癌痛规范化治疗示范病房自评表

附件 2 癌痛规范化治疗示范病房自评表癌痛规范化治疗示范病房自评表 申报科室：申报科室： 医院名称：医院名称： 评审日期评审日期: : 是否达标 指标名称适用范围标准评价方法 是否 开展肿瘤科临床诊疗工作 5 年以上 床位数30 张 年收治中晚期肿瘤患者 800 例次以上 独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治 240 例或 1500 例次以上 达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省（区、市）三 级医院中处于领先地位 三级肿瘤专 科医院和三 级综合医院 每年能够培养 5 名以上具有癌痛诊疗能力的医师，6 名以上具有 癌痛护理能力的护士 查阅文件资料、 实地考查 开展肿瘤科临床诊疗工作 5 年以上 床位数20 张 年收治中晚期肿瘤患者 400 例次以上 独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛治疗 150 例或 900 例次以上 技术水平在同级别医院中处于领先地位 肿瘤科 二级肿瘤专 科医院和二 级综合医院 具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力 查阅文件资料、 实地考查 开展疼痛科临床诊疗工作 2 年以上 每年开展癌痛治疗 150 例或 1000 例次以上，或每年收治癌痛患 者 50 例以上 三级医院 具有每年培训 3 名以上癌痛治疗医师、4 名以上癌痛治疗护士的 能力 查阅文件资料、 实地考查 开展疼痛科临床诊疗工作 2 年以上 每年开展癌痛治疗 80 例或 500 例次以上 创建示 范病房 科室基 本标准 疼痛科 二级医院 具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力 查阅文件资料、 实地考查 内容项目标准评价方法分值得分扣分原因 （1）院领导是否负责创建活动,成立由创建科室、药剂科、 护理部、麻醉科等相关科室负责人、专家组成的创建活 动项目小组 1 分完全符合1分，不符合0分 1.组织机构 (2 分) （2）建立良好地协调机制，定期组织对活动开展情况进 行检查,及时发现问题并整改，并有记录 查阅文件资料、 座谈会 1 分(同上) （1）项目小组制订了本院具体创建科室、实施方案，制定 了创建示范病房工作管理制度，并落实到位 2 分完全符合2分，不符合0分 2.制度建立 (3 分）（2）示范病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理 体系，具体措施有落实 查阅文件资料、 座谈会 1 分完全符合1分，不符合0分 （1）医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛治 疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情 况和病历质量等并记录 1 分完全符合1分，不符合0分 3.管理评估 (2 分） （2）积极配合各级评审工作 查阅资料、工 作记录 1 分完全符合1分，不符合0分 （1）项目小组人员学习过相关创建活动文件，熟悉示范 病房创建活动方案及相关要求 1 分完全符合1分，不符合0分 医院开 展示范 病房创 建活动 组织落 实情况 (10 分) 4.人员参与 (3 分）（2）相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的 学习培训，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求 查阅文件记 录、问卷调查、 座谈会 2 分完全符合2分，不符合0分 （1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，设置专门的 医护人员负责癌痛评估与治疗工作 查阅文件记 录、实地考查 2 分完全符合2分，不符合0分 （2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评 估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作 现场随机抽 查医师 2 名 3 分 完全符合 3 分，部分符合 1-2 分，不符合 0 分 （3）疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程， 能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌 痛患者的宣教工作 现场随机抽 查护士 2 名 2 分 完全符合 2 分，部分符合 1 分，不符合 1 分 科室开 展示范 病房创 建活动 组织落 实情况 （73 分） 1.组织管理 （10 分） （4）建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医 护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训 查阅文件记 录 2 分 完全符合 2 分，部分符合 0 分 3 （5）印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相 关医护人员人手一册 实地考查1 分 完全符合 1 分，不符合 0 分 （1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在 8 小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录 随机抽查运行 或2011年3月 终末病历10份 4 分 10 份合格 4 分，9 份合格 3 分，8 份合格 2 分，7 份 合格 1 分，6 份及以下 0 分 （2）动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼 痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率90% 抽查 2011 年 3 月以后终末 病历 10 份 6 分 10 份合格 6 分，9 份合格 5 分，8 份合格 4 分，7 份 合格 3 分，6 份合格 2 分， 5 份合格 1 分，5 份以下 0 分 （3）病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单 抽查运行病 历 5 份 3 分 抽查病历完全符合 3 分，4 份符合 2 分，3 份符合 1 分， 3 份为 0 分 （4）病床旁有疼痛评分表实地考查1 分完全 1 分，不符合 0 分 2.疼痛评估 （16 分） （5）病房出院后疼痛患者随访记录随访记录2 分 完整记录为 2 分，部分记 录为 1 分，无记录 0 分 （1）落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌 痛治疗的目的、风险、注意事项等 现场抽查 3 位患者 3 分均告知 3 分，否则 0 分 （2）根据 WHO 三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗以口服 给药作为主要给药途径 抽查运行病 历 5 份 5 分 5 份合格 5 分，4 份合格为 4 分，3 份合格 3 分，3 份 以下合格 0 分 （3）根据 WHO 三阶梯止痛原则，按阶梯给药，因病施治， 及时有效镇痛,治疗有效率75% 随机抽查运行 或2011年3月 终末病历10份 6 分 75%为 6 分，75%为 0 分 （4）根据 WHO 三阶梯止痛原则，做到按时给药 查住院医嘱、 门诊处方各 10 张 6 分 每份不合格医嘱或处方扣 1 分，最多扣至 0 分 3.疼痛规范 化治疗 (43 分) （5）根据 WHO 三阶梯止痛原则，注意具体细节，合理用 药，不超过日限制剂量使用非甾体抗炎药，注重个体化 治疗及不良反应的处理 查医嘱或病 程记录 5 份 5 分 5 份合格 5 分，4 份合格为 4 分，3 份合格 3 分，3 份 以下合格 0 分 （6）建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照癌症疼痛 诊疗规范癌痛患者规范化诊疗率80% 随机抽查终 末病历 10 份 5 分 8 份以上合格 5 分，7 份合 格 4 分，6 份合格 3 分，6 份以下合格 0 分 （7）建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关 科室进行会诊，并有会诊记录 随机抽查 2011 年 3 月 后的会诊记 录 5 份 3 分符合 3 分，不符合 0 分 （8）建立癌痛患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的 患者进行定期随访、疼痛评估并记录。出院癌痛患者随 访率70%（出院后一周内的电话随访率）。 抽查随访记 录本，与患者 确认 5 分 其中有否制度为 2 分；随访 率70%为 3 分，否则为 0 分 （9）对门诊癌痛患者进行疼痛评估，评估率95% 抽查门诊病 历 5 份 5 分 5 份合格 5 分，4 份合格为 4 分，3 份合格 3 分，3 份 以下合格 0 分 （1）建立癌痛患者宣教制度，每季度至少开展一次宣教 讲座、科普培训 座谈会，查看 记录 2 分 完整 2 分，不完整 1 分， 无 0 分 4.患者教育 （4 分） （2）病房设有创建活动公示（项目介绍）、疼痛治疗知识 教育宣传栏 实地考查2 分(同上) （1）指定临床药师参与创建活动项目小组,负责癌痛药物 用药指导 2 分 完全符合 2 分，不符合 0 分 1.人员参与 (4 分）（2）定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析,为临床 合理用药提供指导 查阅文件资 料、用药报告 2 分 完全符合 2 分，不符合 0 分 （1）医院按照 WHO 止痛原则,提供至少 3 个品种以上的 阿片类止痛药物，规格、剂型配套齐全 2 分 完全符合 2 分，不符合 0 分 2.药品配备 (3 分） （2）提供纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物 查阅文件资 料记录 1 分 完全符合 1 分，不符合 0 分 （1）为门（急）诊癌痛患者开具麻醉药品、第一类精神药 品符合处方管理办法有关规定。 查阅 2011 年 3 月后门（急） 诊处方 20 份 6 分 每张不合格处方扣 1 分， 最多扣除 6 分 药剂管 理（15 分） 3.处方管理 (8 分） （2）能够结合患者的病情，给予适合剂量的止痛药物 查阅处方、座 谈 2 分符合 2 分，不符合 0 分 麻醉科 （1）开展麻醉工作 5 年以上，有专业麻醉、监护与急救设查阅资料记2 分符合 2 分，不符合 0 分 5 （2 分） 备。 （2）三级医院每年独立开展全身麻醉 800 例以上、神经 阻滞麻醉 1500 例以上。 （3）二级医院每年独立开展全省麻醉 300 例以上、神经 阻滞麻醉 800 例以上。 录 （1）体温单中，是否有疼痛评估记录查阅病例3 分符合 3 分，不符合 0 分 1.疼痛评估 （4 分） （2）对门诊癌痛患者进行随访、癌痛评估并记录 检查门诊病 人登记表 1 分 完全符合 1 分，不符合 0 分 （1）开展疼痛科临床诊疗工作 2 年以上，三级医院拥有 床位 10 张以上，二级医院拥有床位 5 张以上 3 分 三级医院床位数10 张为 3 分，不符合为 0 分；二级 医院床位数5 张为 3 分， 不符合为 0 分） 2.疼痛科 （6 分） （2）对顽固性癌痛具有介入治