白血病视网膜病变

白血病视网膜病变白血病视网膜病变 概述概述: : 概述：白血病(leukemia)又称白细胞组织增生症(leucosis)，俗称血癌。是以 1 种或多种白细胞成分的自 发性、进行性无限增殖，伴骨髓和其他器官的广泛浸润，导致正常造血功能衰竭性疾患。由于白血病细胞 的进行性蓄积，同时引起贫血，粒细胞减少和血小板减少。按病程缓急，白血病可分为急性、亚急性和慢 性白血病；按细胞类型分类可分为粒细胞型、淋巴细胞型和单核细胞型，此外尚有其他少见细胞类型。白 血病所致眼底改变首次由 Liebreich 于 1863 年报告，称为白血病视网膜病变(leukemic retinopathy)。 特别是在急性型其典型特征为视网膜静脉充盈肿胀、迂曲呈节段状或腊肠状，并有白鞘伴随。同时眼底有 出血和渗出。据资料统计，1 个白血病患者体内癌细胞 10111012个。 流行病学流行病学: : 流行病学：根据上海市恶性肿瘤统计，白血病发病率占第 9 位，但在 114 岁组则占第 1 位，发病率为 37.5%；1544 岁组占第 3 位，发病率为 9.1%。急性占 70%以上，多于慢性，其中以急性粒细胞型白血病 占首位，急性淋巴细胞型次之，急性单核型最少。白血病年死亡率，在我国每 10 万人群中为 24 人。在 各种恶性肿瘤中，白血病病死率占据第 6 位。可发生于任何年龄。男性比女性多见，约为 2 1。任何一 种白血病均可发生白血病性眼底病变，大多累及双眼，是白血病患者的一个常见体征。急性者发生率高， 接近 90%，慢性者较低，在 70%以下。国内报告眼底病变发生率为 67%89.4%。 急性白血病以儿童时期发病率最高，占我国儿童时期各种恶性肿瘤的首位。青年人次之；慢性粒性白 血病多见于 2050 岁青壮年；慢性淋巴性白血病多见于 50 岁以上的老年人；单核细胞性白血病则多见于 中年人。 病因病因: : 病因：多种因素可导致白血病发生，如遗传因素、接触化学物质、辐射影响、生物因素(如病毒感染)等。 发病机制发病机制: : 发病机制：红细胞、血小板数量减少程度，白细胞总数及不成熟白细胞比例的增加，对眼底改变有很大影 响。白血病病程中血象常有波动。视网膜水肿混浊、静脉扩张、静脉白鞘、各种形态渗出斑、渗出性视网 膜脱离、视盘水肿，与白细胞数大量增多和不成熟白细胞比率上升密切相关。视网膜出血则与贫血有关， 红细胞数愈低，出血量愈多。血小板减少，未成熟白细胞增多对视网膜出血也有作用，但与白细胞总数无 关。总的看来，引起眼底病变的因素，在急性白血病，无论为粒细胞性或淋巴细胞性，主要是贫血；在慢 性粒细胞性白血病主要是贫血和未成熟白细胞比率高度上升；在慢性淋巴细胞性白血病主要为贫血，其中 有些病例，未成熟淋巴细胞比率的显著增高可能也有影响。 临床表现临床表现: : 临床表现： 1.眼底表现 本病临床表现大多数由肿瘤细胞直接侵犯所致，而同时伴有的贫血、血小板减少也是引 起眼底症状的因素。白血病视网膜病变可发生在急性或慢性白血病，尤以急性者更常见。 (1)视网膜血管改变：以静脉扩张迂曲最常见，占 49.3%84%。静脉迂曲充盈，管径扩大可至正常的 数倍，动静脉管径比例可为 12 甚至 14，尤以动静脉交叉处明显。肿胀和迂曲的静脉管径不规则，呈 节段状或腊肠状。由于贫血或血液内充满白细胞，静脉颜色变成黄红色，甚至与动脉不易区分。静脉周围 有白色鞘膜，是由于血管周围有白血病细胞浸润所致。动脉在晚期也可扩张。Duke 等观察死于白血病患 者的视网膜消化铺片，发现 50%的慢性白血病患者周边视网膜有微血管瘤形成；少数病人伴有周边血管闭 塞和新生血管形成。 (2)视网膜出血和渗出：视网膜出血占白血病眼底病变的第 2 位，也有统计认为居首位者，尤其是在 急性类型。视网膜出血可发生在眼底任何部位，但最常见位于后极部。出血可位于视网膜浅层或深层，形 态多样，可呈火焰状、线条状、点状、斑状或不规则形。如位于视网膜前则呈船形，偶可进入玻璃体而遮 盖眼底。视网膜下出血少见，偶尔有因此而导致视网膜脱离者，出血可有一白心位于其中央，1/61/4PD 大小。对白心的来源有不同看法，有的认为白心是细胞碎屑集积，或认为是不成熟白血病细胞的聚集，或 认为系毛细血管栓子。视网膜渗出比较少见，可出现黄斑硬性星芒状渗出或棉絮状斑，后者可能是视神经 轴索梗死或由局部白血病细胞聚积所致。 (3)视网膜和脉络膜浸润：由于视网膜和脉络膜有白血病细胞浸润，可产生视网膜水肿，视网膜颜色 从正常橘红色变成橘黄色，甚至黄白色。视网膜结节状浸润多发生在白细胞数大量增高并有不成熟白细胞 的患者，多属暴发型，常早期死亡。故视网膜结节状浸润联合血液中白细胞数增高是预后不良的指征。脉 络膜白细胞浸润在眼底常不易看见。由于脉络膜组织受白细胞浸润而增厚，或脉络膜毛细血管受白血病细 胞浸润而堵塞，干扰了视网膜色素上皮的血供，导致色素上皮崩解，致其屏障功能受损。荧光血管造影可 见早期大量点状荧光素渗漏，有的病人伴有浆液性视网膜脱离，则染料可进入视网膜下空间。 (4)视盘水肿：白血病病变可侵犯视神经的不同部位，如果白血病细胞浸润在筛板之前，可使视盘边 界模糊，视盘水肿可高达数个屈光度，同时伴有出血。一般较少视力下降，如黄斑受累则视力明显下降。 如筛板后视神经受累，视力也可明显下降。视盘水肿的原因可能系白血病细胞浸润视盘组织和血管致静脉 回流受阻和缺血所致。也可出于颅内白细胞浸润或颅内出血致颅内压增高所致。 白血病视网膜病变在不同类型和不同程度白血病患者中，还有同时伴有贫血和血小板减少的患者。 2.白血病除眼底受累外，可广泛侵犯眼其他组织，如眼眶、眼睑、虹膜、角膜、以及其他任何眼组织。 (1)眼眶浸润：常发生于幼儿，75%发生在 10 岁以内。国内报告平均年龄为 14.2 岁。男性比女性多见， 男女为 31。可单侧或双侧发病，以急性粒细胞型白血病发病率最高。以往称为绿色瘤(chloromas)， 是由于髓性过氧化酶(myeloperoxidase)呈绿色。近来发现许多白血病所致眼眶浸润并不均呈绿色，根据 肿瘤细胞结构，称为粒细胞肉瘤(granulocytic sarcoma)，或称为髓样肉瘤(myeloid sarcoma)更为合适。 其临床特征是由于眶内组织受白血病细胞浸润而产生眼球突出、眼睑下垂、结膜充血水肿、眼球运动受限， 眶缘可触及坚硬的肿物和眼球后触痛等。有眼眶浸润者提示病情严重，预后不良，病死率高。 (2)虹膜浸润：多发生在急性淋巴细胞白血病患者，也可发生在粒细胞型或单核型。这些病人大多同 时有脑膜浸润或为复发的病例。虹膜可单侧或双侧受累，症状类似急性虹膜睫状体炎，如睫状充血、疼痛 羞明、前房可有积脓或积血。虹膜浸润可分为弥漫性或结节状，弥漫性者虹膜颜色变淡，呈灰白色，形成 虹膜异色；结节状浸润则为局限性边界不清的结节，通常位于虹膜瞳孔缘处。 (3)其他少见的眼部症状：曾有报告白血病细胞浸润角膜产生角膜环状溃疡。此外还有泪腺肿大，玻 璃体被白细胞浸润而产生混浊，小梁网被白血病细胞浸润导致房水引流受阻而产生开角型青光眼，尚有报 告产生眼前节缺血者。 3.急性白血病起病急，进展快。常以发热和出血为首发症状。发热主要原因为感染。出血部位以皮肤 和黏膜最多见，如鼻出血、牙龈出血、皮下淤血、眼底出血，如脑出血可致死亡，晚期可产生血尿和便血 等。无论何种类型均有不同程度贫血，患者外貌常呈死灰色，面色苍白，淋巴结肿大，以颈淋巴结肿大最 常见，腋窝、腹股沟次之。肝脾也可肿大。其他系统如心血管、呼吸、消化、神经和生殖系统均可受累而 产生相应症状，如关节疼痛、胸腹疼痛、心跳气促和神经瘫痪等。 慢性白血病起病缓慢，病程较长。全身症状以苍白、乏力、头昏、腹胀、腹痛、腹泻为常见。伴有低 热、贫血、体重减轻，后期出现出血如鼻出血、牙龈出血、便血等。脾大也是最突出的体征，早期即可发 生。肝脏和淋巴结也可肿大。无论急性或慢性白血病，其血象检查白细胞总数显著升高，红细胞和血小板 减少。骨髓检查白细胞系统增生极为活跃，原始和幼稚细胞数量增多。 并发症并发症: : 并发症：视网膜出血、视盘水肿及渗出性视网膜脱离等。 实验室检查实验室检查: : 实验室检查： 1.血常规及骨髓穿刺检查 可明确白血病的类型及病变状况。无论急性或慢性白血病，其血象检查白 细胞总数显著升高，红细胞和血小板减少。骨髓检查白细胞系统增生极为活跃，原始和幼稚细胞数量增多。 2.病理学检查 眼组织被白血病细胞广泛浸润，有的聚集形成结节。血管腔被不成熟的白细胞填满， 毛细血管闭塞，白细胞也可围绕血管周围形成白鞘。消化铺片显示毛细血管壁细胞核广泛消失，失去功能。 神经纤维层退行性变，胶质增生。外层视网膜有囊样空间形成，视网膜色素上皮局灶性崩解，视盘有白细 胞浸润。出血位于视网膜各层。脉络膜由于血管内、外白细胞浸润，可增厚至 34 倍，血管壁变薄，甚 至被破坏。 其他辅助检查其他辅助检查: : 其他辅助检查： 1.影像学检查 头颅 CT 或 MRI 检查明确有无颅内出血情况。 2. 荧光血管造影检查 在视网膜浸润时，可见早期大量荧光素点状渗漏。 诊断诊断: : 诊断：根据实验室检查结果，结合临床表现可以确定诊断。 鉴别诊断鉴别诊断: : 鉴别诊断：目前暂无相关资料 治疗治疗: : 治疗：主要为全身治疗，如支持疗法，包括纠正贫血和出血，可输血，补充血小板，给予维生素 K，6-氨 基己酸等。抗感染可用各种抗生素。化学药物种类很多，如环磷酰胺、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、长春新碱等， 也可用皮质激素。眼部症状仅为对症治疗，如视神经筛板后有白血病细胞浸润时，可及时作放射治疗以保 存视