第一季度医疗质控总结

第一季度医疗质控总结 一、医疗质控信息一、医疗质控信息 1、年初制定了医疗质控计划与目标，并下发到各科室。 2、重新调整了医疗质量管理委员会及科室质控小组人员。 3、 2 月 12 日在十二楼会议室对全体住院医师进行了病 历书写基本规范等内容的培训。 4、3 月 30 日召开了一季度医疗质控例会，对本季度医疗质 控存在的问题及时反馈，提出了整改意见，同时对各科主任、质 控医师及相关人员进行了等级评审知识培训。 二、医疗质控工作小结二、医疗质控工作小结 （一）住院病历质控 第一季度质控科共对 3960 份在院病历进行实时监控，发现 不合格病历及质量缺陷及时给与纠正，有效降低了不合格病历的 发生。同时做好终末病历的质控，1-3 月份共对 1839 份出院病历 进行了质控。其中甲级病历 1817 份，甲级病案率 98.3%；乙级病 历 22 份，乙级病案率 0.98%；无病等病历。主要存在以下问题： 1、主诉书写有缺陷，不能导出第一诊断。 2、入院记录中基本信息填写不全。 3、初步诊断、出院诊断书写不全。 4、未按时完成上级医师首次查房记录。 5、日常病程未按时完成。 6、交接班记录未按时完成。 7、住院超 30 天缺阶段小结。 8、异常辅助检查结果未及时补充诊断。 9、体格检查书写不全。 10、手术分级不明确，个别病历类手术无术前讨论。 11、手术记录、术后病程中手术部位书写错误。 12、死亡病历讨论未按时完成，且内容空洞无分析。 13、现病史、既往史有缺陷。 14、个别病历无出院小结，出院记录中治疗效果书写欠妥 当。 15、错字别字较多。 16、其它科室收治的儿科患者应按儿科病历书写要求书写。 （二）门、急诊工作 一季度共对门急诊工作进行了质控，共抽查门诊病历 87 份， 日誌 39 本及各种申请书、报告单 568 份进行质量检查。存在问 题如下： 1、处方诊断书写不规范。 2、电子处方无医生签名。 3、诊断与开具的药物不符。 4、审核发药师及调配药师无签名。 5、个别申请单填写项目不全，报告书写欠规范。 6、多数门诊病历未书写就诊科室、病史记录有缺陷。 7、门诊日誌有空项，个别日誌记录无关内容。 （三）医技科室 第一季第共抽查西药处方 883 份，中药处方 594 张，合格率 分别为 96.5%、97.2%。均达到质量标准。同时每月对门诊西药、 中药处方进行质量标准日督查，13 月共调剂西药处方 9408 张，合格处方 9108 张，合格率 96.8%，中药处方 6760 张，合格处方 6730 张，合格率 99.1%。 一季度医技科室督查结果如下： C C T T 室室放放 射射 科科B B 超超 室室 输输 血血 科科 检查数检查数阳性率阳性率% %检查数检查数阳性率阳性率% %检查数检查数阳性率阳性率% %输血数输血数适应症适应症% % 1119577.4142639.1197279.3115100 2107179.9113758.5141672.395100 3136278.3180257.9210573.68160100 （四）科室相关质控工作检查反馈 第一季度按照质控工作计划，我科坚持每周、每月对科室 质控工作进行督查检查，现把存在问题反馈如下： 1、无科质控方案或计划。 2、无科室“三基”培训记录及计划。 3、相关资料不全。 4、交接班记录个别科室存在空白交接，无交接医师签名， 甚至无资质独立执业问题。 科室科室 月份月份 5、科室医疗安全会议未按时召开或流于形式。 6、核心制度落实较差（术前讨论、疑难病例讨论、死亡讨 论。 ） 7、科室一级质控不到位。 三、整改意见三、整改意见 各科室要以“二甲” 复