神经外科专业知识总结

1、脑外伤发生脑梗塞的机理 （1）颅脑损伤后，当颅内不 同部位血肿形成或广泛脑挫裂伤，脑组织移位，脑疝，使临近 血管移位、牵拉，造成血管内膜受损肿胀或直接受压而致狭窄 或闭塞;（2）外伤性蛛网膜下腔出血，导致脑血管痉挛，严重者 可致血管闭塞;（3）合并有颈部损伤者可能伤及颈动脉和椎动 脉使血管内膜或斑块剥离脱落，脱落组织随血流进入颅内，造 成血管闭塞 ;（4）伴有软组织严重损伤或长骨骨折者，脂肪滴 通过大循环经肺毛细血管进入脑血管，造成脂肪栓塞。 （5）因脱 水药物使用过久，血液浓缩，导致脑血管血栓形成。 2、钩回发作时表现嗅幻觉及梦样状态，病人可嗅到一种 不愉快的难闻气味如腐烂食品、尸体、烧焦物品、化学品的气 味，脑电 图检查可见颞叶局灶性异常波。 3、开放性颅脑损伤的处理原则：尽早彻底的请创，切除糜 烂、坏死的脑组织，清除颅内的异物和血肿，修复缺损的硬膜 和头皮缺口，变开放型为闭合性。清创尽量在 2472 小时内 完成，如果有休克，必须先行纠正休克。手术前后需用大量抗 生素控制感染。伤后 36 天者，伤口只作部分缝合或者开放 伤口。伤后 7 天者，则应该开放创口，通畅引流，待感染控制 后作进一步处理。 4、高血压脑出血的手术指征： 手术的目的是为了清除 血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和 减轻出血后的一系列继发性病理变化，打破威胁生命的恶性 循环 。由于各地对手术指征选择的不同，因此所获治疗效果 不相同，目前尚无法比较。根据我们的经验，综合以下几点考 虑:（1）意识状态:据回顾性分析表明:无意识障碍者，无需手术; 有明显意识障碍但脑疝不明显者，外科治疗优于内科;深昏迷、 双侧瞳孔散大、生命体征趋于衰竭者，用外科治疗暂不理想。 根据出血后意识状态临床分为五级，以便记录比较。五级为:1 级:清醒或嗜睡，伴有不同程度偏瘫及/或失语;2 级:嗜睡或朦胧， 伴不同程度偏瘫及/或失语;3 级:浅昏迷，伴偏瘫，瞳孔等大;4 级:昏迷伴偏瘫，瞳孔等大或不等大;5 级:深昏迷，去大脑强直 或四肢软瘫，瞳孔单侧或双侧散大。综上所述，不论年龄大小 及血肿部位，1 级病人可以进行非手术治疗;5 级病人只能进行 非手术治疗;2、3 级患者中大多数适宜手术;3、4 级病人是外科 治疗的绝对适应证。但是应综合其他因素考虑，如 2 级患者出 血少，可以先采取内科治疗。 （2）部位:浅部出血应考虑手术，如 皮质下、小脑出血。脑干出血急性期不考虑手术。 （3）出血量:皮 质下、壳核出血25ml，丘脑出血10ml，小脑出血10ml，即考 虑手术。 （4）病情的演变:出血后病情进展迅速，短时内即进入 深昏迷，提示出血量大，部位深，预后差，不适宜手术。 （5）其他:如发病后血压过高（26.6/16kPa）、眼底出血、有严重 心、肺、肾疾病患者，术后恢复困难，效果差。此外对于非优势 半球出血可适当放宽，手术指征：应用甘露醇或甘油注射后症 状明显改善应作为手术适应证的依据。另外，手术前应与家属 沟通，了解手术效果，征得家属同意。 5、GOS 评分： ：死亡。 ：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。 ：重残，需他人照顾。 ：中残，生活能自理。 ：良好，成人能工作、学习。 6 SPETZLER动静脉畸形(AVM)分级: 分级指标 体积： 小 (6cm) 3 邻近脑组织是否重要功能区 否0 是1 静脉回流类型： 仅有脑表面静脉0 有深部静脉1 * 评分 = 上述分数之和，范围 1-5；另外有独立的第 6 级，指 无法手术的病变 (切除不可避免地造成残疾性损害或死亡) * 体积指在未放大的血管造影片上病变的最大直径。(和影响 AVM 切除难度的因素相关。如：供血动脉，盗血程度，等) * 重要功能区指感觉运动、语言和视觉皮层，下丘脑和丘脑， 内囊，脑干，小脑脚，小脑深部神经核。 7、动脉瘤的分级标准： O 级 未破裂的动脉瘤，有或无神经系统症状和体征。 级 微量出血，无意识障碍，可有轻度头痛和颈项强 直，有或无神经系统症状与体征。 级 少量出血，无意识障碍，有明显头痛和颈项强直， 可有轻偏瘫及颅神经功能障碍。 级 中等量出血，轻度意识障碍，颈项强直，有明显 的神经功能障碍。 级 较大量出血，昏迷，偏瘫，可有颅内压增高及植 物神经功能障碍。 级 严重出血，深昏迷，去大脑强直，双侧瞳孔散大。 8 格拉斯哥昏迷评分(GCS): * 将三类得分相加，即得到GCS评分。 （最低3分，最高15分）。选评 判时的最好反应计分。 注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改 良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。 9远期生活质量评估（Karnofsky Performance Scale）: 评分 描述 100 正常，无任何病症 语言 5 - 正常交谈 4 - 言语错乱 3 - 只能说出(不适当)单词 2 - 只能发音 1 - 无发音 睁眼 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼 运动6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 3 - 异常屈曲(去皮层状 态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应 90 可以正常活动，仅有轻微的病症 80 可以正常活动，但略感吃力 70 生活可以自理，但不能正常工作 60 偶尔需要帮助，但生活大部分能够自理 50 经常需要帮助和护理 40 绝大部分日常生活需要帮助和护理 30 卧床不起，需住院治疗，但无生命危险 20 病情严重，必须住院治疗 10 病情危重，随时有生命危险 0 死亡 * 换算方法：90-100=5分 ；60-80=4分 ；40-50=3分 ；10-30=2分 ；0=1分 10、Fisher 分级：CT 表现 血管痉挛危险性 1 未见出血 低 2 弥漫出血,未形成血块 低 3 较厚积血,垂直面上厚度1mm,或水平面上长宽5mm 高 4 脑内出血,或脑室内积血,但基底池内无或少量出血 低 11、正常颅内压脑积水的发病机理： 正常压力性脑积水是一个临床病理综合征，属于慢性脑积水 的一种状态，虽然多数系交通性脑积水，但也包括一些不全梗 阻性脑积水，如中脑导水管粘连、狭窄与后颅窝粘连等。其特 点是脑脊液压力已恢复至正常的范围，但脑室和脑实质之间 继续存在着轻度的压力梯度（压力差），这种压力梯度可使脑 室继续扩大并导致神经元及神经纤维的损害。正常压力脑积 水实际上是一种间歇性高颅压性脑积水。颅内压在病程中时 有波动，或加重，或缓解。临床三联征为：痴呆，步态不稳和尿 失禁。 儿童也可发生正常压力性脑积水，致脑室进行性扩大，脑白 质逐渐受损，但一般无颅高压征象，本病后期则呈代偿性脑积 水，脑室停止扩大。 12、听神经瘤的临床分期：1 期，肿瘤直径4cm， 病情已到晚期，上述症状明显加重，语言以及吞 咽受到影响，可有对侧颅神经受损症状，有严重的梗阻性脑积 水，小脑症状更为明显，可以出现意识障碍，甚至昏迷，角弓 反张，呼吸骤停。 13、松果体区手术入路： 幕下小脑上入路（适用于各种松果体病变，但是不适用于肿瘤 向背侧生长且包裹静脉系统，肿瘤向侧方生长累计侧脑室三 角区）； 枕下经天幕入路（特别适用于小脑幕平面或其上方， 且主体偏向一侧生长的肿瘤，亦适用于小脑上蚓部，四脑室上 部和胼胝体压部的肿瘤。但是如果肿瘤较大，且向对侧生长， 采用该入路则切除困难）； 经纵裂胼胝体后部入路（适用于三 脑室后部，胼胝体压部前面或者肿瘤向三脑室内生长者）。 14、垂体卒中的分类： 暴发性垂体卒中（型）：指出血迅猛，出血量大，直 接影响下丘脑，此时病人均伴有脑水肿及明显颅内压增高，出 血后 3 小时内即出现明显视力视野障碍，意识障碍进行性加 重，直至昏迷甚至死亡。 急性垂体卒中（型）：指出血比较迅猛，出血量较大， 已累及周围结构，但未影响下丘脑，也无明显脑水肿及颅内压 增高，临床表现为头痛，视力视野障碍，眼肌麻痹或意识障碍， 在出血后 24 小时达到高峰，在观察治疗期间症状和体征无继 续加重倾向，但占位效应明确。 亚急性垂体卒中（型）：出血较缓慢，视力障碍或眼 肌麻痹，原有垂体腺瘤症状轻度加重，无脑膜刺激征及意识障 碍，常被病人忽略。 慢性垂体卒中（型）：出血量少，无周围组织结构受 压表现，临床上除原有垂体腺瘤的表现外，无其它任何症状， 往往是 CT、MRI 或手术时才发现。 15、垂体肿瘤的治疗进展； 16 CSWS 和 SIADH 的临床表现和治疗的区别； 表现 细胞外液减少,脱水和颅内压增高的症状体征低血 钠伴多尿尿钠升高,尿量增加而尿比重正常低血钠限水后 不能纠正反而恶化低血钠伴中心静脉压下降 治疗 纠正原发病补充血容量和恢复钠的正平衡(口服.静脉补 盐,盐皮质激素), 表现 由于 ADH 不适当分泌增加致稀释性低钠血症水负 荷增加 低血钠18; 浓缩尿;肾功正常 治疗 纠正低血钠低血渗状态病因治疗限制液体入量 储钠激素氢考.速尿.去甲金霉素严重者(钠高血压动脉硬化动静脉畸形破裂出血其他原 因（动脉病变，静脉血栓形成，感染性病变，过敏性疾病，血液 病，中毒以及肿瘤卒中） 26 急性硬膜外血肿-急性硬膜下血肿 着力点 同侧 对侧多 脑挫裂伤 轻,在冲击部位多 重,在对冲部位多 颅骨骨折 大多有 约半数 血肿与骨折关系 大多在同侧 半数在同侧 原发意识障碍 多较轻 多较重 间意识好转 较多 较少 SAH 较少,较轻 范围较广 27 髓内外肿瘤鉴别 内 外 根痛 少,晚期出现.,定位意义不明确 早,较顽固, 有定位意义 感觉障碍 上下,感觉分离 下上,感 觉分离少 脊髓半切 少,且不典型 多,且典 型 下运动神经元瘫痪 广泛而明显,有肌萎缩 只限于病 变所在阶段,不显 锥体束征 出现较晚,不显著 早而显 著 扩约肌障碍 早期出现 出现较 晚 椎管内梗阻 不明显 明显 CSF-PR 增多不明显 明显增 高 腰穿放 CSF 后的反应 影响较小 常使症 状继加重 营养性改变 大多明显 不明显 (11)脊柱骨质改变 一般无 较多见 28 颅内压的调节 小范围波动 血压 呼吸 颅内静脉血排挤到颅外血循环外,主要通过 CSF 量的增减 来调节.当 ICP0.7 时,CSF 分泌增加,以维持颅内压不变.相 反.另外,当颅压增高时,一部分 CSF 被挤入脊髓蛛网膜下腔. 也起到一定的调节作用. 常见的脑干综合症 一、中脑的常见综合症 此处病变常见于肿瘤、局限性脑炎、外伤，血管性病变较少。 1、weber 综合症 又称动眼神经交叉瘫综合症或大脑脚综合症。 病变位于中脑的基地部大脑脚的髓内。 表现：同侧-动眼神经麻痹。 对侧-偏瘫包括中枢性面瘫和舌瘫。 常见病因：颞叶肿瘤或硬膜下血肿伴发的天幕疝压迫大脑脚。 2、Benedit 综合症 又称动眼神经和锥体外系交叉综合症。 病灶位于大脑脚后方的黑质。 表现：同侧-动眼神经麻痹。 对侧-半身锥体外系综合症，如半身舞蹈病、半身徐 动症和半身震颤及肌张力增高等类似半身的 帕金森氏综合症。 3、Claude 综合症 即动眼神经和红核交叉综合症。 病灶位于中脑被盖部的红核。 表现：同侧-动眼神经麻痹。 对侧-半身共济失调 4、Parinaud 综合症 即四叠体综合症 病灶位于中脑顶盖部。 表现：双眼垂直运动障碍，有以下三种情况：（1）双眼上视瘫 痪。 （2）双眼向上向下均瘫痪。 （3）双眼下视瘫痪。 二、桥脑的常见综合症 1、Fovil 综合症 即桥脑基底内侧综合症。 表现：同侧-周围性面瘫，眼球不能外展（两眼向病灶侧的 同向凝视麻痹），头部向病灶对侧轻度旋转（内侧纵束）。 对侧-中枢性偏瘫（锥体束），感觉障碍（内侧丘系） 。 病因：多见于血管病。 2、Millard-Gubler 综合症 即桥脑基底（腹）外侧综合症。 表现：同侧-眼球外展不能（外展神经），周围性面瘫（面 神经）。 对侧-偏瘫，包括中枢性舌下神经瘫。可有对侧偏 身深感觉障碍。 病因：炎症和肿瘤常见。 3、Raymond-Cestan 综合症 即桥脑被盖综合症。 病灶位于桥脑上部三叉神经切面之被盖部。 表现：同侧-小脑性共济失调（结合臂），面部感觉障碍（三 叉神经），双眼球向病灶侧凝视麻痹（外展神经及内 侧纵束）。 对侧-半身分离性感觉障碍（脊髓丘脑束）。 病因：可为小脑上动脉闭塞，桥脑背盖部肿瘤。 三、延髓的常见综合症 1、Wallenberg 综合症 即延髓背外侧综合症。 病灶位于延髓上部侧方、小脑后下动脉供血区。 表现：同侧-（1）吞咽困难，软腭无力（疑核）， （2）面部感 觉障碍（三叉神经脊髓束）， （3）眩晕、眼球震颤（前庭神经 核）， （4）共济失调（绳状体及脊髓小脑束）， （5）Horner 征 （脑干网网状结构交感神经）。 对侧-痛温觉障碍（脊髓丘脑侧束）。与同侧面 部感觉障碍构成交叉性感觉障碍。 2、Jackson 综合症 即舌下神经交叉瘫综合症。 病灶位于延髓上部前方近中缝处。 表现：同侧-周围性舌下神经麻痹。 对侧-偏瘫。 可由脊髓牵动脉闭塞所致。 3、橄榄体后部综合症 病灶位于、对脑神经核区，锥体束不受影 响，有时累及脊丘束。 表现：同侧-延髓麻痹（舌咽、迷走、舌下神经），转颈、 耸肩无力（副神经）。 对侧-痛温觉障碍（脊髓丘脑侧束）。 根据症状大小不同有不同的名称： Schmidt 综合症： 、脑神经受损。 Tapia 综合症： 、脑神经受损。 Jackson 综合症： 、脑神经受损。 Avellir 综合症： 、脑神经受损， 伴有对侧感觉障碍（面部除外） 。 病因：本组综合症多由神经根损伤所致，核区病灶引起 者罕见。 其它综合征 1 无动性缄默(akinetic mutism) 丘脑或脑干上行网状激活 系统病损所致。病人能注视周围环境及事物，但不能活动及言 语，貌似清醒。 2 阿罗瞳孔（Argyll-Robertson）中脑顶盖病变所致。表 现：双瞳孔不等大、缩小、边缘不规则，光反应迟钝或消失，而 调节反应正常。 3 Bruns 征 强迫头位，发作性头疼、呕吐和眩晕。为脑室 内外占位性病变特有表现。 4 海面窦综合征 表现眼球各向转动麻痹，睑下垂，瞳孔 大，眼球突出，眼睑或结合膜充血水肿。脑神经 V1(或 V23) 区麻木。 5 ForbesAlbright 综合征 表现为闭经、泌乳、性功能减退。 由垂体瘤(PRL)引起。 6 Foster-Kennedy 综合征 病侧视神经萎缩，对侧视乳头 水肿，常伴病侧失嗅。常见于鞍旁、蝶骨唧或嗅沟肿瘤。 7 Gerstmann 综合征 主侧顶叶病变引起手指失认、失算、 失写和不能辨左右。 8 岩尖综合征 （Gradenigo syndrome） 眼不能外展、颅神 经 V1 区麻痹。 9 闭锁综合征：由桥脑腹侧基底部皮质脊髓束和皮质脑干 束损害引起。表现：意识清楚，仅能以眼球活动示意，四肢瘫痪。 又名：去传出状态、桥脑腹侧综合征、Monte-Cristo 综合征。 10 延髓内侧综合征 表现 对侧肢体中枢性偏瘫、偏身感 觉障碍和同侧舌肌萎缩瘫痪。 11 眶上裂综合征 颅神经、1 12 眶尖综合征 颅神经，1 麻痹。 13 Robinson syndrome （颞叶发育不全综合征：病理特点 为先天性颞叶缺少，由蛛网膜囊肿填充。多为一侧性，少数为 双侧性。表现为颞部隆起，并伴有癫痫。 14 Simmonds syndrome (垂体瘤恶液质综合征)垂体瘤晚 期严重损害下丘脑引起。表现为全身情况不良、应急不能，失 水、饥饿、感染、麻醉、手术等因素下易发生垂体前叶功能减 退危象，出现低血糖性昏迷、低体温性昏迷、水中毒性昏迷或 低血钠等。 15Sturge-Weber (面部血管瘤病) 病理特点为颜面部血管 痔和脑皮质血管瘤，临床表现为癫痫、对侧轻偏瘫或感觉障碍、 同向偏盲、青光眼、智能障碍、性器官发育不良等。 16 小脑上动脉综合征 由桥脑外侧缺血损害引起：眩晕、 恶心、呕吐、眼颤（前庭核损害）。双眼不能向病侧水平凝视 （桥脑视中枢损害）向病侧倾倒和同侧肢体共济失调（桥脑臂、 结合臂、齿状核损害）同侧 Horner 征 对侧偏身痛温觉障 碍（脊丘束损害）。 17Terson 综合征 玻璃体膜下出血或玻璃体内出血。多见 于前交通动脉瘤破裂，因颅内压增高和血块压迫视神经鞘，引 起视神经中央静脉出血。此征有特殊意义，因为在脑脊液恢复 正常后它仍存在，是诊断蛛网膜下腔出血的重要依据之一，也 是病人致盲的重要原因。 18Von Hippl-Lindau 综合征 脑血管网状细胞瘤伴视网膜 血管瘤，肾、胰、肝血管瘤。 19Vernet syndrome(颈静脉孔综合征) 病侧软腭咽喉感 觉丧失，声带及软腭肌瘫痪，斜方肌胸锁乳突肌瘫痪，舌后 1/3 味觉缺失。 20、持续植物状态：主要为前脑结构，尤其是新皮质的广 泛损害。基本表现为睁眼昏迷和存在睡眠觉醒周期。保有吸吮、 咀嚼、吞咽等原始反射，对刺激可有肢体屈曲退避活动，基本 生命功能持续存在，但无任何意识心理活动，大小便失禁。我 国植物状态诊断标准。该标准共七项： 认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令； 保持自主呼吸及血压； 有睡眠觉醒周期； 不能理解或表达语言； 能自动睁眼或在刺激下睁眼； 可有无目的性的眼球跟踪运动； 丘脑下部及脑干功能基本保存。 以上症征持续存在 1 月以上者，即为持续植物状态。 21、钩回发作：精神运动性癫痫的一种。表现为一种特殊 的感觉性发作，多有幻嗅，闻到难以形容的怪味，例如腐尸， 烧焦霉变等气味，同时伴有意识模糊，梦境感，病变多数位于 颞叶钩回，称为钩回发作。 22、horner 征：是由颈交感神经损害引起颈交感神经麻痹 产生的症状群。临床表现：瞳孔缩小，对光反射仍存在；眼裂变 小，为上睑轻度下垂和下睑轻度上升所致；眼球凹陷；病侧面 部无汗。 23、反 Homer 氏征：又称伯纳尔(Bernard)氏综合征、 ClandeBernerd(克伯纳尔)氏综合征、颈交感神经刺激征、颈 交感神经兴奋综合征、颈交感神经系统激惹综合征、Pourfour dupetit 症候群、反 Horner 氏症候群、颈交感神经刺激眼面综 合征、变形瞳孔(the springing pupil)、颠倒型 Horner 氏综合征。 系因颈上部交感神经节及交感神经纤维受刺激所致的患侧瞳 孔散大、变形，睑裂增宽，瞬目减少，上睑上提并向后退缩，眼 球突出，泪液分泌增多或减少。患侧面部血管收缩，皮温降低， 泌汗增多，心跳加快等，与 Horner 氏征相反的一类征候群。本 综合征系 Bernard 于 1853 年首先报道。常见病因有脑炎、神经 梅毒、脊髓空洞症、颈肋、脊髓肿瘤、纵隔新生物、胸部血管的 血管瘤、颈部外伤等。治疗和预后均取决于病因。 24、典型的丘脑综合征(DejerineRoussy)包括：病变对 侧肢体轻瘫。病变对侧半身感觉障碍(以深感觉为主)。病 变对侧半身自发性疼痛。同侧肢体共济运动失调。病变 同侧舞蹈样运动。但丘脑肿瘤患者发生以上典型表现者甚少， 临床症状表现有很大变异，当肿瘤向前内侧发展时精神障碍 较明显；向丘脑下部发展时内分泌障碍较为突出；向丘脑枕发 展除出现病变对侧同向偏盲外，还可影响四叠体出现瞳孔不 等大、眼球上视障碍、听力障碍等症状 25、正常灌注压突破综合征：是脑血管疾病术中或术后的 一种严重并发症,表现为病灶周围脑组织大面积水肿和灶性出 血.这些脑血管