癌痛规范化治疗示范病房 医护口袋书

癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示范病房 医护口袋书医护口袋书 具有正确的疼痛观念和对镇痛药物的认知是实现规范化疼痛管理的第一步， 因为医患对疼痛的看法和期望决定了疼痛治疗能否顺利进行。因此，在医护开 始对患者疼痛治疗之前，我们首先要问病人和家属：“你们自己对疼痛是怎么 看的？”同时，我们还要自问：“我们自己是否准备好了？” 一、癌痛控制的基本理念：一、癌痛控制的基本理念： 我们首先要明确癌痛控制的下列五项基本理念，并在创建“癌痛规范化治 疗示范病房”实践中通过沟通努力消除医患双方的错误观念，以达到规范化疼 痛管理的要求。 理念一：无痛是患者的一项基本人权，需要医患共同努力： “癌痛是一定能够控制的！”应该成为医护人员的一种信念！如果医护人 员自己都不认为疼痛可以控制并为此努力，那么痛苦煎熬中的患者如何能有希 望、并积极参与疼痛的治疗呢？ 理念二：癌痛是由两个恶性循环构成的疾病，需尽早控制： 首先，疼痛自身的进展是恶性循环：长期的疼痛信号传递会造成神经重塑、 神经的逆向放电、自发性疼痛等一系列的不良后果，由此造成难治性疼痛。其 次，疼痛对患者的影响也是恶性循环：慢性疼痛导致患者食欲不振、营养不良、 睡眠障碍、免疫力低下甚至疾病进展；患者的痛苦会向亲友、环境“辐射” 。因 此，要尽早、彻底地控制疼痛，阻断这些恶性循环。 理念三：癌痛治疗是以三阶梯镇痛原则为指导的综合治疗： 疼痛治疗是癌症治疗的重要组成部分；治疗疼痛的目的是最大程度的止痛、 最小的副作用和提高生活质量；规范的疼痛治疗对于躯体感觉功能并没影响； 有研究表明，全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存。姑息医学的方法与 根治性治疗并不冲突，无痛的状态（标准化支持治疗）也是提高患者根治疗效 的公认方法。在临床实际操作中同样遵循 NCCN 成人癌痛指南的推荐，呈弱化二 阶梯趋势，即根据病人的疼痛评分，在中度疼痛时即开始使用强阿片类药物迅 速止痛。 理念四：对癌痛患者要进行“四全”照顾： 癌痛不是单靠药物和医疗技术就能完全控制的，因为癌痛及其对患者的影 响是全面、复杂的。姑息医学的理念告诉我们：要用“四全照顾”即“全人、 全家、全程、全队”的疼痛照顾模式，才能更好的为患者及其家属提供全面的 疼痛控制。 理念五：疼痛作为第五大生命体征需要持续地监测和管理： 疼痛作为生命体征之一，必然要求持续的管控，以维护患者权益。在此过 程中，护士的作用越来越受到重视；随访机制的建立也显得尤为重要，成为对 患者疼痛“全程”管控的关键环节。 二、慢性癌痛的筛查、评估、记录及随访原则：二、慢性癌痛的筛查、评估、记录及随访原则： 近来疼痛研究发生了两次转变：一是从疼痛控制转变为疼痛管理；二 是疼痛管理专业的组成人员，从以麻醉医师为主的模式，转向以护士为主体的 模式（nurse-based,anaesthetist-supervised model）,护士作为疼痛状态的 主要评估者、镇痛措施的主要落实者、患者及家属的主要指导者、教育者和权 益的维护者，在疼痛管理中的独特作用正日益显现出来。对患者镇痛的评价， 往往首先依赖于护士及时动态地进行观察评估和记录；护士参与疼痛治疗方案 的制定和修订，以确保其合理性和个体化。同时，作为与患者及其家属接触最 多的医务人员，护士较容易发现患者在心理、社会及灵性层面的困扰，并给予 及时的干预和转介，有利于真正实现良好的疼痛管理。 1、疼痛的筛查及评估： 癌症患者中存在各类疼痛者很多，需要仔细鉴别和区别处理。医护人员首 先应对所有癌症患者进行疼痛筛查及评估，全程、动态地评估有无疼痛。 “患者 的主诉是疼痛评估的金标准”：患者说有多痛就有多痛！在现实中，有些病人 并不知道自己所承受的“不舒服”就是疼痛，因此会说自己没有疼痛！此时， 医护人员良好的沟通和观察能力可以让患者增加对自己不适的认知程度，实现 对疼痛的良好表述。 疼痛评估的第一步是让患者详细描述其疼痛情况，这不仅有助于发现疼痛 的病因，还可区分不同机制所致疼痛。应详细询问疼痛出现的时间、持续时间、 部位、有无放射、加重或缓解因素等，以便初步判断疼痛性质。此外，还要询 问患者既往抗肿瘤治疗史、是否接受过止痛治疗及其疗效等，以确定其是否阿 片耐受。 疼痛评估的第二步是疼痛程度评估。尽可能使用简单有效的方法，如：视 觉模拟评分法（VAS 法）和数字分级法（NRS）法等。儿童、老年人或存在语言 沟通障碍的人可采用脸谱法评估。疼痛程度评估时，不仅要评估患者当时的疼 痛程度，还要了解过去 24 小时内疼痛的一般和最严重的程度；了解静息和活动 状态下的疼痛变化。 疼痛评估的第三步是了解疼痛对患者内心和生活质量的影响。包括患者预 期生存、体能状况，以及疼痛带来的患者心理、社会、经济和精神困扰；筛查 有无抑郁或焦虑，了解患者及其亲属的疼痛认知、止痛治疗的预期目标；询问 其性格特点，特别是患者既往生活中较大的应激事件及其处理方式；了解患者 道义上和经济上的支持系统，例如对诊治有决定权者和病人的亲缘关系等等。 疼痛的评估还包括详细的体格检查、必要的试验室和影像学诊断。这即可 验证医生问诊时对患者疼痛病因、性质的初步判断，还可能发现有用的信息， 弥补患者主诉的不足；有利于区分疼痛的来源（如：炎性疼痛、外周或中枢神 经痛、是否与肿瘤急症相关等）及选择正确的治疗方案。 美国 NCCN 成人疼痛指南中的癌痛筛查流程见下表。 癌痛筛查流程表癌痛筛查流程表 2、疼痛的记录： 医护应对所有住院患者进行疼痛筛查，并由护士记录于入院评估单中。对 于有疼痛的患者，医生要在病历中详细记录患者疼痛评估、治疗等详细资料； 护士应将疼痛评估和给予的相应措施记录在疼痛护理单、护理记录单或特护记 录单中。并将疼痛的动态评估结果记录在从体温表更名的生命体征记录单上。 护理记录应包括以下内容： （一）使用疼痛护理单记录疼痛时间、部位、性质、评分、疼痛时伴 随的症状及体征、活动情况等 （二）严密观察药物疗效及不良反应等 （三）疼痛干预后再次评估疼痛情况，使用疼痛控制效果评价法来观察镇 痛效果 （四）如使用止痛药后疼痛未缓解，提醒医生及时处理 （五）若出现不良反应，通知医生并协助处理，并做好记录 3、疼痛的随访： 要做好疼痛的管理工作，需要医护人员建立患者随访机制，这是实现患者 “四全照顾”的基础。 随访包括出院疼痛患者随访和门诊疼痛患者随访： 1、建立出院和门诊疼痛患者随访制度，随时评估患者状况，并做好随访记 录，必要时转介给医生进行专业处理。 2、定期对门诊和出院疼痛患者进行随访还包括：指导患者在家的护理，必 要的宣教，建议患者按时复诊。 三、慢性癌痛的药物治疗：三、慢性癌痛的药物治疗： （一）癌症“三阶梯止痛”原则： 实践证明，绝大多数的癌性疼痛可以通过止痛药物治疗得到有效控制。尽 管近年各国或区域性学术团体相继制定了很多更具实用性的癌痛指南，但这些 指南仍然遵守了 WHO 三阶梯止痛的基本原则。WHO 三阶梯止痛原则坚持“让癌 症患者疾病全程无痛的基本原则”：并不忽视或排斥介入性治疗手段；且重视 一些常用有效的抗肿瘤治疗，如：局部放疗、内分泌治疗、解救化疗、双磷酸 盐治疗等，有可能通过控制肿瘤进展而缓解疼痛；区别对待终末期患者的止痛 治疗；重视各类止痛药物的药代动力学、药效学特点及其常见副作用的防治； 并把个体化治疗作为癌痛治疗的根本。因此，三阶梯镇痛治疗是在熟练掌握癌 痛诊治策略和肿瘤诊治原则基础之上的、根据患者自身特点开展的有针对性的、 客观全面的治疗。 1、 “三阶梯镇痛原则”主要内容包括下述五个方面： （1）首选口服给药途径：应尽量选择无创、简便、安全的给药途径；口服 给药是首选给药途径，能口服的尽量口服。对急性疼痛、出现口服不能耐受的 副作用者、不能吞咽或存在口服吸收障碍的患者，可采用非口服途径，如：透 皮贴剂、栓剂纳肛止痛，也可持续静脉或皮下输注止痛药。静脉途径给予阿片 药物，起效快，给药 15 分钟左右达血浆峰浓度（口服给药为 60 分钟） ，适于需 要快速止痛的患者。 （2）按阶梯给药：根据疼痛程度按阶梯选择止痛药物。轻度疼痛选择对乙 酰氨基酚或非甾体类抗炎止痛药（NSAIDs） ，中度疼痛选择弱阿片类药物，如： 曲马多、可待因；重度疼痛选择强阿片类药物，如：吗啡、羟考酮、芬太尼等。 随着癌痛治疗的进展，为达到使病人尽快止痛的目的，临床多采用 NCCN 成人癌 痛指南的推荐，弱化二阶梯，即根据病人的疼痛评分，中度疼痛（疼痛评分 4 至 6 分）时，即开始使用以盐酸羟考酮缓释片为代表的强阿片类药物，从而使 病人快速缓解疼痛。 （3）按时给药：癌痛多表现为持续性慢性过程，按时给药时止痛药物可在 体内达到稳态血药浓度，有效缓解基础性疼痛。常选择持续镇痛时间长的控缓 释型药物，如：盐酸羟考酮缓释片、硫酸吗啡缓释片等。按时给药后，患者的 疼痛可缓解，如出现爆发性疼痛时，还应按需选择即释型药物给予快速止痛治 疗。 （4）个体化治疗：制定止痛方案前，应全面评估患者的具体情况，如：肝 肾功能、基础疾病、全身状况等，有针对性的开展个体化的止痛治疗，发挥阿 片类的优点。阿片类药物无封顶效应，应根据病人的个体情况给予适当、足够 的剂量。对于阿片复方制剂，如：氨酚羟考酮，考虑到其中对乙酰氨基酚的肝 脏毒性，应限量、谨慎使用。对于非阿片类止痛药物，应密切关注其副作用。 （5）注意具体细节：止痛治疗时的细节，是指可能影响止痛效果的所有潜 在因素，既包括疼痛的全面评估、准确的药物治疗、动态随访等，又包括患者 的心里、精神、宗教信仰、经济状况、家庭及社会支持等诸多方面。 2、非阿片类止痛药临床使用原则 鉴于非阿片类止痛药的副作用，临床使用时应遵循以下原则：轻度非炎 性疼痛时，首选对乙酰氨基酚止痛，疗效不佳或合并炎性疼痛时在考虑使用 NSAIDs 治疗；任何 NSAIDs 均不宜长期、大量服用，以避免毒性反应；不 推荐同时使用两种 NSAIDs，因为疗效不增加，而副作用会加重；无胃肠道溃 疡或出血的危险因素时，可用非选择性 COX 抑制剂，酢情考虑是否同时给质子 泵抑制剂；确需长期服用者，应避免使用非选择性 NSAIDs；需 NSAIDs 治 疗的老年人，应首选选择性 COX-2 抑制剂，但用前应评估心血管事件的风险； 同时，合并心血管疾患，最好不选 NSAIDs 止痛，可用对乙酰氨基酚或弱阿片类 药物替代；合并 NSAIDs 使用禁忌症的患者，可选择对乙酰氨基酚止痛或直接 选择阿片类镇痛药；如果连续使用两种 NSAIDs 都无效，则换用其他镇痛方法； 如果一种 NSAIDs 治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑换用其他 NSAIDs；用 NSAIDs 时，注意与其他药物的相互作用，如： 受体阻断剂， 服用 NSAIDs 时，要定期监测血压、尿素氮、肌酐、血常规和便潜血。 常用非阿片类抗炎镇痛药常用非阿片类抗炎镇痛药 药品 半衰期 （h） 常用剂量主要不良反应 阿司匹林 对乙酰氨基酚 布洛芬 吲哚美辛 萘普生 萘丁美酮 氯诺昔康 双氯酚酸纳美 美洛昔康 塞来昔布 34 23 34 23 1214 24 35 12 20 812 300600mg，tid qid 250500 200 300mg，bid 2550 250mg，bid 1000mg，qn 8mg，bid 75mg，bidtid 7.515mg，qd 100200mg，qdbid 过敏、胃肠道反应、血小板功能障碍 肝毒性 胃肠道反应、头痛、头晕、粒细胞减 少、 血小板减少、过敏 胃肠道反应、肾毒性 与阿司匹林交叉过敏，轻度胃肠反应 胃肠道反应、肾毒性 胃肠道反应 轻度胃肠道反应 轻度胃肠道反应、心血管不良反应 （二）阿片类药物治疗疼痛的主要原则：（二）阿片类药物治疗疼痛的主要原则： 1、阿片类药物治疗分为两个阶段： （1）短效阿片药物的滴定阶段：目的是尽快止痛，确定有效的止痛剂量， 稳定控制疼痛。按时给予短效阿片药物控制基础性疼痛，按需给药治疗爆发痛。 控制爆发痛应优选起效快、作用时间短的止痛药，止痛药补救剂量为每日阿片 类药物剂量的 1020%，如爆发痛控制差，需再次给药；每日治疗爆发痛的剂 量应计入次日阿片总量，在折算成分次给药的剂量，按时给予。多次给药后疼 痛控制仍差，应再次评估疼痛性质及总结镇痛治疗中的缺陷。NCCN 指南推荐如 下流程。 阿片药物的滴定流程阿片药物的滴定流程 （2）控缓释阿片药物的维持阶段：癌痛多呈慢性持续性疼痛，需要长期服 用止痛药物，可在疼痛控制后将每日短效阿片药物的剂量转换成控缓释阿片药 物剂量，如：盐酸羟考酮缓释片、硫酸吗啡缓释片等，延长给药间隔，简化治 疗，使患者不必因夜间服药而影响睡眠。此时如仍有爆发痛需给予即释药物处 理。 2、阿片药物治疗前应明确的两个问题： （1）患者的疼痛是否为肿瘤急症所致的疼痛：如系肿瘤急症所致疼痛，应 立即进行相关的病因治疗；常见的肿瘤急症包括骨折或承重骨的先兆骨折；脑 实质、硬脑膜或软脑膜转移癌、与感染相关的疼痛、内脏梗阻或穿孔等。 （2）患者是否存在阿片耐受：美国 FDA 对阿片耐受的定义为：已按时服用 阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为口服吗啡 60mg、羟考酮 30mg、氢 吗啡酮 8mg、羟吗啡酮 25mg 或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至 少为 25g/h。不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受。 区分阿片未耐受和阿片耐受概念的意义在于：为采用不同的短效阿片药 物滴定起始剂量提供依据。对于阿片尚未耐受的中度以上癌痛患者，短效起始 剂量为口服吗啡 515mg 或其他等剂量药物；而阿片耐受的患者，则应将前 24 小时的累积剂量换算成短效阿片（每四小时量） ，再此基础上在增加 50100% 剂量；对于阿片未耐受的中至重度癌痛患者，吗啡多为首选，芬太尼透皮贴 剂不适于此类患者。在阿片耐受的患者，如疼痛仍不能满意控制，则可在原有 阿片剂量基础上，酌情增加剂量，疼痛持续控制不满意时，还可考虑阿片类药 物转换和专科会诊。 3、阿片药物的选择原则： 癌痛治疗中应选择纯阿片受体激动药，如：吗啡、羟考酮、芬太尼等，尽 量不选混合激动剂，如布托啡诺、喷他佐辛；药物滴定过程中，尽量选择半衰 期较短的阿片药物，而避免使用半衰期较长的阿片药物，如：美沙酮、羟甲左 吗喃；短效阿片药物滴定阶段不适用芬太尼，芬太尼只推荐用于阿片耐受的患 者；如患者以前没使用过阿片类药物，则不能使用芬太尼止痛。肾功能衰竭的 患者要谨慎使用止痛药，注意药物的蓄积问题；丙氧芬、哌替啶不推荐用于癌 痛治疗；治疗癌痛中不要使用安慰剂。 4、阿片类药物的相互转换： 阿片类药物之间可以按照一定的比例相互转换；这为用一种阿片药物滴定 后转换为其他阿片药物维持及阿片药物间的轮替提供了依据。另外，每种阿片 药物的脂溶性决定了其在口服与肠外给药方式的等效剂量的比值。这为阿片类 药物给药方式上的转变提供了帮助。因此，当患者用一种阿片类药出现不可耐 受的不良反应时，更换另一种止痛药物也是可选择的方法之一。 常用阿片类药物剂量转换表常用阿片类药物剂量转换表 吗啡 羟考酮 可待因芬太尼 透皮贴剂静脉注射/皮下注射*口服 静脉注射/皮下注射 口服 静脉注射/皮下注射 口服 25mcg/时 50mcg/时 75mcg/时 100mcg/时 20mg/天 60mg/天 15mg/天 30mg/天 130mg/天 200mg/天 40mg/天 120mg/天 30mg/天 60mg/天 260mg/天 400mg/天 60mg/天 180mg/天 45mg/天 90mg/天 390mg/天 600mg/天 80mg/天 240mg/天 60mg/天 120mg/天 520mg/天 800mg/天 肠外给药方式，如：（静脉注射）或 SubQ（皮下注射） 注意：由于患者间个体差异，此表中推荐的剂量为估计量，必须结合临床进行判断以达到 所需的疗效。 （三）辅助用药的问题（三）辅助用药的问题 1、辅助用药的选择： 疼痛治疗的任何阶段都可以根据病情选择使用辅助用药。除了非阿片类等 止痛药可辅助阿片镇痛外，还包括下列常用辅助药物： （1）抗抑郁药物： 抗抑郁药，包括三环类，如：阿米替林、去甲替林、多塞平等，系 5-羟色 胺能药物，可提高中枢神经系统的 5-羟色胺能张力，有助于降低疼痛感受。三 环类抗抑郁药对多种神经病理性疼痛有效，因而在使用阿片或非阿片类止痛药 治疗慢性疼痛时，除非有禁忌症，否则可以合理使用辅助药物。 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRls）：西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀、 舍曲林等，几无心脏毒性和抗胆碱效应，镇静作用也明显减轻，但未能证明治 疗神经病理性疼痛的效果强于三环类抗抑郁药物。 非典型抗抑郁药/其他药物包括：文拉法辛（Venlafaxine） 、萘发扎酮 （nefazadone） 、米氮平和曲唑酮（trazodone） ，具有与三环类药类似的辅助镇 痛作用，但各种药物的不良反应和相互作用特征不同。 （2）抗惊厥药物： 抗惊厥药用于神经病理性疼痛有一定疗效，对尖锐的刺痛、刀刺样或电击 样神经病理性疼痛有效，但其作用机制尚需要进一步确定，可能与其非选择性 阻断钠离子通道有关。卡马西平可诱导肝药酶表达，可能影响其它药物的代谢， 因此同时服用多种药物的患者应慎用。加巴喷丁、普瑞巴林和奥卡西平药物相 互作用较少。由于抗惊厥药物的不良反应可能更大，因此常用于抗抑郁药物无 法缓解疼痛时。 （3）催眠和镇静药物： 镇静催眠药可降低机体活动性、诱导睡眠、缓解焦虑状态。但对某些慢性 疼痛患者可能有用。由于苯二氮卓和此类其他药物的潜在药物依赖性，因此不 宜常规使用，可作为对患者失眠的二线选择。 2、难治性疼痛的治疗策略： 经规范的药物止痛后，一些患者仍感疼痛，此时最常见的原因为止痛药物 剂量不足，增加止痛药物剂量可改善止痛效果。反复调整治疗方案后仍不能稳 定控制的疼痛称为难治性疼痛，应考虑以下可能： （1）神经病理性疼痛：有效的辅助用药，如：加巴喷丁（100300mg 口 服，每日一次，逐步增量至 300600mg，每日三次，最大剂量为 3600mg/d） ； 或三环抗抑郁药（阿米替林 525mg 口服，每晚一次，逐步增至最佳治疗剂量） ； 美沙酮、氯胺酮可阻断 NMDA 受体，对部分神经病理性疼痛有效。 （2）爆发痛：选用快速起效的短效阿片药物（剂量为阿片日剂量的 10% 20%） ，对可预见的爆发痛应给予预先止痛治疗。对于骨转移所致的爆发痛，考 虑辅助 NSAIDs 类药物或放射治疗。 （3）药物耐受：考虑增加阿片药物剂量或转换为另一种阿片药物。 （4）心里成瘾性：在癌痛患者中罕见，但有药物滥用史者有较高风险。 （5）心理、神经困扰的躯体化：应了解初始原因并给予全方位的支持和照 顾，必要时向心理医生、疼痛医生或姑息治疗机构咨询。 有效的疼痛控制需要综合治疗，包括其他症状评估、药物和非药物治疗， 以及对患者及其家属进行有关如何获得合理镇痛的教育。当上述标准镇痛治疗 仍无效时，应当请教有关专业人员。 （四）止痛药物常见副作用的防治：（四）止痛药物常见副作用的防治： （1） 、便秘： 便秘是指粪便干结、排便困难或排便不尽感和排便次数减少。即是晚期癌 症患者的常见症状，也是阿片类药物唯一的长期副作用。口服阿片止痛剂的患 者，都需药物预防便秘，防治便秘按药物作用机制，分为粪便软化剂和刺激性 泻剂两大类，有的药物或复合制剂兼有以上两种功能。复合制剂作为防治便秘 的一线药物，国内多用库酯钠丹蒽醌胶囊、车前番泻颗粒等。常用的治疗便秘 的二线药物有：比沙可啶、聚乙二醇、氢氧化镁、乳果糖、山梨醇、柠檬酸镁 等。恶性肿瘤终末期患者，通便药物剂量需视病情滴定，有时可超出药品说明 书剂量。 要关注直肠内滞留粪块的处理。发现患者直肠内有不易排出的粪块时，可 首先考虑经直肠使用通便的栓剂，无效则应温盐水或清水灌肠。润滑剂有助于 直肠内比较硬的粪块排出，但经常使用会破坏患者的肛门括约肌，导致排便无 力，增加患者痛苦。中药是我国便秘防治的一大特色，治疗前先应辨证施治， 常用的中成药有：麻仁润肠丸（或胶囊） 、番泻叶颗粒、四磨汤、通便灵等。 （2） 、恶心及呕吐： 是止痛药物常见的短期副作用，也是接受化疗、放疗等抗肿瘤治疗时常见 的反应。胃肠道炎症、溃疡、便秘和肠梗阻时也常发生。此外，代谢性因素， 如：肝肾功能衰竭、肿瘤所致高钙血症、副肿瘤综合征、感染、高颅压、心理 和精神因素，也会导致恶心呕吐。治疗应遵循以下原则：一旦出现，应按时 给予止吐药，而不是呕吐时临时给药；先选择一种药物止吐，逐渐滴定至最 佳剂量，效果不满意时在联合另一种药物，疗效差时应换另一类药物，而不是 同类药物间的转换；联合治疗常优于单方给药，是有效的止吐策略。 常用药物：多巴胺受体拮抗剂胃复安、氟哌啶醇、三氟啦嗪、多潘立酮等； 5-HT3 拮抗剂，有昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、帕洛诺斯琼（此类药物可 致便秘） ；抗组胺药物，如：敏可静、赛克利嗪等；东莨菪碱为 M1 型胆碱能神 经元受体拮抗剂；5-HT3 受体拮抗剂及 氨基丁酸受体拮抗剂劳拉西泮；糖皮 质激素、NK-1 受体拮抗剂阿瑞匹坦等。地塞米松联合复安是最常用和有效的联 合方案。 （3） 、谵妄： 谵妄的临床核心症状是认知功能异常，阿片类药物所致谵妄的发生率小于 5%，多见于首次使用或快速增加计量的患者。终末期肿瘤患者谵妄的发生率高 达 2090%，越接近死亡谵妄的发生率越高。 治疗包括病因治疗：如调节水电解质平衡，纠正脱水等。非药物治疗以安全保 护为主。药物治疗主要是抗精神疾病药，最常应用的是氟哌啶醇，可口服，也 可皮下或静脉给药（15mg，可多次给） 。氟哌利多、利培酮、奥氮平、喹硫平 等也有效。地西泮类药物在谵妄的发生及治疗方面有双重作用，可作为辅助用 药。劳拉西泮、咪达唑仑、甲氧异丙嗪也是有效药物。 （4） 、尿潴留： 阿片类药物的中度可耐受副反应，使膀胱括约肌张力增加而导致尿潴留， 发生率低于 5%，鞘内或硬膜外给药时发生率明显升高。老年、同时使用镇静剂、 合并前列腺增生症等因素，可能增加尿潴留发生的危险性。临床治疗尿潴留时 应首先尝试非药物治疗手段，诱导患者自行排尿。可以采取流水诱导法，或热 水冲洗会阴部和（或）膀胱区按摩，中医针灸治疗等。上述治疗无效时可考虑 短期导尿。 （5） 、嗜睡和过度镇静： 是止痛药物常见的短期副作用，多伴注意力分散、思维能力下降、表情淡 漠，一般在给药一周后逐渐减轻。同服镇静剂、高钙血症、脑转移等，可增加 其发生率。嗜睡和过度镇静重在预防，老年患者药物止痛时应避免快速增量。 出现后应观察呼吸次数，防止发生呼吸抑制。 （6） 、阿片类药物过量中毒呼吸抑制： 阿片类药物的呼吸抑制副作用是医护最担心的问题。阿片未耐受患者开始 使用阿片类药物时，可能因过量产生呼吸抑制；但这属于短期可耐受副反应， 连续治疗 57 天后，患者通常可以对呼吸抑制作用产生耐受，同时并不会产生 镇痛耐受，这也是阿片类药物适合长期治疗的特点之一。阿片药物所致的呼吸 抑制主要表现为呼吸次数减少（8 次/分） ，并伴有血氧饱和度降低，多数情况 下很容易判断。事实上，疼痛本身也是呼吸抑制的天然拮抗剂；疼痛未控的患 者不会出现呼吸抑制。而且，即使发生了呼吸抑制也并不可怕：简单给予疼痛 刺激就可以解决大多数情况；特效的拮抗药物纳洛酮，反而需要慎重给予，以 免造成疼痛危象。 （7） 、阿片药物滥用及成瘾问题： 药物成瘾往往是医患担心最多的问题。事实上，长期用阿片类镇痛药治疗， 尤其是口服按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的可能性极微。对阿片类药物 产生耐受性或生理依赖性并非意味已成瘾。阿片类药物的耐受性，临床表现为 随着阿片类镇痛药物用药时间的延长，对药物的不良反应产生耐受，并且可能 需要在一定程度上增加阿片类药物的用药剂量；突然中断用药时出现戒断症状； 这些不影响继续安全使用阿片类药物镇痛。精神依赖性才是人们常说的成瘾性， 而医源性成瘾则是由于医疗目的用药不合理导致患者产生的精神依赖性。静脉 直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反应，从而易于导致成 瘾。口服给药，按时用药等方法，可以避免出现过高的峰值血药浓度，显著降 低发生成瘾的风险。而且以止痛为目的中枢兴奋灶会抑制欣快的产生，所以说 疼痛是阿片类药物成瘾的“天然拮抗剂” 。事实证明，随着开展疼痛治疗及合理 用药的宣传教育工作，全世界阿片类药物医疗消耗量增加的同时并未增加药物 滥用的危险。 综上所述，阿片类药物的不良反应，除便秘不良反应外，大多是暂时性或 可耐受性的。呕吐、过度镇静等不良反应一般出现在用药的最初几天，数日后 症状多自行消失。预防性治疗可以减轻或者避免阿片类药物的不良反应。避免 出现过高的血药峰值浓度可防止发生阿片类药严重不良反应，按时给药、口服 是其重要措施。 四、慢性癌痛的介入治疗和非药物治疗四、慢性癌痛的介入治疗和非药物治疗 1、介入治疗是慢性癌痛治疗的重要手段，治疗目的包括两个方面：一是克服传 统给药途径下患者不能耐受的止痛药物副作用，例如：可通过硬膜外、椎管内 （如蛛网膜下腔吗啡泵入） 、神经丛给药等途径给药，减轻阿片类药物的胃肠道 反应，还可降低阿片的使用剂量；二是有可能通过单神经阻滞而有效控制的慢 性癌痛。对责任病灶明确的癌痛可采用经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神 经刺激疗法、射频消融术等。介入治疗前，应谨慎评估患者的预期生存及体能 状况、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗对患者的潜在获益和风险等。 2、非药物治疗主要包括疼痛存在的全程给予必要的社会、心里、精神关怀，可 给予患者精神、社会支持，开展认知一行为训练，物理治疗和中医针灸治疗等。 患者精神照顾是姑息医学重要的治疗手段，通过同理心等方法，实现患者 意义教育、缓解患者灵性痛苦，充分调动患者自身的积极性，配合止痛治疗和 必要的康复训练。 患者社会支持由医护、社工、志愿者、患者家属等共同进行，努力实现患 者的愿望。 心理关怀主要是通过认知一行为训练等方法帮助患者克服抑郁、焦虑情绪， 进行自我调节等；转移止痛法、放松训练、催眠法和认知重建是慢性癌痛治疗 时常采用的心理治疗方法。这对患者的整体疼痛控制有益。 物理治疗法包括应用各种物理因素，如：电、光、声、磁、冷、热、机械 等治疗方法，可降低神经兴奋性、调节植物神经功能、缓解肌肉痉挛、促使血 液循环、改善组织缺氧，加速致痛物质的排泄，有利于消除或减轻炎症、创伤、 肌肉痉挛、代谢、精神性疼痛。 中医针灸治疗疼痛历史悠久。临床观察表明，针刺可有效缓解癌痛：针刺 镇痛时，脑内内源性阿片肽释放增加，其机制通过许多神经递质或调质的共同