目标管理责任制修订好的

习水县人民医院习水县人民医院 科室科室 2010 年度目标考核管理责任制年度目标考核管理责任制 考核考核标标准准 2010 年 1 月 前 言 为了加强习水县人民医院的规范化建设，提高社会效益和经济效益， 全面促进习水卫生事业的发展，经院务会研究决定，制定了习水县 人民医院 2010 年度综合目标管理责任制考核标准 ， 习水县人民医 院 2010 年度综合目标管理责任制考核标准列出了科室综合目标管 理责任制一票否决考核项目及科室行政管理、业务质量管理等考核内 容，年终由医院综合目标管理考核领导小组对各科室进行综合量化评 分形式进行考核评估。总分 1000 分，其中：科室行政管理 300 分， 业务质量管理考核 700 分（临床科室医疗质量管理 350 分，护理质量 管理 350 分） 。考核结果作为科室年度评先评优的重要依据，综合目 标管理考核前三名的科室，医院奖给予重奖，以资鼓励，奖励金额按 科室总人数计算分别为 1000 元/人、800 元/人、600 元/人；考核总 分不合格的科室（综合目标考核总分在 599 分以下的） ，对所在科室 负责人实行戒勉谈话一次，科室人员年终考核不得评优，并停发当年 年终奖；凡出现有一票否决项目一项的科室，当年考核为不合格， 不得参加先进科室的评选，科室负责人不得评选为先进个人。望各科 室严格习水县人民医院 2010 年综合目标管理责任制考核标准 ，认 真组织实施，力争圆满完成各项任务。 3 贵州省习水县人民医院 Guizhou Province Xishui County Peoples Hospital 习水县人民医院文件 习人医2010005 号 签发人：钟昌平 习水县人民医院 科室综合目标管理责任制考核 领导小组名单 一、科室综合目标管理责任制考核领导小组 组 长：钟昌平 副组长：王 俊 张 春 成 员：邹 洪 袁洪志 王利刚 王毅梅 陈木贵 科室综合目标管理责任制考核领导小组下设行政管理考核小 组、医疗质量管理考核小组、护理质量管理考核小组。 二、科室行政管理考核小组成员： 邹 洪 王毅梅 陈木贵 张 宇 谢小林 三、科室医疗质量管理考核小组成员： 袁洪志 王利刚 谭娜娜 任红梅 郑富容 二一年一月五日 习水县人民医院 习水县人民医院综合目标管理责任制考核标准 一票否决考核项目 1、科室当年出现社会治安综合治理重大问题（以县综治办或东 皇镇综治办认定准） ； 2、发生重大安全事故（经安监部门认定） ； 3、发生医疗事故（经法定鉴定部门鉴定认定） ； 4、发生严重违反职业道德行为的事件（经相关职能部门调查确 认）或被重要媒体曝光产生重大不良影响者事件； 5、科室职工违反计划生育政策（经县计生委或东皇镇计生办确 认） ； 6、发生严重违法违纪案件（以相关部门认定为准） 。 7、科室出现违规收费被物价部门查处的。 8、年内发生医疗争议累计达 3 次以上的（以医院参与处理的为 准） 。 5 贵州省习水县人民医院 Guizhou Province Xishui County Peoples Hospital 习水县人民医院目标管理责任制 一、全院实行：“院长负责制、全员聘任制、落聘待岗制、综合 目标管理责任制”的内部管理机制。 二、科主任、护士长聘用制度： （一）各科主任、护士长于每年 12 月初写出个人本年度工作述 职报告，在医院组织的全体科主任、护士长会议上做汇报，并将个人 述职报告上交院办公室。 （二）医院每年组织有关人员深入到职工中从德、能、勤、绩、 廉等方面通过民主测评打分、征求职工意见建议、考试等方式对科主 任、护士长进行考核，将考核结果记录在案并公示。 （三）院长每 3 年根据每年科主任、护士长的考核结果和平时的 管理能力、技术能力、工作成效等对科主任、护士长进行聘用一次， 能者上，庸者下，空缺的职务实行全院范围竞聘上岗制。 三、职工聘用制度： 每年底对全院职工从德、能、勤、绩、廉等方面进行考核，评出 优秀、合格、基本合格、不合格等次，由院长和各科主任、护士长根 据考核等次和平时的工作表现、技术水平、工作成绩等每两年进行聘 用一次。 四、重点岗位人员聘用制度： 药械科、总务科、财务科等有关岗位的人员医院每年底从德、能、 勤、绩、廉等方面进行考核。 五、各科主任、护士长及全院职工的岗位聘用工作具体由院办公 室牵头，医务科、护理部协作组织有关人员实施。 习水县人民医院 二一年一月五日 习水县人民医院目标管理方案 为促进医院管理规范化、制度化，结合实际，提出以下目标责任 管理方案： 一、总 则 1、导入“以人为中心，以工作质量、责任为目标”的管理模式。 2、建立以“工作标准、管理标准、技术标准”为基础的标准化、 规范化管理体系。 3、建立以“目标任务、目标责任、目标质量”为核心内容的工 作目标责任考核体系。 二、目 的 让医务人员明确自己的定位、职能、责任、任务及收益，激励每 个医务人员自主性、积极性和创造性。 三、管理理念 以人为本、以德为先、以诚为信、以工作责任为目标，创新求发 展，质量信誉赢市场，规范管理创效益。 四、管理体系 1、经营管理体系：以财务为核心建立经营管理体系。院办院 长各职能科室核算员后勤部财务室 2、质量管理体系职能科室质量管理员院长医务科室 3、安全管理：院办公室、后勤部、职能科室。 五、管理标准 1、工作标准 2、管理标准岗位责任制 3、技术标准 六、管理制度 1、质量管理规程 2、安全管理规程 7 贵州省习水县人民医院 Guizhou Province Xishui County Peoples Hospital 3、行政办公制度 4、档案管理制度 5、财务管理制度 七、目标设定 1、设定依据：上年度经济技术指标实际和行业平均水平。 2、设定范围：可变成本部分各项指标。固定成本不纳入科室小 指标考核。 3、设定方法： 比较法：以测算指标为基础，横向比较行业平均水平。 八、目标责任考核 1、考核目的 目标任务、责任考核/年?月：决定员工绩效工资、奖金结算。 劳动人事、工作目标责任考核/年终：决定员工聘用、续聘、晋 级晋升。 2、考核组织 责任目标考核由院办公室统筹。 经济考核，绩效工资、奖金核算，由院办牵头，以财务室为主。 其他考核，由院为统筹，相关部门配合。程序：院办制定考核方 案、日程计划院务会讨论确认发文工作考核评定结论兑现。 3、工作质量内涵：无违规违纪行为；医疗质量、护理质量、环 境及服务质量、职能工作质量符合要求。其中： 违规：指违反医疗常规、操作规程、质量规程、安全规程、技术 方案；违纪：指违反本院各项规章制度、岗位责任制度、行为、服务 规范；本人言论、行动损害本院的形象和利益。 4、医疗质量：指医疗（手术）方案（处方） 、治疗或手术过程无 差错、无医疗技术或责任事故、无投诉；护理质量：指护理方案、护 理过程、病人救护、病区环境质量监测调控等无差错、无责任事故、 无投诉；职能工作质量：守时、守信、守纪、不违法、不违规；尽职 尽责、尽心尽力，无差错。 5、奖惩：考核优良、优秀者奖励、晋升职级考核优秀。 6、质量（工作质量、服务质量、医疗质量） 、安全实行“一票否 决”制。凡发生质量、安全事故（包括投诉、医疗事故） ，则取消有 关科室评选资格；取消该科室负责人评奖、晋级资格；取消当事人评 奖、晋级资格，扣发相应的绩效工资、奖金。情节严重者给予辞退、 开除处分。 习水县人民医院 二一一年一月五日 9 贵州省习水县人民医院 Guizhou Province Xishui County Peoples Hospital 二一年度习水县人民医院科室综合目标管理责任书 甲 方：习水县人民医院 乙 方： 为认真贯彻落实全国、省、市、县卫生工作会议精神，进一步深 化医疗卫生改革，积极开展医疗质量管理年活动，全面完成医疗卫生 工作的目标任务，特签订本年度综合目标管理责任书。 一、甲方为乙方提供的条件： （一）认真贯彻执行党和政府关于卫生工作的方针、政策，制定 切实可行的政策、措施，并及时传达给乙方。 （二）在国家政策、法律和习水县人民医院 2010 年度财务预 算允许的范围内为乙方发展提供帮助支持，协助解决工作中的困难 和问题。 （三）按照目标责任书要求，对乙方有关工作进行阶段性和年终 工作考核，及时通报考核情况。 二、乙方完成的主要工作任务 （一）加强医疗质量管理，严格医务人员、技术服务要素的准入， 无超范围诊疗、未获取执业许可或非卫生技术人员进行医疗活动等违 法违规行为。 （二）积极开展医疗质量管理年活动和创建“医德医风示范医院” 活动，创造条件开展特色专科、重点专科建设，强化全员继续医学教 育。 （三）认真贯彻传染病防治法 ，积极做好疫情上报、医院感 染控制及医疗废物处置工作。 （四）认真贯彻母婴保健法和禁止非医学需要鉴定胎儿性 别和选择性终止妊娠的规定 。 （五）认真贯彻落实中华人民共和国药品管理法 ，加强精神、 毒麻类药品管理，杜绝药品促销等不正之风。 （六）加强行风建设、社会治安综合治理工作、计划生育管理工 作、精神文明建设、医院文化建设和信访工作，严格遵守属地管理原 则，认真查处违纪违规行为，杜绝医疗活动中的不正之风、安全事故、 治安案件及违反计划生育行为等。 （七）主要指标： 1、门急诊病历、处方书写合格率95%，住院病历甲级率 90%； 2、医疗事故发生率 0； 3、执业人员合格率 100%； 4、毒麻药品“五专”管理合格率 100%； 5、医院感染率10%，医院感染漏报率10%； 6、CT、B 超、大型 X 光机检查阳性率70%； 7、卫生技术人员继续教育合格覆盖率85%； 8、传染病疫情报告率 100%； 9、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100%； 10、完成指令性任务率 100%； 11、急救物品完好率 100%； 12、急、危、重症抢救成功率80%； 13、入出院诊断符合率95%； 14、手术前后诊断符合率95%； 15、基础护理合格率90%，危重患者护理合格率90%； 16、病床使用率90%。 三、考核奖惩办法 考核采取平时考核和年终考核相结合的办法。平时考核由医院职 能科室利用“三项考核”一并考核；年终考核按贵州省医院管理评 价指南（试行）实施细则进行。考核百分制，平时考核占总分数 40%，年终考核占有 60%。依据考核情况，对年度综合目标任务完成 好的科室授予“综合目标考核先进科室”称号，并给予适当的物质奖 励；对未达到综合目标要求的单位给予通报批评，年终不得评先评优。 甲 方：习水县人民医院 乙 方： 院 长： 钟昌平 负责人： 11 贵州省习水县人民医院 Guizhou Province Xishui County Peoples Hospital 二一年二月三日 习水县人民医院 2010 年度科室综合目标管理考核标准（评分表） 考评扣分 项 目 考核内容考核方法分值评分标准扣 分 扣分原因 实际 得分 1、领导班子分工明确， 责任落实。 查科室年度工作计划和年终工作总结， 工作计划中任务的分解和完成情况。 40 无年度工作计划不得分， 无年终工作总结不得分。 计划任务一项未完成扣 10 分，以此类推，扣完 为止。 2、科室领导班子团结协 作，科室职工工作协调， 科室工作运转正常。 查院领导、政工科、医教科、护理部、 财务科、总务科等职能部门的工作记录， 科室无领导之间工作、职工之间推诿扯 皮，上班时间吵架，向上级乱打小报告 等现象。 30 查相关记录，出现一次 扣 10 分，扣完为止。 3、加强制度化、科学化 管理，有健全的规章制 度落实记录。 查科室规章制度落实记录。 30 无记录不得分。有违章 事例无处罚记录，一项 扣 10 分，以此类推，扣 完为止。 4、文件管理严格，加强 信息工作，及时、准确、 全面报送信息。 查科室文件管理和学习记录。 20 医院下发文件缺一份扣 1 分，未组织学习的扣 1 次扣 5 分，扣完为止。 5、加强医德医风教育， 建立医德医风个人档案， 对病人及家属的投诉及 时处理，按要求答复。 查科室医德医风个人档案、医德医风台 帐、投诉案件的回复记录和政工科督办 通知。 40 对投诉案件没有回复的， 一件扣 5 分；有医院督 办案件的不得分（以政 工科督办通知为准） 。全 年累计投诉达到 5 次以 上的不得分（以职能科 室记录为准） 。未建立医 德医风个人档案、台帐 的不得分 科 室 行 政 管 理 300 分 6、全面实施社会治安综查科室安全教育记录和安全检查记录，20科室发生安全事故不得 13 贵州省习水县人民医院 Guizhou Province Xishui County Peoples Hospital 合治理工作，开展平安 科室创建活动，落实各 项措施。有防火、防盗、 防安全事故和毒麻药品 管理的整体措施，能严 格执行。 科室每月进行一次安全教育，每周进行 一次安全检查。 分；科室人员及家属有 涉黄、涉毒不得分；安 全教育缺一次扣 5 分， 安全检查缺一次扣 2 分， 以此类推，扣完为止。 7、积极响应医院的各项 政策措施工青妇的各项 活动，完成医院交办的 指令性任务。 查医院职能科室和工青妇群团组织记录。 20 未完成医院交办的指令 性任务一项扣 10 分；未 积极参加群团组织活动 一人次扣 5 分，以此类 推，扣完为止。 8、科室社会效益好。以科室“三项考核”全年平均分和政工 科每月发放的病人满意度调查进行考核。 50 以本项意分乘以科室 “三项考核”行政管理 每月平均分作百分比现 乘以科室每月满意度调 查百分比得出本项分值。 9、科室经济效益突出。按医院本年度工作计划规定的经济收入 上升比例计算分值。 50 基础分值 20 分，即：完 成医院规定的经济收入 上升比例得 20 分，每增 加 1%，加 1 分。 10、严格劳动纪律。查科室考勤制度执行情况。 10 以科室出勤率计算分值。 科室出现不按医院考 勤制度办理请销假手 续一次的，本项不得分。 1、严格医疗质量管理。以信息科医疗指标统计进行考核。 100 基础分 80 分，即：科室 医疗指标平均达到规定 的得 80 分，每增加 1% 加 1 分。 2、正确接待处理医疗纠查科室医疗纠纷处理记录，医疗纠纷科100科室医疗纠纷处理成功 纷室调解处理成功率 98%。率 98 %的得 90 分，每增 减 1%增减 1 分。 3、病历书写符合病 书写基本规范 。 （30 分） 院感管理符合卫生部 要求。 （40 分）医疗废 物管理符合条理等 法律法规要求。 （10 分） 以质控科、防保科工作记录为考核依据。 80 病历书写基础分 20 分， 即完成合格率 90%得 20 分，每增减 1%增减 1 分， 年内出现丙级病历一份 以上的不得分。院感管 理基础分 30 分，符合要 求的得 30 分，每增加 1%，加 1 分，未达到要 求的不得分。医疗废物 按相关职能部门要求打 分。 4、注重医疗技术提高以医教科的统计进行考核 70 基础分 30 分，即：凡科 室在各级医疗刊物上发 表论文 2 篇的得 30 分， 每增加一篇国家级的加 3 分，省级加 2 分，市级 加 1 分。未发表过论文 的本项不得分。 5、医疗质量综合管理以“三项考核”医疗质量考核为依据， 全年平均分数进行考核 100 以本项意分乘以科室 “三项考核”医疗质量 管理每月平均分作百分 比 6、严格护理质量管理以护理部护理指标统计为考核依据 100 基础分 80 分，即：科室 护理指标平均达到规定 的得 80 分，每增加 1% 加 1 分。 7、.临床基础护理、危重 病人护理质量符合要求。 以护理部日常考核为依据。 50 护理部根据日常考核为 依据进行评分 8、护理综合质量管理以“三项考核”护理质量考核为依据，100以本项意分乘以科室 15 贵州省习水县人民医院 Guizhou Province Xishui County Peoples Hospital 全年平均分数进行考核“三项考核”护理质量 管理每月平均分作百分 比 注：1、未涉及护理管理的科室，总分为 750 分 2、年终综合评比进，所有科室均按总分 750 分计算。即：涉及护理管理的科室总分按 75%计算。 习水县人民医院各科行政考核评分汇总表 序号科室扣分原因 得 分 1 手术室 无提高服务质量的具体措施。政治学习未达到规定次数。未按规定向医院文 化投稿。 93 2 外二科 未制定提高服务质量的具体措施。未按时进行考勤。收锦旗二面。有安全检查， 无安全评估。未按规定向医院文化投稿。 95 3 外一科 无提高医疗服务质量的具体措施。科室有一例私收费投诉。与病人沟通不够。 有安全检查，无安全评估。计算机录入未认真核对，常出现多收病人费用而出 院后退费的现象。未按规定向医院文化投搞。 88 4 妇产科 发现一人款佩证上岗。科室职工未按天考勤。与患者沟通不够，部份病人治疗 未挂牌输液，病人反映医护人员服务态度不好。未给病人交待用药情况。安全 有检查，无评估。未按规定向医院文化投稿。 91 5 五官科 未制定提高医疗服务的具体措施。住院病人未按规定挂输液牌。与病人沟通不 够。有安全检查，无安全评估。未按规定向医院文化投稿。 90 6 儿科 未制定提高医疗质量的具体措施。与病人沟通不够，未向病人交待用药及用途。 有安全检查，无安全评估。 95 7 内二科 无提高医疗质量的具体措施。未按天考勤。与病人沟通不够。安全检查不规范。 无安全评估。未按规定向医院文化投稿。 90 8 内一科 无提高医疗质量的具体措施。未向病人发放一日清单和挂输液牌。与病人沟通 不够。未按规定向医院文化投稿。 92 9 急诊科 有安全检查，无安全评估。9 月份工作计划无具体工作安排。未按规定向医 院文化投稿。 94 10 药剂科未制定提高医疗服务的具体措施。有发错药现象（及时予以纠正）。 96 11 供应室 未制定提高医疗服务的具体措施。科室未建立医德医风个人档案。未设立意见 簿。未使用文明服务用语。未定期进行职工安全教育。对安全隐患有检查，无 评估。未向医院文化投稿。 90 12 康复科 未制定服务病人的具体措施。未使用文明用语。未定期进行安全教育。安全有 检查，无评估。未向医院文化投稿。 93 17 贵州省习水县人民医院 Guizhou Province Xishui County Peoples Hospital 13 功能科 奖惩未严格兑现。未制定提高医疗服务的具体措施。未按天考勤。未定期进行 安全教育。未进行安全评估未向医院文化投稿。 90 14 中医科 未制定提高服务质量的具体措施。未按规定逐天考勤。科室未建立医德医风个 人档案。未使用文明用语。安全检查不到位。 92 15 中心血库 未制定提高医疗质量的具体措施。未定期进行职工安全教育。未进行安全评估。 未向医院文化投稿。 94 16 口腔科 未制定提高服务质量的具体措施.未组织政治理论学习.医德医风个人档案无记 录.未对群众意见进行收集反馈.未对职工定期安全教育.未进行安全检查,未进 行安全隐患评估. 91 17 放射科 未制定提高医疗服务质量具体措施。考勤制度执行不规范。未向医院文化 投稿。 95 18 门诊注射 未制定提高服务质量的具体措施。未定期对职工进行安全教育。安全有检查， 无评估。未向医院文化投稿。 94 19 检验科 未制定提高服务质量的具体措施。未定期进行职工安全教育。安全生产有检查， 无评估。未向医院文化投稿。 94 20 皮肤科 未制定提高服务质量的具体措施。未组织政治理论学习。未建立医德医风个人 档案。未对职工定期安全教育。未作安全检查，未作安全隐患评估。无月工作 安排。无月工作小结。 90 22 行政四月未进行行政考核。未定期进行安全检查。未定期进行安全评估。 95 23 财务科收费室排班不规范。有安全检查，无安全隐患评估。 97 24 总务科有安全检查，无安全隐患评估。 97 习水县人民医院 2011 年行政、后勤目标管理责任分解表 习水县人民医院院办目标管理责任书分解表 序号目标项目考核细则分值 考核 部门 目标 责任 人 完成 时限 一一科室管理科室管理 60 1 科室全科人员学习、掌握并执行与其相关的法律、 法规和规章；抓好科室职工政治学习。 政治学习一次未组织扣 1 分，直至扣完； 2 根据国家有关规定，结合本源实际，制定规章制 度、岗位职责； 医院未制定工作制度和岗位职责，各扣 2 分制定的 工作制度和岗位职责，不符合本院实际扣 1 分； 3 确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能 掌握和认真执行； 抽考对制度和岗位职责的掌握情况，1 人不合格扣 1 分； 4 有承担行政、后勤、医疗、护理、人事、财务、 审计、监察纠风、信息等职能管理部门，并起到 应有作用； 查阅医院组织机构设置图表、人事任免、工作人员 花名册等资料，职能科室设置或分工不合理，不能 起到作用的，扣 2 分； 5 院级领导分工明确、各负其责；院级领导分工不明确的扣 1 分； 6 院级领导应将主要精力用于医院管理； 抽查 2 位院级领导工作日程安排和记录，到其分管 的业务科室了解情况，发现 1 位院级领导从事原专 业工作超过年工作时间 50%以上，或主持召开分管 目 标 考 核 小 组 科 主 任 全 年 19 贵州省习水县人民医院 Guizhou Province Xishui County Peoples Hospital 领域的专题会议每年少于 6 次的，扣 2 分； 7 院级领导不得兼任科室行政职务；院级领导兼任科室行政职务，每人扣 2 分； 8 根据实际制定并实行目标管理责任制；医院与科室未实行目标管理责任制，扣 2 分； 9 认真落实奖惩制度； 医院未按责任制文件要求落实奖惩制度，发现一个 科室不落实，扣 2 分； 10 有中、长期（3-5 年）发展规划，经职工代表大 会通过，并向全院公布； 无中长、期发展规划或规划未经职工代表大会通过、 未向全院公布，各扣 1 分； 11 有年度工作计划无年度工作计划，扣 2 分； 12 按照发展规划和年度工作计划要求组织实施； 未按发展和年度计划要求实施组织，并对发展规划 和年度计划执行情况进行检查的，扣 2 分； 13 制定突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内 部突发事件等应急预案； 相关应急预案缺 1 个扣 1 分； 14 应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发 事件中德信息报告与情况反馈程序； 医院应急预案为设定启动条件和程序及信息报告与 情况反馈程序，缺一项扣 0.5 分； 15 应组建应急救援队伍并建立应急组织领导机构， 统一协调指挥医院应对突发事件； 未建立突发事件应急组织领导机构，扣 2 分，未组 建医疗救援队伍扣 2 分； 16 积极完成突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救 治任务； 查医院承担医疗救治任务数量及资料，不承担医疗 救治任务的扣 5 分，医疗救治任务完成一般的，扣 3 分； 17 完成卫生下乡、支农、对口扶乡镇卫生院、组派 救灾医疗领导小组及其他指令性任务； 根据卫生行政部门提供资料和查阅医院资料，未及 时完成政府指令性任务及卫生行政部门其他的指令 性任务，扣 5 分； 18 每年应开展院长行政查房，及时研究解决相关问 题； 缺 1 次，扣 1 分； 19 不得设“小金库” 。发现“小金库”不得分； 20 积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识， 不断提高公民健康意识； 实地查看健康教育情况；不落实，扣 1 分； 二二科室安全科室安全 15 1 未发生因管理原因直接造成重大事件（发生 3 人 以上死亡，或 10 人以上重伤，或过多经济损失） ； 查阅相关资料； 2 抓好科室消防安全，认真履行 2010 年消防责任书， 科室有火灾应急预案，消防通道保持畅通，科室 职工知晓消防知识、灭火器使用和疏散路线； 发生一次火灾扣 5 分，重大火灾一次全扣； 3 认真履行禁毒责任书，科室未发生治安案件或刑 事 发生一起案件扣 3 分，直至扣完； 案件； 21 贵州省习水县人民医院 Guizhou Province Xishui County Peoples Hospital 三三科室服务科室服务 10 1 尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施；无相关制度和措施，各扣 2 分； 2 科室要团结协作、主动、热情、周到为科室服务 无投诉。临床满意度85%； 有投诉记录一次扣 2 分； 四四医德医风医德医风 10 1 职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度到 80%以上； 两个满意度未达到要求的不得分； 2 收受红包、回扣和谋取其他不正当利益；发现 1 人有违规行为的不得分； 五五服务环境服务环境 5 1 环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无 污物，座椅干净； 实地检查环境和设施，有缺陷各扣 0.5 分； 2 服务标识规范、清楚、醒目、协调；实地检查各种服务标识，有缺陷扣 0.5 分； 3 各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接；实时实地检查，发现缺陷扣 1 分； 合计100 分 习水县人民医院 2011 年信息科目标管理责任书分解表 序号目标项目考核细则分值 考核 部门 目标 责任 人 完成 时限 一一科室管理科室管理 60 1 科室全科人员学习、掌握并执行与其相关的法律、 法规和规章；抓好科室职工政治学习，科内职工 知晓医事法律法规。 检查学习记录，一次未组织扣 1 分，直至扣完； 2 确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能 掌握和认真执行； 抽考对制度和岗位职责的掌握情况，1 人不合格扣 1 分； 3 有信息化建设与管理领导机构，信息技术人员专 业结构合理；并定期参加上级部门组织的继续教 育培训。 未成立领导机构，扣 1 分；专业技术人员不足（每 百张床位少于 1 人） ，扣 1 分；未参加继续教育培 训，扣 1 分。 4 医院有信息化建设中、长期发展规划，依据规划 组织实施。 医院发展规划中必须体现信息化建设内容，部门必 须有专项规划。无规划扣 2 分，规划不完善或未依 规划实施扣 1 分。 5 信息系统功能必须齐全，应符合卫生部医院信 息系统基本功能规范的规定，并具备如下功能 模块： （1）临床诊疗部分（门诊医生工作站、住院 医生工作站、护士工作站、临床检验、输血管理、 了解各功能模块的应用规模（设备连接数、工作站 数、应用覆盖率等） ，现场考核各模块的运行情况， 系统模块的集成、整合水平。系统功能模块应用不 全。每缺一模块扣 1 分；每一模块的子模块不全的 扣 0.5 分；无接口或接口不齐全，扣 1 分；医疗收 目 标 考 核 小 组 科 主 任 全 年 23 贵州省习水县人民医院 Guizhou Province Xishui County Peoples Hospital 医学影像、手术与麻醉管理） ； （2）药品管理部分（药品库房、门诊药房、 住院药房、药品会计核算及药品价格管理、制剂 管理、合理用药咨询） ； （3）经济管理部分（门急诊病人登记与收费、 住院病人入出转管理与收费、物资管理、设备管 理、财务管理与经济核算管理） ； （4）综合管理与统计分析部分（病案管理、 医疗统计、院长查询分析、病人咨询服务） ； 费项目除外内容在信息系统中没有关联“项目编码” 的扣 3 分。 6 1、应按工作职责设定人员角色和工作岗位软 件系统的操作权限，监管与执行的权限应分离， 重要数据的修改必须保留操作痕迹； 1、现场检查工作站软件系统的操作权限，查 看数据修改的痕迹保留情况，权限管理不规范，扣 2 分，痕迹保留不全，扣 1 分。 7 建立确保信息系统安全可靠运行的管理制度 （如必要的规章制度、操作规程、运行管理日志 及系统故障时应急预案等） ； 检查科室工作制度、操作规程、安全管理制度、 应急预案，每缺一项扣 1 分。 8 系统应具备有效的物理安全保障措施，包括机房 安全、系统备份和数据存储软硬件设备并能快速 实现灾难恢复，安装网络防病毒软件。及时更新 操作系统安全补丁和病毒特征库，内外网接口端； 每缺一项扣 1 分 9 制定灾害性事故、医院内部突发事件等应急预案； 相关应急预案 1 个扣 1 分 10 应急预案应方便所有工作人员获取，工作人员对 应急预案知晓率达 100%； 抽查相关应急预案 11 有科务公开未按规定定期进行公开扣 2 分 12 不得“小金库” ；发现“小金库”不得分 二二科室安全科室安全 15 1 未发生因管理原因直接造成重大事件（发生 3 人 以上死亡，或 10 人以上重伤，或 100 万元以上经 济损失） ； 查阅相关资料； 2 认真履行 2011 年综治、禁毒责任书，科室未发生 治安案件或刑事案件。 发生一起案件扣 3 分，直至扣完； 3 抓好科室消防安全，认真履行 2011 年消防责任书， 科室有火灾应急预案，消防通道保持畅通，科室 职工知晓消防知识、灭火器使用和疏散路线； 发生一次火灾扣 5 分，重大火灾一次全扣； 三三科室服务科室服务 10 科室要团结协作、主动、热情、周到为科室服务有投诉记录一次扣 2 分； 25 贵州省习水县人民医院 Guizhou Province Xishui County Peoples Hospital 无投诉。临床满意度90% 四四医德医风医德医风 10 1 收受红包、回扣和谋取其他不正当利益；发现 1 人有违规行为的不得分； 五五服务环境服务环境 5 1 环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无 污物，座椅干净； 实地检查环境和设施，有缺陷各扣 0.5 分； 2 各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接；实时实地检查，发现缺陷扣 1 分； 合计100 分 习水县人民医院财务科目标管理责任书分解表 序号目标项目考核细则分值 考核 部门 目标 责任 人 完成 时限 一一科室管理科室管理 60 1 组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的 法律、法规和规章；抓好科室政治学习； 政治学习一次未组织扣 1 分，直至扣完； 2 按规定合理设置财务会计岗位、从事会计工作的 人员必须取得会计从业资格证书，持证上岗。医 院各类挂靠机构的财务必须纳入医院统一管理， 不得设立帐外帐、 “小金库” 。 (1)查阅有关财务管理组织机构设置资料有关财务 管理组织机构设置资料，卫生部1/10000）扣 2 分； 7 处方合格率85%； 随机抽查 100 张处方，处方合格率85%，降低 1% 扣 1 分； 组 8 按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用 药适应症明确，预防应用抗菌药正确、无明显的 药物配伍禁忌、无重复用药等情况发生，合理用 药抽查合格率90%； 抽查 20 份归档病历，检查用药是否合理，着重对 抗菌药、肿瘤辅助治疗用药、抑酸药及贵重药物进 行评价，包括适应症、禁忌症、药物选择、用法、 用量、用药途径、联合用药、围手术期用药时间、 频繁换用药等情况，用药合格率每下降 5%，扣 3 分； 9 建立特殊药品管理相关规定，并严格遵照执行； 查中、西药房、药库和临床科室等对特殊药品管理 规定及执行情况。无相关制度，扣 1 分；不符合规 定者每项扣 1 分； 三三科室安全科室安全 20 1 一年内无发生负完全责任的一级医疗事故； 一年内发生一起负完全责任的二级医疗事故，扣 3 分； 2 认真履行综治、禁毒责任书，科室未发生治安案 件或刑事案件； 发生一起案件扣 3 分，直至扣完； 3 抓好科室消防安全，认真履行消防责任书，科室 有火灾应急预案，消防通道保持畅通，科室职工 知晓消防知识、灭火器使用和疏散路线； 发生一次火灾扣 5 分，重大火灾一次全扣； 四四科室服务科室服务 10 1 尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施；无相关制度与措施，各扣 2 分； 2 医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语 言；医疗服务中保护患者隐私； 沟通方式不恰当，1 例扣 1 分；未保护患者隐私； 扣 1 分； 五五医德医风医德医风 10 1 病人满意度85%；满意度未达到要求的不得分； 2 收受红包、回扣和谋取其他不正当利益；发现 1 人有违规行为的不得分； 七七服务环境服务环境 10 1 环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无 污物，座椅干净； 实地检查环境和设施，有缺陷各扣 0.5 分； 2 服务标识规范、清楚、醒目、协调；实地检查各种服务标识，有缺陷扣 0.5 分； 87 贵州省习水县人民医院 Guizhou Province Xishui County Peoples Hospital 3 各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接；实时实地检查，发现缺陷扣 1 分； 合计100 分 习水县人民医院中心血库目标管理责任书分解表 序号目标项目考核细则分值 考核 部门 目标 责任 人 完成 时限 一一科室管理科室管理 30 1 医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行，抓 好科室职工政治学习，科内职工知晓医事法律法 规； 无诊疗规范和常规，扣 2 分； 2 不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动；违规，扣 2 分； 目 标 考 核 小 组 科 主 任 全 年 3 （1）不得超范围开展诊疗活动； （2）制定规章制度、岗位职责； 抽考对制度和岗位职责的掌握情况，1 人不合格扣 1 分； 4 实行目标管理责任制；未实行目标管理责任制，扣 2 分； 5 有年度工作计划；无年度工作计划，扣 2 分； 6 做好应对突发事件的工作； 不承担救治任务的扣 5 分，救治任务完成一般的， 扣 3 分； 二二医疗质量医疗质量 25 1 制定各专业技术操作规范，且工作人员熟练掌握 规范； 未制定各专业技术操作规范，扣 2 分，现场考核工 作人员对规范的掌握程度，1 人未掌握扣 1 分； 2 （1）输血科独立设置，布局流程合理； （2）根据献血法 、 临床用血管理办法 、 临 床输血技术规范等法律法规，制定相关制度， 职责明确，管理到位； （1）输血科无独立设置不得分，布局流程不合理 扣 1 分； （2）无制度或制度不落实各扣 2 分； 3 （1）根据临床用血量，保证最佳库存量（约为周 用血量的 50%） ，满足临床需要； （2）实行每周七天每天 24 小时供血服务，值班 人员在岗在位； （1）查实际库存血情况，不符合要求扣 1 分； （2）查值班表和交接班记录，无独立值班扣 1 分； 4 （1）制定控制输血感染方案，符合医院感染管 理标准； （2）落实医院感染控制具体措施，定期检查，发 现问题及时整改； （3）制定并严格执行输血技术操作规范； （4）开展输血不良反应检测； (1)控制输血感染方案不符合医院感染管理标准扣 1 分； (2)查输血感染控制的执行情况和输血感染登记， 无定期检查和改进措施各扣 1 分； (3)未制定输血技术操作规范不得分，不完善的扣 1 分。抽查输血科人员对输血技术操作的掌握情况， 未掌握 1 人扣 1 分；操作不规范 1 人扣 0.5 分； （4）查输血不良反应监测回报单，没有的扣 1 分； 5 (1)建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血者 签输血同意书制度，严格掌握输血适应症，适应 症合格率90%； （2）积极开展成份输血。成份输血率85%； （1）查 20 份用血的病历、用血申请、输血同意书、 用血批准书、输血适应证等情况，1 项不合格扣 0.5 分；输血适应症