病区医院感染管理质量评价标准(2014)

病区医院感染管理病区医院感染管理质质量量评评价价标标准（准（2013） ） 科室： 负责人： 质控者： 年 月 日 考评内容分值判定方法检查情况得分 1、执行卫生部医院感染管理办法 、 医疗机构消毒技术规范 、 多重耐药菌医院感染预防与控制 指南 、 抗菌药物临床应用管理办法 、 医院感染预防与控制标准操作规程等规范、标准，医院感 染管理小组成员履行职责，各项规章制度及文字资料齐全。 5 一项不符合要求扣 1 分 2、收治的患者按感染与非感染病人分开安置。特殊感染及多种耐药菌感染患者单间隔离或同类患者 安置在同一房间，实施分组护理，住院患者一览表中有隔离标识。 5 一项不符合要求扣 2 分 3、手卫生：严格执行医务人员手卫生规范 ，医务人员手卫生正确率达 100%，快速手消使用量达 3ml床日。 8 一项不符合要求扣 1 分；手消使用量 不达标扣 5 分 4、严格执行医院感染管理和消毒隔离制度：1、各种抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体、启封及 抽吸的溶媒等均注明开启日期、时间，规定时间内使用；消毒液使用时间不超过 3 天；无菌物品、辅 料缸等一经打开，注明开启时间，24h 内使用；一人一针一带执行率 100%;2、各种治疗、护理按照先 一般患者后感染患者依次进行；3、换药按清洁、感染、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口严格执行 接触隔离措施；4、病房床铺湿式清扫，一床一巾，床旁桌擦拭一桌一巾、一用一消毒；5、禁止在病 区走廊抖动被服；6、科室严谨存在自备包；7、外来器械的管理：须经医院消毒供应中心统一清洗、 灭菌处理，且经生物监测合格后方可使用。 10 一项不符合要求扣 2 分 5、实施消毒隔离措施：1、无菌物品（压力蒸汽灭菌、低温灭菌）及消毒器具、物品分类、分柜存放， 有效期内使用；2、氧气湿化瓶内湿化液采用无菌水；3、可复用消毒、灭菌器械（氧气湿化瓶、螺纹 管、简易呼吸器等）一人一用一消毒，用后交消毒供应中心统一处理；4、可复用喉镜一人一用一消 毒，存放符合要求；5、治疗室、换药室、注射液、检查室的管理符合要求，每日紫外线照射消毒 1h，使用中紫外线灯管每半年进行强度监测一次，强度70UWCm2，记录详实。 10 一项不符合要求扣 2 分 6、按照医院感染预防与控制标准操作规程实施重点部位医院感染预防与控制措施，各类标本 采集与运送符合要求。 10 一项不符合要求 扣 1 分 7、多重耐药菌医院感染预防与控制：包括采取接触隔离措施、病人单间或床边隔离、加强医务人员 手卫生、合理应用抗菌药物等措施落实到位，记录详实。 10 一项不符合要求 扣 2 分 8、合理应用抗菌药物，医师知晓本院或本科室相应时间段内前五位的感染病原微生物及耐药率。 10 一项不符合要求 扣 1 分 9、医务人员职业安全防护符合要求，为患者进行有创诊断、操作时应戴医用外科口罩、无菌手套， 一人一用一废弃；掌握职业暴露处理及上报流程。 8 一项不符合要求 扣 1 分 10、一次性使用医疗用品和消毒药械管理：1、使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格 的一次性使用医疗用品和消毒器械；2、一次性医疗用品严禁从复使用。 6 一项不符合要求 扣 1 分 11、医疗废物管理符合要求（分类放置，回收登记齐全，34 满回收，科室内存放不超过 24h。 ） 3 一项不符合要求 扣 1 分 12、按时上报医院感染病例及法定传染病，不迟报、漏报。 5 迟报一例扣 1 分 漏报一例扣 2 分 13、业务学习：科室院感知识学习每月一次，且有记录，每季度考试考核有试卷；按要求参加院内 感染管理知识培训与考核，参加培训率及考核合格率达 100%。 5 一项不符合要求 扣 1 分 14、开展科内质控，每月自查一次，有原因分析和改进措施，持续改进。 5 一项不符合要求 扣 1 分 备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报； 4、 多重耐药菌医院感染预防与控制指南 、 抗菌药物临床应用管理办法 、 医院感染监测规范 、 医院隔离技术规范 、 医务人员 手卫生规范 、 医疗机构消毒技术规范 、 医院空气净化管理规范5、感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会 议记录（主任、护士长、监控医师、监控护士）6、 关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字 2012.003 号） 、 关于修订 医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字 2012.029 号） 、 关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字 2012.22 号） 、 关于修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字 2012.028 号） 、 关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字 2012.030） 、 关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字 2012.38 号） 。 重症重症监护监护室感染管理室感染管理质质量量评评价价标标准（准（2013） ） 科室： 负责人： 质控者： 年 月 日 考评内容分值判定方法检查情况得分 1、执行卫生部医院感染管理办法 、 重症医学科建设与管理指南（试行） 、 医疗机构消毒技术 规范 、 医院感染监测规范 、 多重耐药菌医院感染预防与控制指南 、 抗菌药物临床应用管理 办法 、 呼吸机临床应用等规范、标准，医院感染管理小组成员切实履行职责，各项规章制度 及文字资料齐全。 5 一项不符合要求 扣 0.5 分 2、科室区域布局合理，各区域相对独立，人流、物流符合要求，按不同通道进出。严格执行探视制 度，限制非医务人员的探访，确需探访者，严格执行消毒隔离制度，穿隔离衣、更鞋。 5 一项不符合要求 扣 1 分 3、收治的患者进行抗HIV、抗-HCV、HBSAg 等九项检测。急诊、阳性、或特殊感染病人单间安置， 实施分组护理诊疗活动，依据传染途径实施相应的隔离措施，并有隔离标识。 8 一项不符合要求 扣 2 分 4、做好目标性监测，如：呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导管相关泌尿系感染、细菌耐药性 监测、环境卫生学及消毒灭菌效果监测等，对感染及其高危因素实行监控，有监控指标及方案。 目标性监测日志记录齐全。 10 一项不符合要求 扣 1 分 5、合理应用抗菌药物，医师知晓本科室相应时间段内前五位的感染病原微生物及耐药率。5 一项不符合要求 扣 2 分 6、按照医院感染预防与控制标准操作规程落实重点部位医院感染预防与控制措施。5 一项不符合要求 扣 2 分 7、多重耐药菌医院感染预防与控制：包括采取接触隔离措施、病人单间或床边隔离、加强医务人员 手卫生、合理应用抗菌药物等措施落实到位。多重耐药菌感染患者个案登记表记录齐全。 10 一项不符合要求 扣 2 分 8、严格执行医务人员手卫生规范 ，医务人员手卫生正确率达 100%，快速手消使用量达 5ml床 日。 10 一项不符合要求 扣 1 分手消使用 量不达标扣 5 分 9、严格执行消毒隔离措施，做好环境、物体表面、诊疗器械、器具、地面等清洁消毒工作，同时诊 疗器械器具存放符合要求。呼吸机清洗、消毒（外表面、外置管路、内置管路等）：呼吸机外置 管路及附件一人一用一消毒；内置管路由厂商工程师定期保养维修，记录齐全。库房管理规范。 3 一项不符合要求 扣 0.5 分 过滤网每周清洁一次有记录。 10、一次性医疗器械和器具不得从复使用。可复用医疗用品的管理：1、螺纹管、氧气湿化瓶、简易 呼吸器等一人一用一消毒，用后交供应室统一处理；2、氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐湿化液采用 无菌注射用水；3、可复用喉镜一人一用一消毒，存放符合要求。 5 一项不符合要求 扣 1 分 11、医疗废物管理符合要求（分类放置，回收登记齐全，34 满回收、科室内存放不超过 24h） 。 4 一项不符合要求 扣 1 分 12、按时上报医院感染病例及法定传染病，不得迟报、漏报。 5 迟报一例扣 1 分， 漏报一例扣 2 分 13、业务学习：科室院感知识学习每月一次，且有记录，每季度考试考核有试卷；按要求参加院内 感染管理知识培训与考核，参加培训率及考核合格率达 100%. 5 一项不符合要求 扣 1 分 14、开展科内质控，每月自查一次，有原因分析和改进措施，持续改进。 10 一项不符合要求 扣 1 分 备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报； 4、 重症医学科建设与管理指南 、 呼吸机临床应用ws392-2012、 多重耐药菌医院感染预防与控制指南（2011） 、 医院感染监测 规范 、 医院隔离技术规范 、 医务人员手卫生规范 、 医疗机构消毒技术规范 、 医院空气净化管理规范 、 医院消毒卫生标准 、 抗菌药物临床应用管理办法 、5、医院感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录(主任、护士长、监控医 师、监控护士)。6、 关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字 2012.003 号） 、 关于修订医院感染暴发应急处置预案的 通知（周骨院字 2012.029 号） 、 关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字 2012.22 号） 、 关于修订传染病科疫 情报告工作制度的通知（周骨院字 2012.028 号） 、 关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字 2012.030） 、 关于调整医疗废物 管理领导组组的通知（周骨院字 2012.38 号） 。 消毒供消毒供应应中心医院感染管理中心医院感染管理质质量量评评价价标标准（准（2013） ） 科室： 负责人： 质控者： 年 月 日 考评内容分值判定方法检查情况得分 1.严格执行卫生部医院感染管理办法 、 消毒供应中心管理规范 、 消毒供应中心清洗消毒 及灭菌技术操作规范 、 消毒供应中心清洗消毒机灭菌效果检测标准 、 医疗机构消毒技术规 范 、 医院空气净化管理规范 、 医院消毒卫生标准等规范、标准，医院感染管理小组成员 履行职责，各项规章制度及文字资料齐全。 5 一项不符合要求 扣 0.5 分 2.严格区域管理，各区有实际性屏障，洁、污流向符合要求。无菌物品存放间动态消毒机过滤 网每周清洁一次，每年更换一次，有记录。 5 一项不符合要求 扣 1 分 3、医务人员职业安全防护符合要求，严格执行标准预防，按区域着装并穿戴防护用品。掌握职 业暴露处理措施及上报流程。 6 一项不符合要求 扣 1 分 4、全院所有可复用诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心统一回收处理，杜绝自备包。 5 不符合要求不得 分 5、外来器械的管理符合规范要求，全部由供应室清洗、消毒、灭菌；植入物及植入性手术器械 每锅次进行生物监测，生物监测合格后，方可发放，紧急情况时采用生物监测加用 5 类化学指 示物。5 类化学指示物合格作为提前放行的标志，生物监测结果及时通报使用部门。 8 一项不符合要求 扣 2 分 6、满足临床需要，合理供应包装规范、标识齐全、有效期内的一次性与非一次性消毒、灭菌器 械、器具和物品；消毒、灭菌合格率 100%。 10 一项不符合要去 扣 1 分 7、每周进行生物监测，并对监测结果进行评价。 5 不符合要求不得 分 8、可复用诊疗器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌操作流程规范并实施到位。回收-分类-清洗 -消毒-干燥-器械检查和保养-包装-储存-发放，共十个流程。 10 一项不符合要求 扣 1 分 9、被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流 程规范并实施到位，工作人员掌握相关知识。 5 一项符合要求扣 1 分 10、各项质量检测符合规范要求（清洗、消毒、灭菌质量检测） ，记录齐全，做到持续改进。 8 一项不符合要求扣 1 分 11、环境卫生学及消毒、灭菌效果检测符合要求；监测不合格时，及时查找原因，积极整改， 有原因分析、整改记录及持续改进。 5 一项符合要求扣 1 分 12、严格执行医务人员手卫生规范 ，医务人员手卫生正确率达 100，各区缓冲带均设置快速 手消，下收下送手卫生符合要求。 8 一项符合要求扣 1 分 13、外来器械按规范要求把关，发放记录可追溯。 5 一项符合要求扣 1 分 14、医疗废物管理符合要求（分类放置，回收登记齐全，34 满回收，科室内存放不超过 24h。 5 一项符合要求扣 1 分 15、业务学习：科室院感知识学习每月一次，且有记录，每季度考试考核有试卷；按要求参加 院内感染管理知识培训与考核，参加培训率及考核合格率达 100%。 5 一项符合要求扣 1 分 16、开展科内质控，每月自查一次，有原因分析和改进措施，持续改进。 5 一项符合要求扣 1 分 备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报； 4、 消毒供应中心管理规范 、 消毒供应中心清洗剂灭菌技术操作规范 、 消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果检测标准 、 医院感染 监测规范 、 医院隔离技术规范 、 医务人员手卫生规范 、 医疗机构消毒技术规范 、 医院空气净化管理规范 、 医院消毒卫生标 准 ；5、感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录；6、 关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院 字 2012.003 号） 、 关于修订医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字 2012.029 号） 、 关于调整传染病疫情报告管理工作领导 组的通知（周骨院字 2012.22 号） 、 关于修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字 2012.028 号） 、 关于修订医院感染管 理制度的通知（周骨院字 2012.030） 、 关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字 2012.38 号） 。 急急诊诊科医院感染管理科医院感染管理质质量量评评价价标标准（准（2013） ） 科室： 负责人： 质控者： 年 月 日 考评内容分值判定方法检查情况得分 1、执行卫生部医院感染管理办法 、 医疗机构消毒技术规范 、 急诊科建设与管理指南（试 行） 、 抗菌药物临床应用管理办法 、 医院感染预防与控制标准操作规程 、 医疗机构消毒技 术规范 、 医院空气净化管理规范 、等规范、标准，成立科室感染管理小组，各项规章制度及 文字资料齐全。 5 一项不符合要求扣 1 分 2、严格区域管理，分区明确，有利于缩短急诊检查和抢救途径。1、医疗区、支持区、停留区 管理规范；2、抗-HIV、抗-HCV、HBSAg 等阳性或特殊感染病人安置在隔离观察室或监护室内， 实施分组护理。 6 一项不符合要求扣 1 分 3、手卫生：严格执行医务人员手卫生规范 ，医务人员手卫生正确率达 100%。 8 一项不符合要求扣 1 分 4、严格执行医院感染管理和消毒隔离制度；1、各种抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体、 启封及抽吸的溶媒等均注明开启日期、时间，规定时间内使用；消毒液使用时间不超过 3 天； 无菌物品、敷料缸等一经打开，注明开启时间，24h 内使用；一人一针一带执行率 100%；2、各 种治疗、护理按照先一般患者后感染患者依次进行；3、换药按清洁、感染、隔离伤口依次进行， 特殊感染伤口严格执行接触隔离措施；4、病房床铺湿式清扫，一床一巾，床旁桌擦拭一桌一巾、 一用一消毒。 10 一项不符合要求扣 2 分 5、实施消毒隔离措施：1、无菌物品（压力蒸汽灭菌、低温灭菌）及消毒器具、物品分类、分 柜存放，有效期内使用；2、氧气湿化瓶内湿化液采用无菌水；3、可复用消毒、灭菌器械（氧 气湿化瓶、螺纹管、简易呼吸器等）一人一用一消毒，用后交消毒供应中心统一处理；4、可复 用喉镜一人一用一消毒，存放符合要求；5、治疗室、换药室、注射室、检查室的管理符合要求， 每日紫外线照射消毒 1h,使用中紫外线灯管每半年进行强度监测一次，强度70UWCM2，记录 详实。 10 一项不符合要求扣 2 分 6、按照医院感染预防与控制标准操作规范实施重点部位医院感染预防与控制措施，各类标 本采集与运送符合要求。 10 一项不符合要求扣 2 分 7、合理应用抗菌药物，医师知晓本院相应时间段内前五位的感染病原微生物及耐药率。 10 一项不符合要求扣 1 分 8、医务人员职业安全防护符合要求，为患者进行有创诊断、操作时应戴医用外科口罩、无菌手 套，一人一用一废弃；职业暴露处理箱内物品齐全，掌握职业暴露处理及上报流程。 5 一项不符合要求扣 1 分 9、一次性使用医疗用品和消毒药械管理：1、使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装 合格的一次性使用医疗用品和消毒药械；2、一次性医疗用品严禁从复使用。 8 一项不符合要求扣 1 分 10、医疗废物管理符合要求（分类放置，回收登记齐全，33 满回收，科室内存放不超过 24h。 5 一项不符合要求扣 1 分 11、按时上报法定传染病，不迟报、漏报。 5 迟报一例扣 1 分， 漏报一例扣 2 分 12、业务学习：科室院感知识学习每月一次，且有记录，每季度考试考核有试卷；按要求参加 院内感染管理知识培训与考核，参加培训率及考核合格率达 100% 8 一项不符合要求扣 1 分 13、开展科内质控，每月自查一次，有原因分析和改进措施，持续改进。 10 一项不符合要求扣 1 分 备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报； 4、 急诊科建设与管理指南（试行） 、 抗菌药物临床应用管理办法 、 医院感染监测规范 、 医院隔离技术规范 、 医务人员手卫 生规范 、 医疗机构消毒技术规范 、 医院空气净化管理规范 ；5、感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记 录（主任、护士长、监控医师、监控护士） ；6、 关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字 2012.003 号） 、 关于修订医 院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字 2012.029 号） 、 关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字 2012.22 号） 、 关于修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字 2012.028 号） 、 关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字 2012.030） 、 关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字 2012.38 号） 。 手手术术室医院感染管理室医院感染管理质质量量评评价价标标准（准（2013） ） 科室： 负责人： 质控者： 年 月 日 考评内容分值判定方法检查情 况 得分 1、严格执行卫生部医院感染管理办法 、 医院洁净手术部管理规范 、 医院洁净手术部建筑技 术规范 、 医务人员手卫生规范 、 医院空气净化管理规范 、 抗菌药物临床应用管理办法 等规范、标准，医院感染管理小组成员履行职责，各项规章制度及文字资料齐全。 5 一项不符合要求扣 0.5 分 2、严格区域管理，分区明确，人流，物流符合要求，按不同通道进出，手术室要严格限制非手术 人员的进入。择期手术患者进入手术室前穿清洁病员服。 5 一项不符合要求扣 1 分 3、手术患者需进行抗-HIV、抗-HCV、HBSAg 等九项检测。急诊、阳性或特殊感染病人安排在隔离 手术间；急诊手术按感染手术对待，手术结束后对手术间实施终末消毒。 6 一项不符合要求扣 2 分 4、严格执行消毒隔离措施：做好环境、物体表面、诊疗器械、地面等清洁消毒工作；对过滤网及 回风口过滤网按规范要求清洁、更换，有记录；感染性手术及接台手术按照医院感染预防与 控制标准操作规程进行消毒隔离。 10 一项不符合要求扣 2 分 5、医务人员在实施手术过程中，严格遵守无菌技术操作规程。 5 不符合要求不得分 6、与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制 血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。 5 一项不符合要求扣 1 分 7、环境卫生学及消毒灭菌效果监测：使用中的灭菌剂每日进行化学监测；手卫生监测、洁净手术 室静态空气、物体表面的细菌学监测每月一次（每个手术间每年至少一次） ；怀疑有医院感染暴 发与消毒质量、环境卫生、医务人员手卫生有关时，及时监测；监测结果不合格时，及时查找 原因，积极整改，有原因分析、整改记录及持续改进。 10 一项不符合要求扣 1 分 8、严格执行医务人员手卫生规范 ，医务人员外科刷手、手消毒方法正确率达 100%，外科手消 毒后细菌菌落数5cfuCM2。 10 一项不符合要求扣 2 分 9、麻醉用具定期清洁消毒：1、可复用喉镜一人一用一消毒，存放符合要求；2、可复用螺纹管、 面罩、口咽通道、简易呼吸器等一人一用一消毒，用后交供应室统一处理。 5