破解医改难题 造福亿万群众

新华社：破解医改难题 造福亿万群众 -中国医改三年纪实 新华社北京 8 月 28 日电（记者 李斌、吕诺、孙铁翔、帅才） 促进与保护健康对于人类福祉和经济与社会持续发展不可或 缺。2010 年世界卫生报告 这是人类的共同梦想病有所医，老有所养。 医改是一道世界性难题。为破解这道难题，过去 3 年，党中央、 国务院直面“看病难、看病贵”问题，把保障人民健康作为重大民生 工程，以改革促发展，以改革促进步，坚持“保基本、强基层、建机 制”的基本原则，统筹协调、突出重点、循序推进，逐步探索出一条 中国特色医改道路。 3 年新医改的生动实践启示人们，坚定信念，统筹谋划，攻坚克 难，人人享有基本医疗卫生服务的目标一定能够实现。 破解世界性难题“中国式医改”起步 今年 7 月 1 日，深圳市 67 家公立医疗机构大刀阔斧革除“以药 补医”，成为全国第一个全面取消药品加成制度的大城市。闻讯后， 卫生部部长陈竺写下“医改传佳音”的诗句表达兴奋之情。 陈竺的心情，缘于 3 年医改的艰辛和突破。 “看医改 3 年，我们首先要回到这次改革的原点。”中华医学会 党委书记饶克勤强调。 那是一个怎样的原点？ “原来计划经济条件下的医疗卫生体系，城镇干部、职工有公费 医疗、劳保医疗，小山村里也有合作医疗、赤脚医生和村卫生室。” 饶克勤回忆说。 改革开放后，伴随计划经济向市场经济转变，我国原有的医疗 保障体系发生了变化2003 年，我国拥有各种医保的人减少到 15%左右，且主要集中在城市。由于缺少疾病风险的分担机制，城 乡居民因病致贫、因病返贫的现象时有所闻。 上世纪 80 年代以来，我国卫生总费用占 GDP 的比重长期在 4%左 右，其中居民个人支出比重迅速上升，从 1980 年的 20%攀升到 2000 年的 60%左右。人均医疗费成为居民消费支出中仅次于食品、 住房的第三大开支。同一时期，政府卫生支出从 36%下降到 17%， 平均每年降低约 1 个百分点。而在发达国家，卫生总费用占 GDP 的 10%以上，居民个人负担占卫生总费用比重在 20%左右 第三次国家卫生服务调查显示，城乡患者应就诊而未就诊比例 由 1993 年的 38.5%上升到 2003 年的 48.9%；应住院而未住院的比 例达 29.6%；出院病人中，63.9%是因经济困难自己要求出院。“看 病难、看病贵”成为社会关注的重大民生问题。 “救护车一响，一头猪白养”“小病拖、大病扛，重病等着见阎王” 一个个民间顺口溜，成为新一轮医改前城乡居民“看病难、看 病贵”的写照。 一个国家国民的健康素质和健康水平，是其综合国力的重要体 现。 2003 年的非典疫情，暴露了中国医疗卫生体制尤其是公共卫生 体系建设的问题，促使中国政府对医疗卫生体制、疾病控制体系建 设重新审视。 新医改方案开始酝酿，一系列部署紧锣密鼓地进行 2006 年 6 月 30 日，国务院常务会议决定成立由发展改革委、 卫生部牵头的深化医药卫生体制改革部际协调工作小组； 2007 年，城镇居民基本医疗保险在有条件的省份选择 2 至 3 个 城市启动试点； 2008 年 12 月 20 日，有 20 个部门参加的国务院深化医药卫生 体制改革领导小组成立，统筹组织和协调全国医改工作； 2009 年 4 月 6 日，中共中央国务院关于深化医药卫生体制改 革的意见公布；7 日，医药卫生体制改革近期重点实施方案 （2009-2011 年）公布，新一轮医药卫生体制改革进入全面实施阶 段。 “新医改最大的亮点，就是把基本医疗卫生制度的建立作为公 共产品，向全体人民提供。”多位专家在接受记者采访时如此表示。 在占世界人口 1/5 的中国推行以公益为导向的医改，无疑是人 类历史上的一项创举，更是一项前所未有的挑战。 3 年来，中共中央共出台医改文件 14 个，主要部门共出台重要 配套文件 50 多个，逐步形成了较为完整的医改政策体系。 3 年来，全民基本医保、基本药物、基层医疗卫生服务、基本公 共卫生服务四大制度体系建设及公立医院探索全面推进，全民医 保基本实现，基层服务能力明显加强，基本医疗卫生服务的可及性、 公平性显著提高。 这是“真金白银”的投入2009 年至 2011 年，全国财政医疗 卫生累计支出 15166 亿元，其中中央财政 4506 亿元。与 2008 年同 口径支出基数相比，3 年新增投入 12409 亿元，比既定的 8500 亿 元增加了 3909 亿元。 世界卫生组织统计，2010 年中国卫生总费用约占全世界卫生总 费用的 3%。 “我们用全世界 3%的卫生总费用，基本解决了 13 亿人即占全 世界 20%以上人口的基本健康和病有所医问题，而 3 亿美国人却 花掉了 46%的世界卫生总费用。”饶克勤说。 这是对比鲜明的效果 3 年间，城乡居民参加三项基本医保人数超过 13 亿，比改革前 增加了 1.72 亿，医保覆盖率提升到 95%以上，超过预定目标 5 个 百分点。 3 年间，国家基本药物制度初步建立，基层医疗卫生机构几十 年“以药补医”的现象开始改变，基本药物价格比制度实施前平均 降幅 30%左右。 3 年间，反映国家整体健康水平的一些重要指标明显改善，孕 产妇死亡率从 34.2/10 万下降到 26.1/10 万，婴儿死亡率从 14.9 下降到 12.1。 3 年间，医疗卫生服务利用显著增加，全国医疗机构总诊疗人 次由 2008 年的 35.3 亿增加到 2011 年的 62.7 亿，入院人数从 11483 万人增加到 15298 万人。 越来越多的人看得上病、看得起病从 2003 年到 2011 年， 城乡患者应到医疗机构治疗而未治疗率从 13.1%下降到 5.4%；应 住院而未住院的比例从 29.6%下降到 17.3%；住院患者疾病未愈而 自己要求提前出院的比例由 43.3%下降到 31.8%。 居民个人支出大大下降2010 年全国卫生总费用达 19980 亿元，政府卫生支出占卫生总费用的比重从 2003 年的 17%提高到 28.7%，个人卫生支出占卫生总费用的比重从 2003 年的 55.8%下 降到 35.3%，下降 20 个百分点。一升一降，意味深长。 短短 3 年间，立足国情，发挥制度优势，中国逐步探索走出一 条富有中国特色的医改道路。 “新医改正在重构政府与市场在医疗领域的作用，推进了民众 健康权保障的制度化。”华中科技大学教授姚岚说。 医改效果如何，群众最有发言权国家统计局 2011 年满意 度调查显示，城乡居民对基层医改的满意度达到了 87.7%，其中农 村居民满意度达到 89.1%。 国际著名医学杂志柳叶刀刊文指出：“中国医改正以悄无声息 的方式将医保网与中国的 13 亿居民连接起来。” “虽然世界各国的卫生体系都在变革，但是中国医改的步伐超 过了任何一个国家。”世界卫生组织驻华代表蓝睿明说。 人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，卫生事业得发展医改 是科学发展观在医疗领域的生动体现 四川省中江县太安镇保安村的 15 岁少年蒋浩，3 年前患上急性 淋巴细胞白血病，先后 18 次住院治疗，总费用超过 11 万元，全家 人不吃不喝也要攒上 10 多年。 “新农合报销了 8 万多元，民政救助又给了 1 万多元。要不然，我 们家哪里治得起这个娃娃？”小蒋浩的父亲蒋雄军激动地说，“没 有国家撑着，这个家早就垮了” 没有健康，就没有小康。从儿童先天性心脏病、儿童白血病，到 终末期肾病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、艾滋病机会性感染 等 8 种重大疾病，再到今年宣布全面推开尿毒症等 8 类大病保障， 将肺癌、食道癌、胃癌、急性心肌梗塞等 12 类大病纳入保障和救助 试点范围3 年多来，新农合重大疾病保障试点范围逐步扩大。 “我们要让百姓破解无力看大病的怪圈，提升医疗保障的水平。” 陈竺语气坚定，“8 个大病能让 100 万人受益，20 个大病可以让 1000 万个家庭、几千万人受益。” 以人为本，是新医改的出发点，也是落脚点。 3 年间，以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农 村合作医疗为主体，城乡医疗救助制度为兜底，商业健康保险及其 他多种形式医疗保险为补充的中国特色医保制度体系初步形成， 为城乡居民“病有所医”提供了制度保障。 值得一提的是，2008 年至 2011 年，中央财政共安排 509 亿元重 点解决了近 800 万关闭破产企业退休人员和困难企业职工的参保 问题，将领取失业保险金人员纳入职工医保，还重点解决了城市中 “一老一小”、大学生以及流动人口的参保问题。 医疗救助是“底线”。3 年间，为让更多困难群众得到就医保障， 我国扩大了医疗救助的覆盖人群，开始将低收入重病患者、重度残 疾人、低收入家庭老年人等特殊困难群体纳入保障范围。2011 年 全国城乡医疗救助总人次达 8887 万，与 2008 年相比增长 54%。3 年间，全国各级财政共安排医疗救助资金 376 亿元。 3 年间，商业健康保险得到积极发展。2011 年共有近百家保险公 司经营健康险业务，保费收入达 691.7 亿元，同口径比 2008 年增 长 39.4%，放大了基本医保的保障效果。 “保基本、强基层、建机制”3 年医改，从一开始就确定了这 样的路径图。 3 年间，基本医疗保障水平大幅提升。新农合政府补助标准大幅 提高，从 2008 年的每人每年 80 元提高到 2011 年的 200 元，2012 年已提高到 240 元；城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报 销比例分别从 2008 年的 54%、48%均提高到 2011 年的 70%左右。 3 年间，中央投资 630 多亿元支持了 2233 所县级医院、6200 多 所中心乡镇卫生院、2.5 万多所村卫生室、2382 所社区卫生服务中 心的建设。以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农 村三级医疗卫生服务网络逐步健全，医疗服务水平不断提高。3 年 间，家庭医生签约服务模式探索推广，目前已有 41.5%的城市在辖 区内推行社区全科医生团队服务和家庭签约医生服务越来越 多的人在基层首诊，分级诊疗雏形初现。在北京，基层占就诊总人 次的比重从 5%提高到 42%；在深圳，基层医疗机构门诊总量占全 市总量的 63.3% 3 年间，通过对超编人员给予妥善分流安置、实行全员聘用制度、 建立综合考评机制、实行绩效管理、落实基本药物制度补偿机制， 新的运行机制在城乡基层医疗卫生机构初步建立。 “这 3 年是新中国成立以来基层医疗卫生服务体系投入最多、建 设规模最大、条件改善最明显的时期。”国务院医改办主任孙志刚 说。 3 年间，公立医院改革试点有序推进，17 个国家试点城市、37 个 省级试点城市、超过 2000 家公立医院开展了改革试点。 无假日医院、预约诊疗、分时段就诊公立医院便民服务渠道 进一步拓宽。3 年间，所有三级医院和 82%的二级医院开展了优质 护理服务，77.5%的二级及以上公立医院参与同级医疗机构检查结 果互认。城市大医院候诊时间长、交费时间长、取药时间长、看病 时间短的“三长一短”问题逐步缓解。 让群众能看上病、看得起病、看好病，更要让人民群众少生病、 不生病3 年间，城乡居民普遍享受到了基本公共卫生服务的阳 光。 仲夏的一天，云南省新平县一间昏暗的房子里，75 岁的白年彦 正在择菜做饭，两年前她还因患白内障而生活难以自理。 “国家给我免费做的白内障手术。没想到这辈子还能重见光明！ ”白大娘眼里噙满泪水。 作为重大公共卫生服务项目，3 年间，109 万与白大娘一样的贫 困白内障患者得到了免费的复明手术救治。健康教育、预防接种、 传染病防治全国城乡普遍实施 10 类基本公共卫生服务和 7 大 类重大公共卫生服务项目。3 年间，人均基本公共卫生服务经费从 15 元提高到 25 元，中央财政共安排基本公共卫生服务经费 395 亿 元。 “国家拿出这么多钱进行预防保健服务，这是千百年来第一次。” 南华大学教授周良荣说。 3 年间，医疗卫生事业也发生巨变： 人员增加2011 年末，全国卫生人员总数达 861.6 万人，比上 年增加 40.8 万人。 收入提高多劳多得、优绩优酬，改革前后相比，基层医务人 员人均工资水平普遍得到提高。 事业发展2011 年全国医疗卫生机构总数达 95 万多个，比上 年增加 17462 个；床位 516 万张，比上年增加 37.3 万张，每千人口 医疗卫生机构床位数由 2010 年 3.56 张增加到 2011 年 3.81 张。 城乡居民同比例报销、全民免费体检想百姓之所想，近年来， 偏居西南的云南省红河州开远市积极探索医改新办法，创造了“开 远经验”。 “抓卫生就是抓民生，为人民服务就要为人民健康服务。”谈起执 政理念，开远市市委书记李存贵说。 这是一项极为艰巨和复杂的改革党和政府既注重顶层设计， 又注重发挥群众首创精神，不断迎难而上，开拓创新 7 月 15 日 12 时，湖南省蓝山县新圩镇卫生院输液室内，79 岁的 龙文生刚刚输完液。交 10 元钱，医生不仅给这位 20 多年的肺心病 患者输了液，还开了 3 盒复方罗汉果清肺颗粒和 1 盒盐酸氨溴索 口服溶液。 蓝山地处湘南，人口 40 多万。2011 年 1 月 1 日起，蓝山开始了 新农合支付方式改革。门诊、住院起付线外全报销付费门诊自 付 10 元、住院自付 100 元，其余由新农合资金全额报销。 “效果比预想的还要好。乡镇卫生院门诊、住院人次较大增长，次 均费用大幅下降。乡村两级医患纠纷也由实施前同时间的 19 起减 少为 3 起。”蓝山县委书记魏湘江说，是支付模式的改革，使蓝山县 在财政不新增一分钱的情况下保障了全县 33 万农民的基本健康。 医改是一项关系国计民生的重大改革，也是一项极为艰巨和复 杂的改革，没有现成模式可以借鉴，也没有现成经验可以照搬。 改革为了群众，也必须依靠群众。医改 3 年不断问计于民、 问需于民。 从 2006 年启动医改方案研究制定工作，到 2008 年 10 月 14 日 关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）公开向全社会 征求意见，医改工作小组通过各种方式征求专家学者、人大、政协 和民主党派以及社会各界的意见。仅征求意见稿公布一个月内就 收到各界约 3.6 万条意见和建议。 改革，涉及利益格局的调整，需要统筹考虑，在完善政策措 施中不断推进。 3 年来，各地坚持从实际出发，不断完善政策，不断破解难题。 在我国最北的村庄黑龙江省漠河县北极村，达斡尔族妇女 何叶拿着医保卡激动地流下了眼泪。正是这张小卡片撑起了这个 因病返贫家庭的一片天。 在黑龙江，一项项医改举措“生根开花”： 2009 年以来，全省累计投资 7 亿多元，为近万个基层医疗 卫生机构配备了全科壁挂式诊疗系统以及便携式 B 超机、电子秤、 电子血压仪、点滴架等设备 6 万余件（套）； 三级医院全部开展预约诊疗，在全省 60%的三甲医院实施 了不少于 20 个病种的临床路径 平均海拔 3200 米，高寒、缺氧、昼夜温差大青海省海北州海 晏县甘子河乡俄日村是一个典型高原牧业村。30 万亩草场上，分 散居住着 191 户 998 名牧民。 2009 年以前，这里的村卫生室还只有温度计、血压计和听诊器 这“老三件”，牧民群众“看病难、看病远、看病贵”问题较为突出。伴 随新医改的实施，一个 80 平方米的标准村卫生室投入使用，成了 全村人的健康“保护神”。 37 岁的村医罗藏银巴说，2011 年起，政府每年给的工作补助和 水、电、暖等补贴比原来提高 7600 元，达到 13840 元。“村医还被 纳入新农保范围，基本解决了后顾之忧，我在这里工作更安心了。” 优质医疗资源最集中的首都北京，3 年来从未停歇探索的脚步。 创新预约挂号、无假日医院、主诊医师负责制等服务模式；成立首 都医药卫生协调委员会，探索推进医药卫生资源属地化管理；成立 市医院管理局，探索管办分开的管理体制 “改革措施一个接一个，这几年我们就像穿着红舞鞋飞速旋转。” 北京市医改办主任韩晓芳说。 3 年来，来自基层的创新和探索层出不穷，不断涌现。陕西“神木 模式”、江苏“镇江模式” “自上而下的顶层设计和自下而上的路径探索，是这一轮医改在 制度设计上的显著特色。”北京大学中国经济研究中心教授李玲认 为，正是这种中央与地方之间的良性互动，为新医改注入了创新活 力。 共享发展成果，实现病有所医医药卫生体制改革任重道远 历史昭示未来。3 年医改，给人最大的启示是什么？ “方向和路径是正确的！”采访中，人们几乎异口同声。 “这次改革始终贯彻坚持公共医疗卫生公益性质这条主线，符合 医疗卫生发展的客观规律，符合人民群众的根本利益。”湖南省卫 生厅党组书记肖策群认为。 改革，正向纵深挺进。 2012 年 6 月，国务院出台关于县级公立医院综合改革试点的意 见，加快公立医院改革步伐。 7 月 1 日，北京和深圳同时在公立医疗机构启动医药分开试点， 破除“以药养医”机制。 在北京，友谊医院成为第一个“吃螃蟹”的医院。他们取消药 品加成，设立“医事服务费”，同步推动医保支付方式改革。试点几 周，院内系统运行平稳，出现了“三降三升”。即门诊次均费用、次 均药费、医保自付费用下降，百姓满意度、服务质量、医院收入提 升。 在深圳，药品加成的取消彻底打断了公立医院业务收入与 用药数量、药品价格直接挂钩的利益链条。数周来，公立医院运行 平稳，门诊次均费用、次均药费、医保自付费用下降，群众得到了 实惠。 “预计公立医院一年可直接减轻参保人自付费用 2.09 亿元，社区 医疗机构也可一年减轻市民医药费用 1.17 亿元。”深圳市卫生人口 计生委副主任罗乐宣说。 伴随改革步入“深水区”，统筹各项改革的要求日益突出： 进一步理顺医疗结构，加强“金字塔”的“塔体”。 中国工程院院士钟南山说，理顺医疗结构是下一步要解决的根 本问题。他建议夯实“塔体”，以进一步缓解“看病难、看病贵”问题。 “医保覆盖率超过 95%，是医疗体系金字塔的塔底，近年来医疗和 管理水平显著提高的三级甲等医院是塔尖。但作为塔体的县级 医疗卫生机构相对技术差、威信低。” 打破医疗服务的“信息不对称”。 中国卫生信息学会副会长傅征说，通过医疗卫生信息化，能够有 力地促进医疗服务和医疗质量安全，更加合理、节约地配置和使用 卫生资源。他呼吁从业务流程、信息流程、操作细节等方面着手， 切实发挥电子病历、临床路径、居民健康档案的功能作用，有效解 决“烟囱林立”“信息孤岛”等现