社区卫生服务(中心)站设置申请书

社区卫生服务中心（站）设置申请书社区卫生服务中心（站）设置申请书 申请单位： （章） 法定代表人： （章） 主要负责人： （章） 申报的名称： 街 （小区名） （识别名）社区卫生服务中 心（站） 地址： 联系电话： 邮政编码： 填表日期： 年 月 日 填好后填好后请请复制复制 3 份送交市份送交市卫卫生局生局妇妇社社处处 医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗 所有制形式： （全民、集体、私人、中外合资合作、其他） 机构性质：囗营利性、囗非营利性 注册资金： （万元） 服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他 服务项目： 房屋建筑面积： 设置床位： 张 职工人数： 人 核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）： 法定代表人法定代表人资资料：料： 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 主要主要负责负责人人资资料：料： 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 一、一、机构设置机构设置 （一）服务半径 公里，覆盖 平方公里，服 务范围是 ； (二)有（无）示意图： 囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。 （三）中心（站）服务常住人口为 人。 二、二、基本设施基本设施 （一）社区卫生服务中心（站）的房屋建筑面积 。 为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。 （二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗 预防接种室、囗健康信息管理室 其他科室有： 等。 (四四)社区社区卫卫生服生服务务中心（站）常用中心（站）常用设备设备： ： 囗诊断床、 囗听诊器、 囗血压计、 囗体温计、 囗心电 图机、 囗观片灯、 囗身高体重器、 囗出诊箱、 囗治疗推车、 囗急救箱、 囗供氧设备、 囗电冰箱、 囗脉诊枕、囗针灸器 具、 囗火罐、 囗必要的消毒灭菌设施、 囗药品柜、 囗档案 柜、 囗电脑及打印设备、 囗电话等通讯设备、 囗健康教育 影像设备、 囗污水处理设备 其他设备： 。 （五）已获得 、 定点 医疗保险，并有（无） 安徽省基本医疗保险药品目录 规定的常用药品和急救药品。 三、人员配置三、人员配置 从事主要从事主要 工作工作 执业执业注册地注册地 点点 人人员类别员类别 经经全科全科 医医师师培培 训训（人）（人） 坐坐诊诊 (人人) 公公卫卫 (人人) 本站本站 （人）（人） 其他其他 （人）（人） 一、一、执业执业医医师类师类 人人 其中：1、西医类 高级职称 人； 中级职称 人； 执业医师 人； 执业助理医师 人； 2、中医类 中级以上（含中级）职称 人 中医（中西结合）执业医师 人 中医助理执业医师 人 二、二、执业护执业护士士类类 人人 其中：高级职称 人 中级职称 人 执业护师 人 执业护士 人 三、其他：三、其他： 三、公卫及其他人员情况三、公卫及其他人员情况 人人员类别员类别姓名姓名 性性 别别 年年 龄龄 专业专业 学学 历历 职称职称培训情况培训情况 妇妇幼幼专专（兼）干（兼）干 防疫防疫专专（兼）干（兼）干 健教健教专专（兼）干（兼）干 慢病管理慢病管理专专（兼）（兼） 干干 B 超人超人员员 心心电图电图人人员员 放射人放射人员员 药剂药剂人人员员 其他其他 四、管理制度四、管理制度 根据卫生部管理办法（卫妇社发2006239 号）第五章 执业规则与业务管理制定了： 1、囗各类人员职业道德规范与行为准责； 2、囗各类人员岗位责任制； 3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度； 4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工 作规范； 5、囗社区常见病的诊疗制度 6、囗医疗差错及事故防范制度； 7、囗服务质量管理与考核评价制度； 8、囗医疗废物管理制度； 9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度； 10、囗档案、信息资料管理制度； 11、 囗其他有关制度 是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主 要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减 免登记、统计图标等。 五、各级单位及行政部门意见五、各级单位及行政部门意见 申申请请社区社区卫卫生服生服务务机构意机构意见见：