第二单元 输 血

第二单元第二单元 输输 血血 【字体：大 中 小】 【打印】 第一节第一节 概概 论论 180 年来，输血技术的应用挽救了多少人的生命 恰当的输血可以起死回生 不当输血可引起严重的并发症 输血要严格掌握适应症，节约用血 概论 节约用血 杜绝不合理用血 开展成分输血 提倡自体输血 一、输血的适应症一、输血的适应症 急性失血 慢性贫血 血小板减少或功能异常 凝血异常 严重感染或低蛋白血症 （一）急性失血 多见于外伤、手术，但未必输血（容量、缺氧） 输血未必输全血 全血不全，丢失了血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子，增加了细胞碎屑、钾离子 （21 天超过 20mmol/L） 、乳酸等，保存期内的全血最主要的有效成分是红细胞。 血小板 1 天后很少存活 白细胞 4 天后大多失功，粒细胞 1 天 和因子在 ACD 中保存 5 天和 1 天 库存枸橼酸钠血，一般超过 3 周不宜再用。 【真题】 全血在保存过程中，发生了“保存损害”，丧失了一些有用成分，它们是（ ） A.血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子 B.红细胞、白细胞、血小板 C.白细胞、血小板、稳定的凝血因子 D.白细胞、血小板、纤维蛋白原 E.血小板、淋巴细胞、凝血因子 答案：A 【真题】23.保存期内的全血最主要的有效成分是 A.红细胞 B.白细胞 C.血小板 D.凝血因子 E.免疫球蛋白 答案：A 4.库存枸橼酸钠血，一般超过几周不宜再用 A.3 周 B.4 周 C.6 周 D.8 周 E.12 周 答案：A 输血的适应症 急性失血治疗原则 晶、胶扩容 胶体液是指人造胶体（右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制剂）和白蛋白。 合理输血（主要是输红细胞） 。急性失血治疗方案: 失血量不超过血容量的 20%，血红蛋白（Hb）大于 100g/L 者，应输注晶体液补充 血容量，原则上不输血 失血量超过血容量的 20%，Hb 小于 100g/L 者，除了输注晶体液或并用胶体液扩容 外，还要适当输注红细胞 失血量过大、仍有持续活动性出血的休克患者，除了输注晶体液、胶体液和红细胞， 亦可输部分全血，但全血不是非用不可 【真题】5.成人失血 500800 ml，首先考虑输入 A.全血 B.血浆 C.浓缩红细胞 D.白蛋白 E.晶体液 答案：E 【真题】14.男，52 岁，因患十二指肠球部溃疡合并幽门不全梗阻入院施行胃大部切 除术。术中出血约 600 ml。心率 92 次分，呼吸 21 次分，血压 9860 mmHg（13.18.0 kPa） ；血红蛋白 105gL。在输血问题上，正确做法是 A.输注晶体液补充血容量，原则上不输血 B.输全血 600 ml 补充丟失的失血量 C.输血浆和红细胞各 300 ml 代替丢失的全血 D.输红细胞悬液 600 ml，不必输注全血 E.输血浆 600 ml 补充血容量，不必输注红细胞 答案：A 试题点评：患者出血量不足 20%，心率、血压、呼吸平稳，血红蛋白仅轻度下降， 因此主张不输血。 【真题】18.一产妇分娩时产道出血 400ml，血压 10065mmHg，Hb110g/L。因平时 身体虚弱，其家属要求输血以补充营养和加快恢复体力。此时正确的处理是 A.输注全血 2 单位 B.输注红细胞悬液 2 单位 C.输注新鲜冰冻血浆 400 ml D.加强饮食营养，但不输注任何血液制品 E.输注人血白蛋白 答案：D 试题点评：患者出血 400ml，血压平稳，血红蛋白基本正常，因此不主张输血。 【真题】12.关于急性失血患者的输血，正确说法是 A.用等量的全血补充所估计的失血量 B.在晶体液、胶体液扩容的基础上，适当输注全血 C.在晶体液、胶体液扩容的基础上，合理输血（主要是输红细胞） D.先输注血浆补充血容量，再输注红细胞纠正贫血 E.红细胞、新鲜冰冻血浆及血小板三者合理搭配输注 答案：C 【真题】11.迅速出血后出现休克症状。表明至少已丢失全身总血量的 A.10% B.15% C.20% D.25% E.30% 答案：C 2003 年考题 男，52 岁，因患十二指肠球部溃疡合并幽门不全梗阻入院施行胃大部切除术。术中 出血约 600ml，心率 92 次分，呼吸 21 次分，血压 13.18.0kpa（9860mmHg） ， 血红蛋白 105g/L。在输血问题上，正确做法是（ ） A.输注晶体液补充血容量，原则上不输血 B.输全血 600ml 补充丢失的失血量 C.输血浆和红细胞各 300ml 代替丢失的全血 D.输红细胞悬液 600ml，不必输注全血 E.输血浆 600ml 补充血容量，不必输注红细胞 答案：A 急性贫血输血的适应症 不主张血浆补充血容量未灭活，增加传染病危险 晶体液、人造胶体液和白蛋白则比较安全 简单总结一下 Hb 大于 100g/L，不输血 Hb 小于 100g/L，大于 70g/L，看情况（是否缺氧） Hb 小于 70g/L，输血 （二）慢性贫血 针对病因治疗，不轻易输血 患者已通过代偿能够耐受 Hb 的减低 Hb 减低不是输血的最好指标，以症状为主 无明显症状暂不输血 血容量一般正常，有输血指征则输红细胞 因为全血中的血浆有扩容作用循环超负荷 慢性贫血患者的输血指征 Hb 小于 60g/L 伴有明显贫血症状者 贫血严重，虽无症状，但需要手术或待产孕妇。选择何种红细胞制品要根据病情决 定 （三）血小板减少或功能异常 血小板生成减少输注血小板的主要适应症 常见于再生障碍性贫血、恶性血液病 和恶性肿瘤大剂量化疗或放射治疗后引起的骨髓衰竭 先天性或获得性血小板功能异常血小板计数正常，但血小板有质的改变，血小板 稀释性减少大量输注红细胞或保存全血引起的 （四）凝血异常 先天性凝血异常血友病最为多见，先天性缺乏因子，用冷沉淀或因子浓缩剂 治疗 获得性凝血异常其他基础疾病的并发症，如肝功能衰竭引起的出血 大量输血也会伴发凝血功能障碍 获得性凝血异常和稀释性凝血功能障碍适合应用新鲜冰冻血浆（FFP）治疗。对有纤 维蛋白原减少者，可输注冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂 （五）严重感染或低蛋白血症 抗生素难以控制的严重感染免疫球蛋白 低蛋白血症白蛋白 中性粒细胞显著减少并发的感染粒细胞集落刺激因子（G-CSF） ，不轻易输注浓 缩白细胞 全血、血浆或白蛋白均无营养补给意义。异体蛋白质先分解成氨基酸之后参与蛋白 质合成，而血浆白蛋白的半衰期约为 20 天，所含氨基酸释放缓慢，必需氨基酸中的色氨 酸及亮氨酸含量较低 输全血不能增强机体抵抗力，单个供者的全血中所含抗体种类少，含量低 自身输血: 最能减少输血的并发症且无传染疾病危险，方法如下 预存自身输血 自身稀释法输血 手术中血液回收 术后引流血液回输 【真题】4.最能减少输血的并发症且无传染疾病危险的是 A.输新鲜血 B.输新鲜冰冻血浆 C.输浓缩红细胞 D.输白蛋白制剂 E.自体输血 答案：E 二、成分输血二、成分输血 （一）成分输血的优点： 制品容量小，有效成分高，治疗效果好 使用较安全，减少输血传播传染病的发生，不良反应少 保存、使用方便 综合利用，节约血资源 【真题】22.关于成分输血的描述，错误的是 A.减少输血传播传染病的发生 B.治疗效果不如全血好 C.输血不良反应少 D.节约血液资源 E.便于保存和使用 答案：B （二）成分输血主要制品的临床应用 1.红细胞悬液（添加剂红细胞）：用多联袋（几个袋子连在一起）制备，先把全血离 心，然后尽量移除上层血浆，再把添加剂加入红细胞内即制成。它不仅能使红细胞很好 地保存，而且红细胞被添加剂稀释，输注更流畅。这是目前最为常用的红细胞制品 红细胞悬液适应症 血容量正常的慢性贫血需要输血者 外伤、手术、内出血急性失血需要输血 小儿、老人及妊娠期并发贫血需要输血者 红细胞悬液剂量及用法 视病情而定，成人 1 单位（200ml 全血制得）提升 Hb5g/L 估算，小儿 5ml/kg 提升 1 克/分升 充分混匀，输血器输注 2.浓缩红细胞：将采集到联袋内的全血经过离心使红细胞下沉，把上层血浆移走，剩 下的红细胞和少量血浆即为浓缩红细胞。 （1）适应症：与红细胞悬液相同 （2）剂量及用法：与红细胞悬液相同 3.少白细胞的红细胞：从全血或红细胞悬液中去除白细胞。 n 离心法（又称去膜法）能去除 70%以上的白细胞，我国血站普遍采用 n 滤器过滤法 能去除 95%以上的白细胞。好的滤器能使白细胞去除率达 99.9%以上， 多在血库或床边进行 适应症： 多次妊娠或反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起发热反应的患者 准备作器官移植患者 需长期反复输血的患者，如再障、重型地中海贫血 剂量及用法：同悬红 【真题】7.一位体重 60 kg 的女患者，因外伤引起急性出血约 2000ml，经手术止血 并在应用晶体液和人造胶体液补足血容量（血压已稳定）的基础上。宜输注下列何种血 制品 A.红细胞悬液（添加剂红细胞） B.保存全血 C.洗涤红细胞 D.新鲜冰冻血浆 E.新鲜全血 答案：A 2004 年考题： 准备进行骨髓移植的患者需要输血改善贫血症状，首选的血液制品为（ ） A.全血 B.红细胞悬液 C.少白细胞的红细胞 D.洗涤红细胞 E.浓缩红细胞 答案：C 2004 年考题： 男性，35 岁，因慢性再生障碍性贫血 2 年，头晕、乏力、心悸 2 天入院。入院时检 查：贫血外貌，Hb50g/L，患者既往有多次输血史，1 个月前在输血过程中曾出现发热反 应，体温达 39.5，经对症处理缓解。此次给予输血治疗，首选的血液制品是（ ） A.全血 B.洗涤红细胞 C.浓缩红细胞 D.红细胞悬液 E.少白细胞的红细胞 答案：E 4.洗涤红细胞 全血或红细胞悬液经过离心，把上层血浆或添加剂及白膜层移去，再用无菌生理盐 水反复洗涤红细胞（常规洗涤 3 次） ，最后加 50ml 生理盐水悬浮即制成 成分输血主要制品的临床应用 适应症： 输入全血或血浆后发生过敏反应（如荨麻疹、过敏性休克等） 高钾血症及肝肾功能障碍 自身免疫性溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿症 剂量及用法：制备过程中损失了部分红细胞，用量要比悬红大一些 【真题】21.女性，55 岁，因子宫癌入院准备进行全子宫切除。患者曾有输血并出现 过敏反应的病史。Hb100gL，血小板 100109L。现准备术中用血，最好是选用 A.新鲜全血 B.浓缩红细胞 C.红细胞悬液 D.洗涤红细胞 E.红细胞悬液和血浆 答案：D 试题点评：患者曾有输血过敏史，而洗涤红细胞是除去全部血浆和 90%白细胞及血 小板,适用于多次输血后产生白细胞抗体的贫血病人。 5.浓缩白（粒）细胞：制备方法有手工法和血细胞分离机单采法。主要原因是：目 前普遍采用的制备方法（包括单采法）难以获得足够量的粒细胞；粒细胞离体后功能 很快丧失；粒细胞输注副作用大；粒细胞显著减少的患者已有比较好的治疗方法， 如注射 G-CSF 浓缩白（粒）细胞输注具备以下 3 个条件 中性粒细胞低于 0.5109/L 有明确的细菌感染且感染相当严重 强有力的抗生素治疗 4872 小时无效 剂量及用法 每天输注的剂量要大于 1.01010个粒细胞，而且要每天输注一次，连续 46 天，直 到感染被控制或证明无效为止，用输血器输注 6.浓缩血小板采集 血细胞分离机单采法：从单个供者采集一次就够一个治疗剂量，混入的白细胞和红 细胞极少 手工法：从全血经离心分离制备，需要多个供者才够一个治疗剂量，混入的白细胞 和红细胞较多 我国规定：一个治疗剂量应至少含血小板 2.51011个 （1）浓缩血小板适应症： 各种原因引起的血小板数低于 20109/L 伴有严重出血 血小板数不低，但因功能异常致严重出血 大量输血所致稀释性血小板减少伴严重出血 预防性输注：仅用于血小板数较低并有潜在出血危险的患者，不可滥用 （2）浓缩血小板的剂量及用法： 输注剂量视病情而定 每 m2体表面积输入 1.01011个血小板，输注后 1 小时的外周血小板数增高 （510）109/L 儿童每 10体重要输手工法制备的血小板 2 个单位（200ml 全血制成的血小板为 1 个单位） 7.新鲜冰冻血浆（FFP）：全血采集后于 68 小时内分离出血浆，并迅速在30 以下冰冻成块，几乎含有血液全部凝血因子，临床上使用最多的一种血浆 （1）适应症： 单个或多种凝血因子缺乏的补充 大量输血伴发的凝血功能障碍 口服抗凝剂过量引起的出血 抗凝血酶缺乏 血栓性血小板减少性紫癜 血浆置换时作为置换液 （2）剂量及用法： 首次剂量为每体重 1015ml，维持剂量为每体重 510ml。37水溶中融化， 不断轻摇血袋，直到血浆完全融化为止。融化后在 24 小时之内用输血器输注 8.普通冰冻血浆 它与 FFP 的主要区别是不稳定的凝血因子和含量较低，适用 于因子和以外凝血因子缺乏患者的替代治疗 9.冷沉淀 FFP 于 4融化后分离出沉淀物 适应症：儿童及成人（轻型）血友病 A 型；血管性血友病；先天性或获得性 纤维蛋白原缺乏症 剂量及用法：每 10体重输入 11.5 单位（400ml 全血的血浆制备成 1 个单位） 。 用前需融化，尽早快速输注 10.健康人血白蛋白（白蛋白） 从混合人血浆中提取而得，经 6010 小时加热灭活 各种病毒，无传播病毒性疾病的危险 （1）适应症：低血容量性休克的扩容、各种原因引起的低蛋白血症、防治新生儿溶 血的核黄疸 正常人血清白蛋白含量 3550g/L，占血清胶体渗透压 3.53.7kpa 的 6080%，白 蛋白 1g 可保留循环水份 18ml，25g 白蛋白的渗透压相当于 500ml 血浆；白蛋白能和胆红 素可逆结合，降低血清胆红素，防止核黄疸 （2）剂量及用法：根据病情和检验结果，成人每次 410g，小儿 0.51g / ，缓 慢静脉滴注 【真题】9.健康人血白蛋白（白蛋白）主要用于 A.补充营养KG3 B.增强机体抵抗力 C.低血容量性休克的扩容治疗 D.自身免疫性疾病的治疗 E.低丙种球蛋白血症的替代疗法 答案：C 2003 年考题 男，58 岁，患肝炎已 10 余年，因无力、纳差、腹胀 20 天诊断为肝炎后肝硬化（失 代偿期）入院。肝功能试验显著异常，其中白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白球蛋白 比率倒置。为治疗低蛋白血症，首选的血液制品是（ ） A.全血 B.新鲜冰冻血浆 C.普通冰冻血浆 D.冷沉淀 E.白蛋白 答案：E 11.静脉注射的免疫球蛋白 应用某些技术由上千人份的混合血浆制备。免疫球蛋白 替代治疗实际上是把免疫球蛋白制剂中所含的大量抗体输给受者，使之从低或无免疫状 态很快变为暂时免疫保护状态 适应症：应用范围日益广泛 小剂量低丙种球蛋白血症的替代疗法 大剂量自身免疫性疾病的治疗 单独用抗生素难以控制的严重感染 接受化疗或放疗的血液病患者并发的全身性病毒和（或）细菌感染的治疗 剂量及用法：小剂量每 34 周输注 0.10.3g/；大剂量每天输注 0.4g/，连续 5 天为一疗程 三、输血的并发症及其防治三、输血的并发症及其防治 输血不良反应和并发症：输血中或输血后出现新的症状和体征，不能归因于受血者 原发疾病 即发反应：输血期间或输血后 24 小时内 迟发反应：输血后几天至十几天 免疫性反应：由免疫机制而发生的反应 非免疫性反应：非免疫性输血反应 最常见的早期输血并发症是;发热反应. 引起输血发热反应，最常见的原因是; 致热 原. （一）非溶血性发热性输血反应：是临床上最常见的输血反应。 定义:输血期间或输血后 12 小时内受血者体温升高 1以上，排除其他可导致体温 升高的原因 临床表现:寒战、发热、恶心、呕吐、出汗、皮肤潮红等，一般血压不降低 非溶血性发热性输血反应发病机制 免疫性：输血的患者血浆内含抗白细胞抗体，和输入血液中的白细胞发生反应刺激 产生和释放内源性热源物质，或通过补体和巨噬细胞发生反应释放内源性热源物质。主 要的内源性热源物质包括白细胞介素1（IL1） ，白细胞介素6（IL6）和肿瘤坏 死因子（TNF） 非免疫性：主要是热源反应。采、输血器材污染了热源质 【真题】2.临床上最常见的输血反应是 A.非溶血性发热反应 B.变态反应 C.过敏反应 D.溶血反应 E.细菌污染反应 答案：A 2003 年考题 去除血液中白细胞可有效预防的输血不良反应是（ ） A.非溶血性发热性输血反应 B.过敏反应 C.细菌污染反应 D.急性（即发性）溶血性输血反应 E.迟发性溶血性输血反应 答案：A 1.最常见的早期输血并发症是 A.溶血反应 B.发热反应 C.细菌污染反应 D.出血倾向 E.酸中毒 答案；B 2.引起输血发热反应，最常见的原因是 A.细菌污染 B.致热原 C.血型不合 D.红细胞破坏 E.过敏物质 答案：B 治疗：使用退热镇痛药可缓解症状 预防：去除血液中白细胞，残留白细胞少于 5108可预防大多数免疫性非溶血性发 热性输血反应发生；输注洗涤红细胞 （二）溶血性输血反应 1.供、受者之间免疫性不配合，输入的红细胞具有患者体内已有抗体相应的抗原，抗 原抗体反应导致输入的红细胞破坏。可分为即发反应和迟发反应。前者主要表现为血管 内溶血，后者多表现为血管外溶血 2.临床表现： 即发性：输入几十毫升血后即出现手术区渗血、低血压、发热、发冷、恶心、呕 吐、贫血、呼吸困难、心动过速， Hb 尿，尿胆原阳性（特异性表现） ，严重者最后发生 急性肾衰竭，DIC，抢救不及可致死亡 延迟性：输血后 Hb 不升反降，多无症状或轻微，一般无 Hb 尿，严重者可出现发 冷、发热、黄疸、胸背痛，呼吸困难和 Hb 尿等，肾衰，DIC 少见 3.治疗 立即停止输血，并保持静脉输液通畅。如输血后 Hb 不升甚至下降而原因不明时， 应慎重考虑是否是迟发性溶血性输血反应引起，一旦确诊，再输血应严格交叉配血 溶血性反应抢救治疗的关键是早期诊断，积极治疗 抗休克治疗，改善肾血流，减轻肾缺血和利尿以防治肾衰竭，防治 DIC，必要时可 考虑换血治疗 4.预防 必须严格、准确地进行输血前检查，包括 ABO 正、反定型，Rh 定型，交叉配血试 验及不规则抗体筛检，这对于有输血史和妊娠史的患者尤其重要，以确保配合性输血。 血液发放、输注必须严格执行核对制度，杜绝一切人为差错。 【真题】 15.血型不合输血后，病人出现严重溶血反应，实验室检查的重要依据是 A.含铁血黄素尿 B.血尿 C.血红蛋白尿 D.网织红细胞增高 E.尿胆原（+） 答案：C 【真题】8.男，32 岁，因患再生障碍性贫血需要输血，当输入红细胞悬液约 200 ml 时，突然畏寒，发热，呕吐一次，尿呈酱油样，血压 7545 mmHg（10.06.0kPa） 。该 患者最有可能是下列哪一种输血不良反应（并发症） A.非溶血性发热性输血反应 B.溶血性输血反应 C.过敏反应 D.细菌污染反应 E.循环超负荷 答案：B 试题点评：据输血后畏寒、发热，血压下降初步考虑为溶血反应，尿液呈酱油样， 考虑血红蛋白尿，可进一步诊断。 【真题】19.输血引起的急性溶血的特异性表现 A.尿呈深黄色，尿胆原阳性 B.尿呈酱油色，尿胆原阳性 C.尿呈深黄色，尿胆原阴性 D.尿呈酱油色，尿胆原阴性 E.外周血网织红细胞增高并出现幼稚红细胞 答案：B 【真题】1.麻醉中手术病人发生溶血的最早征象是 A.呼吸困难 B.寒战、高热、头痛 C.心前区压迫感和腰背酸痛 D.血红蛋白尿 E.伤口渗血和低血压 答案：E 2.麻醉中的手术病人输入几十毫升血后即出现手术区渗血和低血压，应考虑 A.出血倾向 B.变态反应 C.过敏反应 D.细菌污染反应 E.溶血反应 答案；E （三）过敏反应：与输入血液质量有关的早期输血反应之一。 1.轻度反应发生率 1%3%，严重过敏反应少见，为 1/2 万4.7 万单位血 2.临床表现 轻度过敏反应主要表现为荨麻疹，严重时可出现出汗、皮肤潮红、胸骨后痛、血压 下降、血管神经性水肿甚至休克，有的可出现发冷、发热 3.过敏反应发生机制 血浆蛋白和受血者体内的相应 IgA 抗体反应而致。可引起过敏反应的主要的血浆蛋 白为 IgA。当 IgA 缺乏者（或 IgA 亚型缺乏）输入含 IgA 的血液和血液制品会导致致敏 产生相应抗体，再次输入含 IgA 的血液和血液制品时就会发生过敏反应。其他可引起过 敏反应的蛋白质包括免疫球蛋白多聚体，外源性特应性 变应原（如花粉、牛奶、鸡蛋等） 。当输入含这些过敏原的血液时少数受血者会发生过敏反应 4.过敏反应治疗和预防 应停止输注。需要时使用抗组胺药、肾上腺素，发生血管神经性水肿时应使用氢化 可的松，必要时插管、气管切开以保持呼吸通畅。 对 IgA 或其亚型缺乏者需输血时，应输注从 IgA 缺乏者采集的血液，亦可输注经专 门处理去除 IgA 的血液制品，如洗涤红细胞，去除 IgA 的血浆蛋白制品。对既往有输血 过敏史患者，可在输血前给予抗组胺药物以预防和减轻过敏反应 （四）细菌污染反应 1.污染细菌的血液输入引起的输血反应。污染血液的细菌主要有两个来源。一是采血 穿刺时皮肤消毒后仍残留细菌的皮肤碎片随血流进入血袋；二是献血时献血者处于菌血 状态 2.临床症状和体征为发冷、发热、恶心、呕吐、呼吸困难、腹泻、低血压、休克、 DIC，可导致患者死亡 3.治疗:抗生素，激素、抗休克及对症治疗 4.预防 排除可能处于菌血状态的人献血 严格实施无菌操作 应加强血库管理，发血和输注前注意检查血制品有无显示细菌污染的变化 5.女，48 岁，行胃大部分切除术，输血 150ml 后，出现寒战，肌内注射异丙嗪 25mg，继续输血，半小时后，体温 39.7，血压 7060mmHg，脉搏 160 次分，发绀， 意识不清，烦躁不安，可能原因 A.输血后出血倾向 B.发热反应 C.溶血反应 D.细菌污染反应 E.输血传染疟疾 答案；D （五）循环超负荷 1.快速大量输血，血容量迅