神经内镜三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水的临床经验

神神经经内内镜镜 三三脑脑室室底底造造瘘瘘术术治治疗疗梗梗阻阻性性脑脑积积水水的的临临床床经经验验（附附 3 34 4 例例报报告告） 颜世清 靳峰 陈德勤 邵彤 张军臣 郭强 张浩孔令胜 济宁医学院附属医院神经外科 272100（ 颜世清 济宁市中区古槐路 79 号 ） 摘要 目的：介绍神经内镜下三脑室底造瘘手术治疗梗阻性脑积水 34 例患 者 的临床经验。方法；采用德国 齐柏林 硬质神经内镜对34 例患者行第三脑室底 造瘘术 ，内镜经右 侧脑室额角入路，经室间孔进入第三脑室，在双侧乳头体 前方三脑室底用双极电凝及扩张球囊导管造瘘 。结果 ：全部手术过程顺利， 30 例临床症状改善明显，特别是10 例急性梗阻性脑积水昏迷患病人，手术后 1-4 天内脑室形态明显缩小部分恢复正常。2 例无效 其中早期无效者年令分别 为 1 岁，及时 行脑室 -腹腔分流，另外1 例 8 年后 出现瘘口闭塞病人昏迷改 做 VP 分流 。结论：应用神经内镜治疗梗阻性脑积水 是安全有效的微创方法， 特别对 以前进行脑室腹腔分流术后分流管故障后急性梗阻性脑积 手术效果更 理想。 小于 2 岁的患儿手术选择要慎重，肿瘤性梗阻患者成功率高。 关键词 梗阻性脑积水 神经内镜 三脑室造瘘术 Neuroendoscopic third ventriculostomy treatment of occlusive hydrocephalus 2005年6月 2014年2月，我们 采用神经内镜下第三脑室底造瘘 术治疗 34例梗阻 性脑积水，取得了较好的疗效。现报告如下。 1 资料与 方法 1.1 临床 资料 本组男 24 例，女 10 例；年龄 3 个月 68 岁。 病因： 中脑出血后急性梗阻型脑积水2 例；原发性导水管狭窄20 例；松果 体肿瘤、三脑室后部肿瘤致导水管堵塞7 例； Dandy-walker 畸形并 脑积水 1 例， 小脑扁桃体下疝畸形合并脑积水2 例，丘脑囊肿 1 例， 三脑室囊肿 1 例。其中 7 例因脑室 -腹腔分流术后分流管堵塞患者主 要表现为分流装置故障后昏迷； CT 及 MRI 检查， 证实为梗阻性脑 积水并 确定有三脑室 底部 扩张，室间孔的明显扩大，基底池无闭塞。 1.2 手术方法 手术 均在全麻下进行 ，做 冠状缝 前 1 厘米中线旁开2 厘米处 头皮 直切口 或小皮瓣（小儿切口为小蹄型皮瓣），颅骨钻孔并 扩大 ，悬吊硬膜止血，“+”字切开硬膜，电凝皮层表面血管。将 Zeppelin 神经内镜镜鞘循常规脑室穿刺方向插入右侧 侧脑室，导入内 镜，内镜通过扩大的室间孔进入第三脑室内，于第三脑室底部双侧乳头体 前方透明区，先 以双极电凝 头端穿过三脑室底 ，然后用 2-3F 球囊导 管将瘘孔扩大，直至瘘口直径超过 5mm，见瘘口边缘膜漂浮明显，经 瘘口见基底动脉，同时将liliequest 膜打开，然后内镜退到侧脑室内， 观察分流管堵塞情况，分流管多数被脉络丛缠绕不能强行拔出，缓慢退出 内镜，严密修补修硬脑膜。对急性梗阻性脑积水病人预留脑室外引流管， 防止脑脊液不能吸收手术无效的情况下及时行体外引流。 2 结果 本组手术中出血者2 例，经冲洗后停止。术后 13d 发热 13 例， 5-7 天发热 4 例。手术后 1-3 天内均行腰椎穿刺放出脑脊液并侧压力， 脑脊液细胞数升高者仅3 例。 3-4 天内全部行头颅CT 或 MRI 检查。 1 例合并空蝶鞍患者，鞍底及筛板骨质变薄。手术第2 天腰穿测压力 为 2.5kpa，第 4 天出现自发性脑脊液鼻漏，经保守治疗脑脊液压力逐渐 恢复，脑脊液漏停止。 术后随访 8 年1 个月 ，31 例疗效满意 (1)：其中 优（颅内压正常， 影像学检查显示脑室缩小）23 例， 良（颅内压正常，头围增长正常， 影像学检查显示脑室无明显缩小）7 例。 2 例无效（ 颅压高，影像学 检查显示脑室继续扩大） ，1 个月内 改行脑室 -腹腔 分流术 1 例，8 年 后分流 1 例，手术后死亡1 例（原因不明）， 3 讨论 自上个世纪 90 年代开始， 神经 内镜成为微侵袭神经外科的重要工具， 成为治疗 脑积水最重要的 方法。其中梗阻性脑积水第三脑室底造瘘与 分流术对比 有明显 优越性：第一，没有分流管等异物植入，可以避免因 分流装置导致颅内或腹腔感染。第二，脑室内的脑脊液能直接流入脚 间池而进入脑与脊髓的蛛网膜下腔内吸收，因而比脑脊液颅外分流术更符 合脑脊液循环正常生理状态。第三，脑脊液流动速度均匀，很少 出 现因分流管虹吸导致脑脊液过度引流。第四，不受儿童生长发育的影响， 避免多次换管手术的痛苦；另外 神经内镜 治疗因 中脑导水管狭窄、顶 盖和丘脑肿瘤、后颅窝肿瘤、松果体区肿瘤、囊肿原因导致的 阻塞 性脑积水手术成功率较高，手术效果好，已被临床广泛采用 （ 1， 2， 3， 4）。文献对中脑出血后 梗阻性脑积水 应用内镜治疗的病例极 少 (4)，本组报道 2 例，手术效果满意。对 Dandy-walker 畸形合并脑 积水患者， Mohanty(6)等报告 72 例病人，其中采用单存神经内镜下三 脑室造瘘 16 例，三脑室造瘘 +导水管支架置入3 例，效果良好。认为 对于此类病人应个性化治疗，主要应根据中脑导水管通畅程度进行判断， 对于中脑导水管通畅的患者可采用单存三脑室底造瘘术。本组1 例 病人手术效果理想。 三脑室造瘘术的并发症，包括术中颅内出血、感染、脑脊液漏、 手术后发热 或下丘脑功能低下 ，其中最危险的并发症就是基底动脉及 其分支破裂引起大出血。本组手术发热发生率高；出现自发脑脊液鼻漏 1 例，分析原因为长期高导致鞍低骨质变薄，手术后早期脑脊液吸收功能 差，颅内压未达到正常范围，脑脊液吸收功能逐渐恢复后，脑压恢复正常 后鼻漏自动停止 （ 5）；切口脑脊液漏 1 例，经加压包扎后切口愈合；未 出现其他严重并发症。笔者认为术中应注意以下几点：术中有液体 持续注入脑室内，手术结束时脑室内充满液体，以防出现颅内积气 及脑脊液流失过多，特别是脑室明显扩大的病人。小儿头皮较薄， 皮下组织较少，颅骨薄，可造成术后头皮愈合欠佳致脑脊液漏。采 取小皮瓣切口，稍扩大骨孔，手术后取骨膜修补硬膜，再用生物胶 及明胶海绵封闭， 分层紧密缝合头皮 ，这样可减少手术后脑脊液漏 。 手术前能确定脑脊液吸收情况对判断预后十分必要。另外对于能配合的 患者术后行腰穿放出脑脊液，以尽快畅通脑脊液循环。对于急性梗 阻性脑积水的病人可急诊手术造瘘，同时预置脑室体外引流管，如造瘘无 效及时行体外引流。对于分流管被脉络丛及血管缠绕明显者不要强行 拔出。 参考文献 1 詹升全 ,林志俊 ,李昭杰 ,等.神经内镜治疗小儿梗阻性脑积水J.中国 内镜杂志 ,2000,2(6):4 2 张亚卓 .神经内镜手术技术 M.北京：北京大学出版社，2004,36- 41. 3.Kwen PL, Pullicino P, Krenzer R Reversible impairment in cognitionand midbrain hematoma.J Neuroimagin，1998，8(1):54-5. 4. Takimoto H, Iwaisako K, Kubo S,et al.Transaqueductal aspiration of pontine hemorrhage with the aid of a neuroendoscope. Technical note.J Neurosurg,2003 ,98(4):917-9. 5. Maiuri F ,Ganqemi M,Donati PA,etal.chronic hydrocephalus and supasellar arachnoid cyst presenting With rhinr