6 毫克舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然 抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外心脏按压后，意识立即恢复。既往无冠心 病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父 62 岁死于急性心肌梗死。 查体：T36.5,P82 次/分，R19 次/分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍 白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率 82 次/分，律不齐，可闻及早 搏 35 次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 辅助检查：心电图 V1-5导联 ST 段弓背向上抬高 0.50.7mV,有 R on T 室性早搏，CK 152 IU/L，CK-MB 8 IU/L,肌钙蛋白 T0.11ng/ml(正常值0.05ng/ml） 。 分析步骤： 1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能 2 级， 心脏骤停心肺复苏术后。其诊断依据是： （1）急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。 （2）突然抽搐，意识丧失。 （3）双肺底细湿罗音，心音低。 （4）辅助检查：心电图心电图 V1-5导联 ST 段弓背向上抬高,室性早搏，肌钙蛋白 T 升高。 2.鉴别诊断 （1）心绞痛 （2）急性心包炎 （3）急性肺动脉栓塞 （4）急腹症 （5）主动脉夹层 3.进一步检查 （1）动态观察心电图。 （2）动态观察血清心肌酶。 （3）血气分析，电解质。凝血功能检查。 （4）血脂，生化检查。 （5）超声心动图、腹部 B 超。 4.治疗原则 （1）休息、吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。 （2）再灌注治疗：溶栓和/或介入治疗。 （3）消除心律失常：利多卡因。 （4）恢复期加强随访。 （5）心肌梗死的级预防。 07 病例摘要： 男性，65 岁，发作性胸痛 2 年，加重 22 小时。 患者 2 年前开始出现劳累、激动后胸骨后疼痛，呈烧灼样，伴出汗，疼痛无放射，持续几 分钟，休息后可自行缓解，偶尔自服治疗“胃病”的药物效果不明显，未就医，22 小时前， 患者无明显诱因又出现胸骨后疼痛，伴下颌部不适，无恶心、呕吐，持续不缓解，患病以 来，睡眠差，二便正常，无消瘦。既往，无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟 20 年，20 支/日，不饮酒，无冠心病家族史。 查体：T36.7，P96 次/分，R20 次/分，BP120/80mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无 苍白，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，心界不大，心率 96 次/分，律齐，心尖部第一心音减 弱，心尖部可闻及 3/6 级 BSM，向胸骨左缘方向传导。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不 肿。 辅助检查：心电图：V35ST 段抬高 0.30.5mV，呈弓背向上，CK1332IU/L,CK-MB288IU/L. 分析步骤： 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：冠心病，急性前壁心肌梗死，心脏不大，窦性心律，乳头肌功能不全， 心功能级，其诊断依据是： （1）老年男性，有心绞痛，吸烟史。 （2）胸骨后剧痛，向下颌部放射，持续时间长。 （3）心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及 3/6 级 BSM。 （4）心电图：ST 段 V35弓背向上抬高，心肌酶升高。 2. 鉴别诊断 （1）心绞痛。 （2）急性心包炎。 （3）急性肺动脉栓塞。 （4）瓣膜病。 （5）主动脉夹层。 3. 进一步检查 （1）动态观察心电图。 （2）动态观察血清心肌酶变化。 （3）血气分析，电解质检查。 （4）血脂及生化检查。 （5）超声心动图。 4. 治疗原则 （1）心电监护和一般治疗：卧床休息，吸氧，镇静，通便。 （2）解除疼痛：杜冷丁或吗啡，硝酸甘油。 （3）抗凝：阿司匹林，肝素。 （4）积极防止并发症，必要时介入治疗。 （5）心肌梗死的级预防。 08 病例摘要： 男性，36 岁，间断上腹痛 2 年，再发 4 天。 患者 2 年前饮食不当后出现上腹痛，胀痛，伴恶心，嗳气，无呕吐，自服“胃药”好转， 此后常于秋冬、冬春交际时出现餐后上腹胀痛，无反酸、烧心，空腹减轻，食欲可，进食 减少。发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。4 天前劳累后再次出现上述症状， 二便正常。既往无其他病史，吸烟史 5 年。 查体：T36.7，P80 次/分，R16 次/分，BP110/70mmHg。体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴 结不大，心肺无异常，腹平软，剑下压痛（+） ，无反跳痛，肝脾肋下未及，Merphy 征阴性， 肠鸣音 4 次/分，双下肢不肿。 血常规：Hb135g/L，WBC7.2109/L，N65%，L35%，血小板 200109/L；腹部 B 超示：肝、 胆、脾、胰、肾未见异常。 分析步骤： 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：消化性溃疡（胃溃疡） 。其诊断依据是： （1）慢性病程，反复上腹痛 3 年，季节性（秋冬、冬春交季） 、规律性（餐后明显，空 腹减轻） 。 （2）查体除剑下压痛（+） ，无其他阳性体征。 （3）辅助检查：血常规正常，B 超未见异常。 2. 鉴别诊断 （1）十二指肠球部溃疡。 （2）慢性胃炎。 （3）胃癌。 （4）功能性消化不良。 （5）慢性胆囊炎、胆石症。 3. 进一步检查 （1）大便常规（包括隐血） 。 （2）胃镜及粘膜活检、Hp 检测。 （3）胃液分析。 4. 治疗原则 （1）一般治疗：戒烟、避免过度劳累、精神紧张、避免辛辣食物等。 （2）药物治疗：抑酸剂或碱性抗酸剂；胃粘膜保护剂；对 Hp 阳性者抗 Hp 治疗。 （3）预防复发。 09 病例摘要： 男性，46 岁，间断性上腹痛 8 年，再发 1 月余，黑便 2 天。 患者 8 年前开始，反复于劳累后或季节变化时出现上腹痛，以空腹痛为主，疼痛时向腰背 部放射，并伴反酸、嗳气，进食后症状可以暂时缓解。1 个月前，受凉后，上述症状再次 出现，自服香砂养胃等中药后，症状无明显好转，近 2 日反复排黑色不成形便，每日 34 次，总量约 1500ml 左右，上腹痛症状减轻，但感头晕，心悸及全身乏力。发病以来，食欲 欠佳，近 2 日尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。否认肝胆疾病史，无近期服药史， 无药物过敏史及手术、外伤史。饮酒 10 年，平均 2 两/日，吸烟 8 年，1 包/日。 查体：T36.8，P108 次/分，R18 次/分，BP96/60mmHg。神志清，自动体位，查体合作， 轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及。双肺呼吸音清，叩 诊心界不大，心率 108 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，剑下压痛阳性，无反 跳痛，腹部未及包块，无移动性浊音，肠鸣音 9 次/分，双下肢不肿。 实验室检查：Hb105g/L,WBC6.5109/L,N70%,L30%,血小板 130109/L，大便隐血阳性。 分析步骤： 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：十二指肠球部溃疡，上消化道出血，失血性贫血。其诊断依据是： （1）明确的诱因：季节变化、劳累、受凉。 （2）典型的临床表现：慢性，周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主） ，进食后症状可 缓解，排黑便伴体循环不足的表现。 （3）体格检查:贫血貌，上腹压痛，肠鸣音活跃。 （4）实验室检查：血红蛋白降低，大便隐血阳性。 2. 鉴别诊断 （1）糜烂出血性胃炎。 （2）胃癌合并出血。 （3）食管、胃底曲张静脉破裂出血。 3. 进一步检查 （1）首选胃镜检查。 （2）必要时可行 X 线钡餐和腹腔血管造影。 （3）动态观察血红蛋白和便隐血的变化。 4. 治疗原则 （1）一般治疗：控制饮食，注意休息，适当的生活指导。 （2）促进溃疡愈合和止血治疗：首选 PPI 类抑酸剂，可加用胃粘膜保护剂，如有 Hp 感 染应进行联合除菌治疗。 （3）可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。 10 病例摘要： 女性，26 岁，咽痛 3 周，水肿，尿少 1 周。 患者 3 周前赶到咽痛，轻咳，无发热，自服氟哌酸无好转，1 周前感双腿发胀，双眼睑水 肿，晨起时明显，同时尿量减少，尿色深。于外院查尿常规：蛋白（+） ，尿 RBC、WBC 不 详，血压增高，口服“阿莫仙” 、 “保肾康” ，症状无好转来诊。发病以来食欲可，轻度腰酸， 乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重 3 周以来增加 6kg。 既往体健，青霉素过敏，月经史和个人、家族史无特殊。 查体：T36.8，P80 次/分，R18 次/分，BP160/96mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼 睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺未见异常，腹软，肝脾不大，无移动性浊 音，双肾区无叩痛，双下肢可凹性水肿（+） 。 辅助检查：血 Hb140g/L，WBC8.7109/L，血小板 210109/L，尿蛋白（+） ，定量 3g/24 小时，尿 WBC 01/HP，RBC2030/HP，偶见颗粒管型，肝功能正常， Alb35.5g/L，BUN8.5mmol/L，Scr140mol/L，Ccr60ml/min。血 IgG、IgA 正常， C30.5g/L，ASO400.0U/L，乙肝五项（-） 。 分析步骤： 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：急性肾小球肾炎。其诊断依据是： （1）咽部感染 2 周后发生少尿、水肿（晨起明显） 、血尿、血压高、蛋白尿。 （2）查体：眼睑水肿，双下肢可凹性水肿，血压高（160/96mmHg） 。 （3）化验尿蛋白（+） ，有镜下血尿（RBC2030/HP） ，化验血有氮质血症，C3低和 ASO 高。 2. 鉴别诊断 （1）慢性肾炎急性发作。 （2）IgA 肾病。 （3）急进性肾小球肾炎。 （4）肾病综合征（系膜毛细血管性肾小球肾炎） 。 （5）全身系统性疾病肾脏受累。 3. 进一步检查 （1）腹部 B 超。 （2）ANA 谱、血脂。 （3）必要时肾穿刺活检。 4. 治疗原则 （1）一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。 （2）抗感染治疗，对症治疗：利尿消肿，降压等。 （3）中医药治疗，若进展，发生急性肾衰时可透析治疗。 11 病例摘要： 女性，44 岁，间断双下肢水肿 2 年，乏力、头晕半年。 患者近 2 年无明显诱因间断出现双下肢水肿，夜尿 23 次，此期间测血压波动于 140150/90100mmHg，未曾就医，未予治疗。半年前间出现乏力，头晕、恶心、食欲减 退。无发作性头痛，尿量正常，睡眠可，无明显体重下降。既往：幼时患“肾炎” ，有风湿 性关节炎史。无高血压病家族史，无药物过敏史。 查体：T36.8，P92 次/分，R19 次/分，BP150/100mmHg，神志清，贫血貌，浅表淋巴结不 大，巩膜无黄染，心肺未见异常。腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音。双踝部 可凹性水肿。 辅助检查：血常规：Hb87g/L，WBC7.8109/L,血小板 190109/L，尿常规：蛋白（+） ， 糖（-） ，RBC46/HP，Scr309.4mol/L，BUN16.4mmol/L，血 K+5.8mmol/L，空腹血糖 5.7mmol/L，总胆固醇 5.8mmol/L。 分析步骤： 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全是代偿期，肾性高血压，肾性贫血， 高血钾症。其诊断依据是： （1）慢性病程，有肾炎病史。 （2）间断水肿、乏力、食欲减退、夜尿增多。 （3）血压增高、贫血貌、双踝部可凹性水肿。 （4）化验检查: Hb87g/L，尿蛋白（+） ， RBC46/HP，Scr309.4mol/L，BUN16.4mmol/L，血 K+5.8mmol/L 2. 鉴别诊断 （1）原发性高血压。 （2）继发性肾炎。 （3）营养不良性贫血。 （4）缺铁性贫血。 3. 进一步检查 （1）肾功能：包括肾小球及肾小管功能，Ccr、尿比重（或尿渗透压） ，血、尿 2微球 蛋白检查等。 （2）血电解质：K+、Na+、Cl-、Ca2+，血气分析。 （3）免疫学检查：抗核抗体谱，补体，免疫球蛋白。 （4）肾 B 超。 （5）胸片、心电图。 4. 治疗原则 （1）一般治疗：避免劳累、感染及肾毒性药物的使用。 （2）饮食治疗：低盐、高热量、优质低蛋白饮食。 （3）纠正水、电解质、酸碱失衡。 （4）对症治疗：控制高血压。 （5）必要时透析治疗。 12 病例摘要: 女性，33 岁，尿频、排尿不尽感 2 周，加重伴发冷，发热 4 天。 患者 2 周前自觉劳累后出现尿频，排尿不尽感，又是伴下腹部不适，腰部酸痛和乏力，未 诊治，4 日前开始，上述症状加重，伴发热及寒战，体温达 39.0，发病以来，尿颜色无 变化，量不少，大便正常，睡眠可，体重无明显减轻。既往否认类似发作史，无高血压病 史，有霉菌性阴道炎史。 查体：T39.0,P124 次/分，R25 次/分，BP125/90mmHg，神志清，面部潮红，浅表淋巴结 未及，颜面无水肿，双肺呼吸音清，心率 124 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软， 无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，右肾区叩痛阳性，双下肢不肿。 实验室检查：血常规：Hb125g/L，WBC15109/L，N35%，血小板 180109/L，尿蛋白（+） ， 尿白细胞 1020/HP，红细胞 46/HP，可见白细胞管型。 分析步骤： 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：急性肾盂肾炎。其诊断依据是： （1）中年，女性，有妇科感染性疾病史。 （2）典型的临床表现：尿路刺激症状和全身中毒症状。 （3）体格检查：急性热病容，肾区叩痛。 （4）实验室检查：末梢血白细胞升高，尿蛋白（+） ，尿沉渣检查可见多量的白细胞，红 细胞及白细胞管型。 2. 鉴别诊断 （1）下泌尿道感染。 （2）慢性肾盂肾炎。 （3）肾结核。 （4）肾结石。 3. 进一步检查 （1）行腹部 B 超、腹平片和静脉肾盂造影检查。 （2）尿、血培养及药物敏感试验。 （3）复查血尿常规。 （4）妇科检查。 4. 治疗原则 （1）一般治疗：休息、营养支持，多饮水。 （2）选择敏感的抗生素康感染治疗。 （3）治疗妇科疾病。 （4）对症处理。 13 病例摘要： 已婚女性，34 岁，发热伴尿频、尿急、尿痛 3 天。 患者 3 天前劳累后出现尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，后出现发热，体温 37.8，无咳 嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无腰痛。既往体健，无类似症状发作，无结核 病史，药敏史。 查体：T37.8，P63 次/分，R18 次/分，BP120/70mmHg，一般状况良好，自主体位。无皮 疹、紫绀，浅表淋巴结不大，扁桃腺不大，无口唇疱疹，心肺未见异常，腹软，下腹正中 轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，肝、肾区无叩击痛，双下肢不肿。 血常规：WBC10109/L，中性粒细胞 80%；尿常规：蛋白阴性， WBC1020/HP，RBC510/HP。 分析步骤： 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：急性泌尿系感染（下泌尿道感染） 。其诊断依据是： （1）已婚女性，急性起病。 （2）发热伴尿频、尿急、尿痛。 （3）查体：T37.8，除下腹中部轻度压痛外无其他阳性体征。 （4）辅助检查：血白细胞升高，尿中红、白细胞均高，以白细胞为主，尿蛋白（-） 。 2. 鉴别诊断 （1）急性肾盂肾炎。 （2）泌尿系结核。 （3）尿道综合征。 3. 进一步检查 （1）尿沉渣白细胞计数。 （2）尿细菌培养药敏，尿涂片找细菌。 （3）妇科检查。 4. 治疗原则 （） 多饮水，注意个人卫生。 （） 抗生素治疗：3 天短期疗程，氧氟沙星 0.2bid 治疗 3 天。复查尿常规，若效果差 可调整抗生素或根据尿培养结果选择抗生素。 14 病例摘要： 男性，48 岁，乏力，心慌 2 个半月。 患者 2 个半月前开始逐渐心慌，乏力，上楼无力，家人发现面色不如以前红润，病后进食 正常，不挑食，大便每日一次，成形，不黑，小便正常，睡眠可，体重似略减轻（未量体 重） ，既往无胃病史。 查体：T36.8，P96 次/分，R18 次/分，BP130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹， 浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，舌乳头正常，甲状腺不大，肺未见异常，心界不大，心率 96 次/分，律齐，心尖部 2/6 级收缩期吹风样杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，双下肢 不肿。 辅助检查：Hb75g/L，RBC3.081012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞 1.2%，WBC8.0109/L，分类：中性分叶 69%，嗜酸 3%，淋巴 25%，单核 3%，血小板 136109/L，大便隐血（+） ，尿常规（-） ，血清铁蛋白 6g/dl，血清铁 50g/dl，总铁 结合力 450g/dl。 分析步骤 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：缺铁性贫血，消化道肿瘤所致。其诊断依据是： （） 贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；有关铁的化验支持诊断。 （） 病因考虑消化道肿瘤：中年以上男性，逐渐发生贫血，大便隐血（+） ，体重减轻。 2. 鉴别诊断 （） 慢性疾病性贫血 （） 其他原因贫血 （） 铁粒幼细胞性贫血 （） 消化性溃疡或其他消化系统疾病 3. 进一步检查 （） 骨髓检查和铁染色 （） 腹部 B 超 （） 血清癌胚抗原（CEA） （） 消化道内镜或造影检查 4. 治疗原则 （） 去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术。 （） 补充铁剂。 （） 若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞。 15 病例摘要 女性，24 岁，乏力，面色苍白 2 周。 患者 2 周来无原因进行性面色苍白，乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色加深 如茶，化验有贫血（具体不详） ，发病来无关节疼痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大 便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和 烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。 查体：T36.8，P96 次/分，R18 次/分，BP110/70mmHg，一般状态可，贫血貌，无皮疹和 出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺不大，心肺未见异 常，腹平软，肝肋下未及，脾肋下 2cm，无移动性浊音，双下肢不肿。 辅助检查：Hb68g/L，WBC6.4109/L，N72%，L24%，M4%，可见两个晚幼红细胞和嗜碱性点 彩红细胞，血小板 140109/L，网织红细胞 18%，尿常规（-） ，尿胆红素（-） ，尿胆原强 阳性，尿隐血（-） ，大便常规（-） ，血总胆红素 41mol/L，直接胆红素 5mol/L，Coombs 试验（+） 。 分析步骤： 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：自身免疫性溶血性贫血。其诊断依据是： （） 乏力、面色苍白，动则心慌、气短等贫血表现。 （） 巩膜轻度黄染，结合化验（血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性）为 溶血性黄疸。 （） 脾大。 （） Hb 低，网织红细胞明显增高达 18%，分类中见晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等， Coombs 试验（+） 。 2. 鉴别诊断 （） 继发性免疫性溶血性贫血（药物，自身免疫病等） 。 （） 其他性质的溶血性贫血。 （） 其他性质的贫血。 3. 进一步检查 （） 骨髓检查及骨髓铁染色。 （） 腹部 B 超。 （） 抗核抗体谱，血清蛋白电泳，血清 IgG、IgA、C3。 （） 胸片。 4. 治疗原则 （） 对症治疗 （） 首选肾上腺皮质激素、免疫抑制剂。 （） 必要时切脾。 16 病例摘要： 女性，28 岁，心慌、手抖、多食、多汗、怕热 6 个月。 患者自 6 个月前，无明显诱因感到心慌，手抖、多食、多汗、怕热、气短。近 3 周家属发 现其双眼球突出，且易怒，失眠，视物正常。每日排大便 23 次，不成形。自测脉搏最快 达 128 次/分，发病来体重下降 6 公斤。当地查血糖正常，未经正规治疗。查尿正常。发病 以来无发热，睡眠差，月经不规律。 既往体健，无药物过敏史，病前月经正常，家族史无特殊。 查体：T36.8，P120 次/分，R20 次/分，BP130/60mmHg。发育良好，消瘦，皮肤潮湿，浅 表淋巴结无肿大，双眼球突出，闭合障碍，伸舌有细颤。甲状腺度肿大，质软，无触痛， 无结节，两上极可触及震颤，可闻及血管杂音。肺无异常。叩诊心界不大，心率 120 次/分， 心律齐，心尖部可闻及 2/6 级收缩期吹风样杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正 常，双下肢不肿，伸手有细颤。 实验室检查：Hb131g/L，WBC7.68109/L，N70%，L30%，尿及大便常规未见异常。 分析步骤： 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：甲状腺功能亢进症（Graves 病） ，其诊断依据是： （） 病史中有多食、多汗、怕热、消瘦、突眼、月经不规律。 （） 查体发现脉压大，脉率快和眼球突出征，甲状腺弥漫性度肿大，质软，有震颤和 血管杂音，伸舌和双手有细颤。 2. 鉴别诊断 （） 结节性甲状腺肿继发甲亢。 （） 癔症。 （） 甲状腺炎。 3. 进一步检查 （） 查血清 T3、T4、TSH，甲状腺摄 131I 试验。 （） 甲状腺超声。 （） 自身抗体（TGAb、TSAb、TPOAb） 。 4. 治疗原则 （） 休息，加强营养和镇静。 （） 口服抗甲状腺药物治疗。 （） 放射碘治疗或手术治疗。 17 病例摘要： 男性，48 岁，口渴、乏力伴体重减轻 1 年余。 患者 1 年前无明显诱因出现口渴，饮水量逐渐增加，尿量多，感乏力，但无明显心悸、气 短及多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻 5kg。既往无服用特殊药物史和 药物过敏史。吸烟 7 年，每天半包，饮酒 5 年余，每日 34 两。 查体：T36.8，P86 次/分，R18 次/分，BP135/85mmHg，神志清， ，营养中等，查体合作， 未见皮疹，浅表淋巴结未及，甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺未见异常，腹平软，无 压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音 4 次/分，双下肢不肿。 实验室检查：随机血糖 12.4mmol/L。 分析步骤： 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：2 型糖尿病。诊断依据是： （） 中年男性，慢性病程。 （） 典型的临床表现：口渴、多饮，多尿伴乏力，体重减轻。 （） 实验室检查：随机血糖超过 11.1mmol/L 2. 鉴别诊断 （） 1 型糖尿病。 （） 甲状腺功能亢进症。 （） 其他原因引起的血糖升高。 3. 进一步检查 （） 尿糖和酮体。血 T3、T4、TSH，定期检测血糖变化。 （） 眼底检查。 （） 肝肾功能、心脏功能检查。 4. 治疗原则 （） 一般治疗：适当的生活指导和积极防治并发症。 （） 饮食治疗。 （） 降糖药物治疗或胰岛素治疗。 18 病例摘要： 女性，66 岁，1 天来右侧肢体瘫痪。 患者今晨起床时发现右侧上下肢活动不灵，早饭后进行性加重，因家中无人未到医院看病， 至晚上则上下肢完全不能动，伴失语，发病以来神志一直清晰，无头痛和呕吐，不发热， 二便正常。既往有高血压病 20 余年，最高血压 190/100mmHg，间断服用加压药物，无糖尿 病和肝肾疾病史。 查体：T36.6，P72 次/分，R18 次/分，BP140/90mmHg，神志清楚，皮肤粘膜无出血点， 浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，伸舌居中，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，心肺未见异常， 腹平软，肝脾未触及。右侧上下肢肌力 0 级，右侧半身感觉障碍，右侧 Babinski 征（+） 。 分析步骤: 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：急性脑血管病，脑血栓形成可能性大；高血压病 3 级（极高危） 。诊断依 据是： （） 老年女性，安静时发病，病情逐渐进展，有高血压病史。 （） 意识清楚，有定位体征。 （） 血压升高，既往曾高达 3 级水平，现伴脑血栓形成，故属极高危。 2. 鉴别诊断 （） 脑出血。 （） 脑栓塞。 3. 进一步检查 （） 头颅 CT 或 MRI 检查。 （） 化验血糖、血脂、血电解质、肝肾功能。 （） 化验血、尿、便常规。 4. 治疗原则 （） 调整血压。 （） 应用血小板聚集抑制剂。 （） 应用血管扩张剂。 （） 抗凝治疗。 （） 防治脑水肿。 19 20 病例摘要： 男性，56 岁，干部，因间断头晕、头痛 1 年余来诊。 患者于 1 年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛，头晕非旋转性，不伴恶心和呕吐， 休息后则完全恢复正常，不影响日常工作和生活，因此未到医院看过，半年前单位体检时 测血压 140/90mmHg，嘱注意休息，未服药，一直上班。发病以来无心悸、气短和心前区痛， 进食、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。 既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史，无药物过敏史。吸烟 30 余年，不嗜酒， 父亲死于高血压病。 查体：T36.2，P80 次/分，R18 次/分，BP145/95mmHg。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴 结无肿大，巩膜无黄染，心肺（-） ，腹平软，肝脾肋下未触及，未闻及血管杂音，下肢不 肿。 实验室检查：Hb135g/L，WBC6.0109/L，N70%，L30%，PLT205109/L；尿常规（-）,便 常规（-） 。 分析步骤： 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：高血压病 1 级，因为病例摘要中检查资料不全，故尚难确定为限度分层。 诊断依据是： （） 病史中有间断头晕、头痛，曾测血压高于正常，患者男性和吸烟是危险因素，有高 血压病家族史。 （） 查体血压 145/95mmHg，达到 1 级高血压的标准，腹部未闻及血管杂音。 （） 化验尿常规阴性可基本除外肾性高血压或高血压病肾损害。 2. 鉴别诊断 （1）继发性高血压：如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等 3. 进一步检查 （） 确定高血压危险度分层的检查：血脂、血糖、肾功能、X 线胸片、心电图和眼底检 查，必要时作超声心动图检查。 （） 除外继发性高血压的检查：如血钾等。 （） 动态血压监测：有条件者可用仪器自动监测 24 小时或更长时间的血压变化，有助 于诊断和治疗。 4. 治疗原则 （） 非药物治疗：包括合理膳食，减轻体重，适当运动，气功和戒烟等，适于患者高血 压病的全过程。 （） 降压药物治疗：需合理选药，终身用药，保持血压在理想水平。 21 病例摘要： 男性，55 岁，工人，因胸骨后持续性疼痛 3 小时急诊入院。 患者于 3 小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与 口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。 既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟 20 余年，每天 1 包，不嗜酒。 查体：T36.8，P100 次/分，R18 次/分，BP130/70mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹 和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率 100 次/分， 有期前收缩 56 次/分，心尖部有 S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无罗音，腹平软， 肝脾肋下未触及，下肢不肿。 心电图：ST2、3、avf升高呈弓背向上型，QRS2、3、avf呈 Qr 型，T 波倒置和室性期前收缩。 分析步骤： 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：冠心病，急性下壁心肌梗死，室性期前收缩，心功能级。诊断依据是： （） 典型心绞痛而持续 3 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因 素） 。 （） 查体有期前收缩，无心力衰竭表现。 （） 心电图示急性下壁心肌梗死，室性期前收缩。 2. 鉴别诊断 （） 心绞痛：疼痛持续时间短，多在 15 分钟内，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解， 心电图呈缺血表现。 （） 主动脉夹层：疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢，超声心动图有助确诊。 （） 急性心包炎：疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图无异常 Q 波。 3. 进一步检查 （） 继续心电图检查，以观察其动态变化。 （） 血清心肌酶和肌钙蛋白 T 测定。 （） 化验血脂、血糖、肾功能和血电解质。 （） 凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。 （） 恢复期做运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危患者， 做冠状动脉造影与介入性治疗。 4. 治疗原则 （） 监护和一般治疗：包括卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。 （） 解除疼痛：用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。 （） 溶栓治疗：发病在 6 小时内（本例 3 小时）若无出凝血障碍及溶栓禁忌症，可用尿 激酶或链激酶静脉溶栓，或急诊冠脉造影与冠脉内溶栓。 （） 消除心律失常：首选利多卡因。 （） 抗凝治疗：溶栓后用肝素抗凝，口服阿斯匹林。 22 病例摘要： 男性，18 岁，学生，因半个月来咽部不适，5 天来水肿，少尿来诊。 患者于半个月前着凉后感咽部不适，轻度干咳，无发热，自服感冒药无好转。5 天前发现 双眼睑水肿，晨起时明显，并感双腿发胀，同时尿量减少，尿色深红。与外院化验尿蛋白 （+） ，尿 RBC 和 WBC 不详，血压增高，口服“保肾康”后无变化来诊。发病以来饮食和睡 眠可，无尿频、尿急、尿痛，无关节痛、皮疹、脱发和口腔溃疡，大便正常，体重半个月 来增加 4kg。 既往体健，无高血压和肾脏病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好，家族中无高血压病患者。 查体：T36.5，P80 次/分，R18 次/分，BP155/95mmHg。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴 结无肿大，双眼睑水肿，巩膜无黄染，咽充血（+） ，扁桃体不大，心肺（-） ，腹平软，肝 脾肋下未触及，移动性浊音（-） ，双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。 实验室检查：Hb142g/L，WBC9.2109/L，N76%，L24%，PLT220109/L；尿蛋白（+） ， WBC01/HP，RBC2030/HP，偶见颗粒管型，24 小时尿蛋白定量 3.0g；血 Alb35.5g/L，BUN8.5mmol/L，Cr140mol/L，Ccr60ml/min，血 IgG、IgA、IgM 均正常， C330.5g/L，ASO 效价大于 1：400，乙肝两对半（-） 。 分析步骤： 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象：急性肾小球肾炎（链球菌感染后） 。其诊断依据是： （） 与咽部感染 10 天后发生少尿、水肿（晨起眼睑明显） ，尿色红、血压高、蛋白尿。 （） 查体见血压高（155/95mmHg） ，双眼睑水肿，双下肢凹陷性水肿。 （） 化验尿蛋白（+） ，有镜下血尿（RBC2030/HP） ，化验血有氮质血症、C3低（发病 8 周内）和 ASO 高。 2. 鉴别诊断 （） 其它病原体感染后急性肾炎：如病毒感染后急性肾炎临床表现较轻，肾功能一般正 常，常无血清 C3低。 （） 膜增生性肾小球肾炎：经常伴肾病综合征。无自愈倾向，持续性低补体血症。 （） IgA 肾病：感染后较短期内（数小时至数日）就出现肉眼血尿，血清 C3正常。 （） 急进性肾小球肾炎：常早期出现少尿、无尿和肾功能急剧恶化。 （） 全身系统性疾病肾脏受累：如系统性红斑狼疮肾炎有其他系统受累的典型临床表现 和异常化验检查结果。 3. 进一步检查 （） 腹部 B 超，可见