第三章社区健康护理

第三章第三章社区健康护理社区健康护理 社区健康护理是以社区为单位，以社社区健康护理是以社区为单位，以社 会学、管理学、预防医学和人际沟通等知会学、管理学、预防医学和人际沟通等知 识为基础，运用护理程序，对社区人群健识为基础，运用护理程序，对社区人群健 康和社区环境健康进行管理的过程。社区康和社区环境健康进行管理的过程。社区 健康护理在国外先进国家开展得较好，而健康护理在国外先进国家开展得较好，而 我国目前处于刚刚起步阶段。近几年，通我国目前处于刚刚起步阶段。近几年，通 过加强对社区居民健康档案的建立与管理，过加强对社区居民健康档案的建立与管理， 促进社区健康管理工作，但是真正应用建促进社区健康管理工作，但是真正应用建 档资料进行社区健康分析，作出计划，科档资料进行社区健康分析，作出计划，科 学地进行社区健康管理的社区卫生服务机学地进行社区健康管理的社区卫生服务机 构尚不普遍。构尚不普遍。 社区健康护理的意义在于，其一是了社区健康护理的意义在于，其一是了 解和诊断社区居民群体健康状况，及早发解和诊断社区居民群体健康状况，及早发 现健康问题，进行社区群体干预，促进和现健康问题，进行社区群体干预，促进和 维护社区健康；其二是对社区环境健康进维护社区健康；其二是对社区环境健康进 行管理，向政府提供保护居民健康的建设行管理，向政府提供保护居民健康的建设 性意见，以此促进政府重视社区垃圾污染、性意见，以此促进政府重视社区垃圾污染、 噪声、汽车尾气等影响居民健康的因素；噪声、汽车尾气等影响居民健康的因素； 其三是促进社区建立有利于居民健康的各其三是促进社区建立有利于居民健康的各 种社会资源。种社会资源。 第一节第一节 社区健康与护理程序社区健康与护理程序 社区健康护理的特点是侧重于社区的社区健康护理的特点是侧重于社区的 群体和环境的健康，有政府和相关部门的群体和环境的健康，有政府和相关部门的 支持和参与，运用护理程序的方法对社区支持和参与，运用护理程序的方法对社区 健康进行管理。护理程序是护理学常用的健康进行管理。护理程序是护理学常用的 一种系统和科学的工作方法，是以系统理一种系统和科学的工作方法，是以系统理 论、人的基本需要论和解决问题理论作为论、人的基本需要论和解决问题理论作为 基础而形成的，护理程序运用于社区健康基础而形成的，护理程序运用于社区健康 护理，进行全面的社区评估，找出社区中护理，进行全面的社区评估，找出社区中 存在的健康问题并作出社区健康诊断，利存在的健康问题并作出社区健康诊断，利 用社区内外可利用的资源、从行政的角度用社区内外可利用的资源、从行政的角度 制定社区健康计划，付诸实施，最后对实制定社区健康计划，付诸实施，最后对实 施的效果进行评价。施的效果进行评价。 一、社区健康评估一、社区健康评估 社区健康评估是护理程序的第社区健康评估是护理程序的第- -步，步， 是社区卫生服务人员通过收集与社区健康是社区卫生服务人员通过收集与社区健康 状况相关的资料，并对资料进行整理和分状况相关的资料，并对资料进行整理和分 析的过程。其目的是为社区健康诊断提供析的过程。其目的是为社区健康诊断提供 依据，通过评估可使社区护士了解社区居依据，通过评估可使社区护士了解社区居 民的整体健康状况、社区的功能状态及社民的整体健康状况、社区的功能状态及社 区所具备的能力，明确社区内的文化差异、区所具备的能力，明确社区内的文化差异、 社区居民关心的热点问题、社区居民对改社区居民关心的热点问题、社区居民对改 善社区问题的动机与目的等。总之，通过善社区问题的动机与目的等。总之，通过 收集资料可以为下一步确立社区健康诊断，收集资料可以为下一步确立社区健康诊断， 明确社区健康需求，找出有利和有害于社明确社区健康需求，找出有利和有害于社 区健康的因素打下基础。收集资料的内容区健康的因素打下基础。收集资料的内容 和方法如下。和方法如下。 ( (一一) )收集资料的内容收集资料的内容 1.1.地理环境特征地理环境特征 社区健康状况受其社区健康状况受其 地理位置、自然和人为环境的特征及资源地理位置、自然和人为环境的特征及资源 多少的影响。多少的影响。 （1 1）地理环境：包括社区范围与面）地理环境：包括社区范围与面 积的大小，社区位于城市、农村还是城乡积的大小，社区位于城市、农村还是城乡 结合处；相邻区域的特点，是否临近商业结合处；相邻区域的特点，是否临近商业 区、重工业区或交通枢纽、是否靠近山川区、重工业区或交通枢纽、是否靠近山川 河流等。是否有可利用的健身及娱乐等资河流等。是否有可利用的健身及娱乐等资 源，气候是寒冷还是炎热等。源，气候是寒冷还是炎热等。 (2)(2)人为环境人为环境: :与健康有关的人类活动与健康有关的人类活动 造成的污染有垃圾、噪声、废气、污水以造成的污染有垃圾、噪声、废气、污水以 及农业施撒的农药等，这些污染直接或间及农业施撒的农药等，这些污染直接或间 接地影响着社区居民的健康。接地影响着社区居民的健康。 2.2.人口群体特征人口群体特征 评估社区居民的健评估社区居民的健 康状况、性别和年龄构成等。寻找有共同康状况、性别和年龄构成等。寻找有共同 特性和共同健康问题的群体是社区健康护特性和共同健康问题的群体是社区健康护 理的重要工作之一。有共同问题的群体是理的重要工作之一。有共同问题的群体是 社区卫生服务的对象之一。近年来，我国社区卫生服务的对象之一。近年来，我国 社区卫生服务加强了对社区健康档案的建社区卫生服务加强了对社区健康档案的建 设和管理，社区健康档案的建设实质是为设和管理，社区健康档案的建设实质是为 社区群体的健康评估提供信息和资料。社区群体的健康评估提供信息和资料。 （1 1）人口基本情况人口基本情况: :包括包括性性别和年龄别和年龄 的构成、人口数量、人口密度和人口动态的构成、人口数量、人口密度和人口动态 ( (出生、死亡、婚姻、离婚和死产出生、死亡、婚姻、离婚和死产) )等。等。 (2)(2)群体健康状况群体健康状况: :包括死亡率和死因包括死亡率和死因 排序；疾病类型及其发病率、患病率和罹排序；疾病类型及其发病率、患病率和罹 患率等；潜在健康问题人群，如经济贫困，患率等；潜在健康问题人群，如经济贫困， 未婚母亲及酗酒成瘾等群体。未婚母亲及酗酒成瘾等群体。 (3)(3)社区居民的价值观、宗教信仰和社区居民的价值观、宗教信仰和 社会规范、文化和历史等。社会规范、文化和历史等。 3.3.社会系统特征社会系统特征 包括卫生保健和社包括卫生保健和社 区福利资源、政治和政府决策、社会经济区福利资源、政治和政府决策、社会经济 与就业、文化与教育、交通与安全、娱乐与就业、文化与教育、交通与安全、娱乐 和信息传递等。社区居民的生活方式和行和信息传递等。社区居民的生活方式和行 为受这些因素的相互影响而发生变化，从为受这些因素的相互影响而发生变化，从 而导致社区健康的变化。而导致社区健康的变化。 (1)(1) 卫生保健资源：评估该社区卫生卫生保健资源：评估该社区卫生 服务机构的种类和数量，卫生服务机构的服务机构的种类和数量，卫生服务机构的 种类种类- -般包括：治疗性卫生服务机构般包括：治疗性卫生服务机构( (如各如各 级医院、急救中心级医院、急救中心) )，预防性卫生服务机，预防性卫生服务机 构构( (如疾病控制中心、妇幼保健院如疾病控制中心、妇幼保健院) )，社区，社区 卫生服务机构卫生服务机构 ( (如社区卫生服务中心如社区卫生服务中心/ /站、站、 诊所诊所) )，疗养型卫生服务机构（如老年公，疗养型卫生服务机构（如老年公 寓、老人院寓、老人院) )；评估居民对社区卫生服务；评估居民对社区卫生服务 的利用情况，评估卫生工作人员的数量、的利用情况，评估卫生工作人员的数量、 种类；评估卫生服务经费的来源等。种类；评估卫生服务经费的来源等。 (2)(2)社区福利资源社区福利资源: :评估政府对低保户评估政府对低保户 的生活津贴补助，社会对贫困家庭或患疑的生活津贴补助，社会对贫困家庭或患疑 难病者的救助等各种社会福利资源的种类、难病者的救助等各种社会福利资源的种类、 分布及可利用程度。分布及可利用程度。 （3)3)政治及政府决策政治及政府决策: :通常政府对卫通常政府对卫 生政策的制定和社区问题的解决有重大影生政策的制定和社区问题的解决有重大影 响。社区卫生资源的分配与政府重视程度响。社区卫生资源的分配与政府重视程度 有绝对的关系，社区持续而稳定的发展需有绝对的关系，社区持续而稳定的发展需 要有稳定的政治环境和健全的法律做保障。要有稳定的政治环境和健全的法律做保障。 (4)(4)社区经济与就业社区经济与就业: :经济发达地区的经济发达地区的 社区卫生保健机构，其设备更新和社会福社区卫生保健机构，其设备更新和社会福 利事业的发展较快。评估指标包括社区产利事业的发展较快。评估指标包括社区产 业性质、社区居民生活水平、医疗保险加业性质、社区居民生活水平、医疗保险加 入情况、从事职业分布、失业率和低收人入情况、从事职业分布、失业率和低收人 阶层等。阶层等。 (5)(5)教育教育: :教育可提高居民的整体素质，教育可提高居民的整体素质， 提高居民对健康和对其影响因素的认识，提高居民对健康和对其影响因素的认识， 以此达到为之改善而付诸行动。评估内容以此达到为之改善而付诸行动。评估内容 有居民学历构成，学校、老年大学和各种有居民学历构成，学校、老年大学和各种 继续教育机构的数量、分布以及设备状况，继续教育机构的数量、分布以及设备状况， 社区人群接受教育的状况，卫生保健知识社区人群接受教育的状况，卫生保健知识 宣传情况等。宣传情况等。 (6)(6)交通与安全交通与安全: :便利的交通条件能使便利的交通条件能使 社区的残障人生活丰富多彩，完善的交通社区的残障人生活丰富多彩，完善的交通 安全对策可以预防因交通事故造成的死伤，安全对策可以预防因交通事故造成的死伤， 这些都有利于维持和促进居民的健康。这些都有利于维持和促进居民的健康。 （7)7)社区娱乐社区娱乐: :运动和休息是维持健运动和休息是维持健 康必不可少的活动，社区的娱乐设施，运康必不可少的活动，社区的娱乐设施，运 动和休息场所的种类、数量以及利用情况，动和休息场所的种类、数量以及利用情况， 晨练和晚练活动，运动会和节日庆祝活动晨练和晚练活动，运动会和节日庆祝活动 等与社区居民的健康状况和生活质量相关。等与社区居民的健康状况和生活质量相关。 （8)8)信息传递：主要指收集社区居民信息传递：主要指收集社区居民 如何获得与健康相关的信息，供需双方如如何获得与健康相关的信息，供需双方如 何沟通和联系等。何沟通和联系等。 ( (二二) )、收集资料的方法、收集资料的方法 社区收集资料与临床不同，如何在短社区收集资料与临床不同，如何在短 时间内收集到较全面的资料取决于收集资时间内收集到较全面的资料取决于收集资 料方法的正确性。社区健康护理首先收集料方法的正确性。社区健康护理首先收集 现有的二手资料，还可以通过社区调查、现有的二手资料，还可以通过社区调查、 实地考察、社区讨论等方法收集社区健康实地考察、社区讨论等方法收集社区健康 的相关资料。的相关资料。 1.1.查阅文献查阅文献 主要查看已有的社区健主要查看已有的社区健 康的相关资料及各种记录数据，以此判断康的相关资料及各种记录数据，以此判断 社区健康问题。查阅社区卫生服务中心社区健康问题。查阅社区卫生服务中心 ( (站站) )的居民健康档案是提供二手资料酌有的居民健康档案是提供二手资料酌有 效途径，另外还可以通过医疗、卫生防疫效途径，另外还可以通过医疗、卫生防疫 等机构获取信息；社会体系的资料可以通等机构获取信息；社会体系的资料可以通 过政府、居民委员会或派出所等机关的存过政府、居民委员会或派出所等机关的存 储资料或卫生年鉴和有关期刊、储资料或卫生年鉴和有关期刊、; ;杂志、杂志、 报纸等资料获得。报纸等资料获得。 2.2.社区调查社区调查 其目的是通过调查了解其目的是通过调查了解 和确认社区中与健康相关的某一方面的问和确认社区中与健康相关的某一方面的问 题等。题等。 社区调查的方法主要有访谈法和问卷法。社区调查的方法主要有访谈法和问卷法。 访谈法是针对社区内某访谈法是针对社区内某- -健康问题，访谈健康问题，访谈 与其相关的重要人员，如社区居民委员会与其相关的重要人员，如社区居民委员会 主任等，通过访谈可以获得居民对社区健主任等，通过访谈可以获得居民对社区健 康的认识以及态度等有价值的主观资料，康的认识以及态度等有价值的主观资料， 从中找出问题的根源。问卷法是指在某从中找出问题的根源。问卷法是指在某- - 段时间内，向社区的特定人群进行调查，段时间内，向社区的特定人群进行调查， 分为普查和抽样调查，常见的有社区高血分为普查和抽样调查，常见的有社区高血 压、糖尿病等慢性病患病率的普查，对社压、糖尿病等慢性病患病率的普查，对社 区历年卫生人力资源的情况调查等。区历年卫生人力资源的情况调查等。 3.3.实地考察实地考察 指社区护士直接深入到指社区护士直接深入到 社区，社区，; ;观察居民的生活方式和互动方式，观察居民的生活方式和互动方式， 如居民的居住环境、设施、交通工具、服如居民的居住环境、设施、交通工具、服 务机构的位置和垃圾处理情况等。目的是务机构的位置和垃圾处理情况等。目的是 收集客观资料，分析其发展及变化趋势，收集客观资料，分析其发展及变化趋势， 从而明确社区存在的主要健康问题。从而明确社区存在的主要健康问题。 4.4.社区讨论会社区讨论会 - -般以般以6 61212人组成小人组成小 组的形式，将社区居民组织起来，了解居组的形式，将社区居民组织起来，了解居 民的健康需求和对社区健康政策的看法等。民的健康需求和对社区健康政策的看法等。 另外还可以看出居民参与社区活动的积极另外还可以看出居民参与社区活动的积极 性等。讨论有两种形式，其一是专题讨论，性等。讨论有两种形式，其一是专题讨论， 即在主持人的引导下，就调查问题广泛、即在主持人的引导下，就调查问题广泛、 深入、自由地交换意见和观点，主要用于深入、自由地交换意见和观点，主要用于 收集居民行为和态度等方面资料时；其二收集居民行为和态度等方面资料时；其二 是选题讨论，即主持人列出问题后，每位是选题讨论，即主持人列出问题后，每位 参加者根据自己的观点按优先顺序对问题参加者根据自己的观点按优先顺序对问题 进行排列。进行排列。 ( (三三) )整理与分析资料整理与分析资料 整理与分析资料是社区护士将收集到整理与分析资料是社区护士将收集到 的资料，运用流行病学方法对其进行分类，的资料，运用流行病学方法对其进行分类， 加以分析与推断。以下是整理分析资料的加以分析与推断。以下是整理分析资料的 主要步骤。主要步骤。 1.1.复核资料复核资料 为判断资料的有效性和为判断资料的有效性和 准确性，社区卫生工作者组成评估小组准确性，社区卫生工作者组成评估小组; ; 检查与核对收集的各种资料的真实性和可检查与核对收集的各种资料的真实性和可 信性。信性。 2 2分类资料分类资料 将收集的资料按将收集的资料按- -定的定的 方式进行分类，一般按地理环境、人口群方式进行分类，一般按地理环境、人口群 体和社会系统体和社会系统3 3个特征进行分类。个特征进行分类。 3.3.整理与分析资料整理与分析资料 分类后对资料进分类后对资料进 行系统整理。一般来说，二手资料的数据行系统整理。一般来说，二手资料的数据 如果是率、构成比等相对数可以直接使用，如果是率、构成比等相对数可以直接使用， 如果是实际的原始数据等绝对数或问卷调如果是实际的原始数据等绝对数或问卷调 查的结果，可以运用计算机进行统计分析。查的结果，可以运用计算机进行统计分析。 资料可分为定量资料和定性资料。如果是资料可分为定量资料和定性资料。如果是 定量资料，可用统计数据（均数、率定量资料，可用统计数据（均数、率) )等等 比较和分析，圭要用于类似的社区、比较和分析，圭要用于类似的社区、; ;省省 市乃至全国资料进行比较，但进行率的比市乃至全国资料进行比较，但进行率的比 较时，耍注意率的标准化。对定性资料则较时，耍注意率的标准化。对定性资料则 按其内容分类，按问题提出的频率确定问按其内容分类，按问题提出的频率确定问 题的严重程度。题的严重程度。 社区护士常从以下几个方面寻找社区社区护士常从以下几个方面寻找社区 健康问题健康问题:社区内与健康有关的问题社区内与健康有关的问题; ; ；患病率、死亡率；患病率、死亡率；社区群体生理和社区群体生理和 心理上的危险问题；心理上的危险问题；居民的健康需求；居民的健康需求； 公共设施方面的问题；公共设施方面的问题；解决社区活动解决社区活动 问题的意见和建议；问题的意见和建议；社区功能和社区环社区功能和社区环 境方面的问题。境方面的问题。 二、社区健康诊断二、社区健康诊断 社区健康诊断又称社区健康问题，它社区健康诊断又称社区健康问题，它 是对收集的社区资料进行分析，推断现存是对收集的社区资料进行分析，推断现存 或潜在的社区健康问题的过程。其宗旨是或潜在的社区健康问题的过程。其宗旨是 为科学地制定社区卫生服务计划提出方向。为科学地制定社区卫生服务计划提出方向。 在具体工作中，往往需综合各种评估方法在具体工作中，往往需综合各种评估方法 得出社区健康诊断。得出社区健康诊断。 （一）社区健康诊断的确立（一）社区健康诊断的确立 社区健康诊断的陈述和书写格式与临社区健康诊断的陈述和书写格式与临 床护理诊断一致，包括床护理诊断一致，包括3 3个基本要素，即个基本要素，即 社区健康问题社区健康问题(Problem,P)(Problem,P)、产生问题的、产生问题的 原因原因 (Etiology,E)(Etiology,E)、可以推断问题的主、可以推断问题的主 观和客观资料观和客观资料(Signs,S)(Signs,S)，又称，又称PESPES公式。公式。 例如：某社区对居民进行糖尿病发病率的例如：某社区对居民进行糖尿病发病率的 抽样调查，发现该社区居民糖尿病的患病抽样调查，发现该社区居民糖尿病的患病 率高于全国平均水平，经分析属于社区应率高于全国平均水平，经分析属于社区应 对能力失调对能力失调(P)(P)的诊断范畴；通过社区居的诊断范畴；通过社区居 民问卷调查和到社区卫生服务中心的实地民问卷调查和到社区卫生服务中心的实地 考察发现，产生该现象的原因考察发现，产生该现象的原因(E)(E)是社这是社这 卫生服务中心没有对其居民进行充分的健卫生服务中心没有对其居民进行充分的健 康教育；具体体现的主观和客观资料（康教育；具体体现的主观和客观资料（S)S) 是社区群体缺乏糖尿病的相关知识，社区是社区群体缺乏糖尿病的相关知识，社区 没有实施健康教育的场所，社区护士人员没有实施健康教育的场所，社区护士人员 少、顾及不到健康教育等。少、顾及不到健康教育等。 （二）确定社区健康诊断的优先顺序（二）确定社区健康诊断的优先顺序 在进行社区健康评估和确定社区健康在进行社区健康评估和确定社区健康 问题的过程中，社区护士常常同时面临各问题的过程中，社区护士常常同时面临各 种程度不同的社区健康问题，如种程度不同的社区健康问题，如:某些某些 对社区健康危害严重或放置下去危害可能对社区健康危害严重或放置下去危害可能 扩散的问题，如社区偏瘫病人多、水中含扩散的问题，如社区偏瘫病人多、水中含 氟量高、缺乏照顾服务体系等；氟量高、缺乏照顾服务体系等；社区居社区居 民迫切希望解决的问题，如小区的道路问民迫切希望解决的问题，如小区的道路问 题和垃圾污染问题等；题和垃圾污染问题等；通过社区护士能通过社区护士能 解决和协调的问题，如社区孕产妇缺乏育解决和协调的问题，如社区孕产妇缺乏育 婴知识等；婴知识等；预算少，收效大的问题；如预算少，收效大的问题；如 在老年大学或老人院等老年人聚集的场所在老年大学或老人院等老年人聚集的场所 宣传和预防流感的知识，演练洗手技巧等；宣传和预防流感的知识，演练洗手技巧等； 现在正在进行，将来可能成为一种推动现在正在进行，将来可能成为一种推动 社区健康力量的预防性问题，如建立良好社区健康力量的预防性问题，如建立良好 的生活方式、改善个人卫生习惯、促进健的生活方式、改善个人卫生习惯、促进健 康自我管理能力的形成等；康自我管理能力的形成等；实施可能性实施可能性 大的问题，也就是社区有解决问题的条件，大的问题，也就是社区有解决问题的条件， 如社区行政和居民的动机、可利用资源情如社区行政和居民的动机、可利用资源情 况、社区护士解决问题的能力、解决问题况、社区护士解决问题的能力、解决问题 的政策相目标、对社区问题了解的程度等。的政策相目标、对社区问题了解的程度等。 为此，社区护土根据社区存在的健康为此，社区护土根据社区存在的健康 问题的轻重缓急进行排序。问题的轻重缓急进行排序。- -般的排序原般的排序原 则是则是:对社区居民的生命构成威胁、危对社区居民的生命构成威胁、危 害大、影响面广、而且解决可能性较大的害大、影响面广、而且解决可能性较大的 问题；问题；可导致社区居民身心出现健康问可导致社区居民身心出现健康问 题，但不会直接威胁居民生命的问题；题，但不会直接威胁居民生命的问题； 虽然目前没有影响居民的健康，但将来有虽然目前没有影响居民的健康，但将来有 可能影响居民健康的问题。可能影响居民健康的问题。 三、社区的健康计划与实施三、社区的健康计划与实施 (-)(-)社区的健康计划社区的健康计划 社区的健康计划是社区护士根据确定社区的健康计划是社区护士根据确定 的社区健康问题，制定相应的活动目标和的社区健康问题，制定相应的活动目标和 具体实施方案的过程。社区健康计划的制具体实施方案的过程。社区健康计划的制 定是从发展社区健康的角度，制定短、中、定是从发展社区健康的角度，制定短、中、 长不同时期的目标和措施。此计划与个人长不同时期的目标和措施。此计划与个人 计划不同，需要社区政府及其他组织人员、计划不同，需要社区政府及其他组织人员、 其他医务人员的共同合作，才能得以实现。其他医务人员的共同合作，才能得以实现。 社社E E健康计划的具体内容包括确定对象和健康计划的具体内容包括确定对象和 活动目标、制定具体的措施方案。活动目标、制定具体的措施方案。 1.1.确定对象确定对象 社区健康管理的对象包社区健康管理的对象包 括社区中存在共同健康问题的群体和社区括社区中存在共同健康问题的群体和社区 内需要改善的环境和设施等。如社区所有内需要改善的环境和设施等。如社区所有 患慢性病的群体、社区孕产期妇女、社区患慢性病的群体、社区孕产期妇女、社区 污水和垃圾、社区卫生保健机构等。污水和垃圾、社区卫生保健机构等。 2.2.确定活动目标确定活动目标 活动目标是社区卫活动目标是社区卫 生工作者针对相应的社区健康问题，通过生工作者针对相应的社区健康问题，通过 各种社区活动所期望达到的预期结果。因各种社区活动所期望达到的预期结果。因 此制定目标要具体，且与社区健康问题密此制定目标要具体，且与社区健康问题密 切相关，要规定时间期限，注意目标应是切相关，要规定时间期限，注意目标应是 可观察和可测量的，并通过社区护士和社可观察和可测量的，并通过社区护士和社 区自身努力能达到。例：如针对区自身努力能达到。例：如针对“社区应社区应 对能力失调：社区居民糖尿病的患病率高对能力失调：社区居民糖尿病的患病率高 于全国平均水平于全国平均水平“ “这一社区健康问题，社这一社区健康问题，社 区制定预期达到的目标是区制定预期达到的目标是:1:1年后达到年后达到“社社 区居民能准确地描述糖尿病的疾病及预防区居民能准确地描述糖尿病的疾病及预防 保健知识保健知识”、“社区卫生服务中心有宽敞社区卫生服务中心有宽敞 明亮的健康教育场所明亮的健康教育场所”、“有专门负责健有专门负责健 康教育的人员康教育的人员”等。等。 3.3.制定具体的实施方案制定具体的实施方案 社区健康管社区健康管 理的实施方案是针对整个社区的某项健康理的实施方案是针对整个社区的某项健康 问题进行的干预，因此方案的制定比较复问题进行的干预，因此方案的制定比较复 杂，其具体的制定过程如下。杂，其具体的制定过程如下。 （1 1）选择活动方法：社区活动常见）选择活动方法：社区活动常见 的方法有群体健康教育、家庭访视、孕妇的方法有群体健康教育、家庭访视、孕妇 学校和康复训练等。社区护士要注意选择学校和康复训练等。社区护士要注意选择 适合该活动的切实可行的方法，同时也要适合该活动的切实可行的方法，同时也要 注意同一种方法并不一定适用于相同问题注意同一种方法并不一定适用于相同问题 的所有社区，因此要在详细了解该社区的的所有社区，因此要在详细了解该社区的 自然、心理、社会，文化经济和政治等因自然、心理、社会，文化经济和政治等因 素的基础上，选择适宜于该社区的活动方素的基础上，选择适宜于该社区的活动方 法。法。 (2)(2) 明确社区的现有资源并选择最佳明确社区的现有资源并选择最佳 的干预策略：社区护士在分析社区内外各的干预策略：社区护士在分析社区内外各 种资源时，要特别注意该社区是否拥有种资源时，要特别注意该社区是否拥有 “有助于解决问题的资源有助于解决问题的资源”，在考虑可利，在考虑可利 用的社区资源的基础上选择最佳的干预策用的社区资源的基础上选择最佳的干预策 略。略。 (3)(3)安排实施时间：如果计划实施时安排实施时间：如果计划实施时 间为间为1 1年，要确定年，要确定1 1年进行几次，每次间年进行几次，每次间 隔的时间。如该项健康教育计划在隔的时间。如该项健康教育计划在1 1年内年内 进行进行4 4次，每次间隔次，每次间隔3 3个月等。个月等。 (4)(4)预算经费预算经费: :各项社区活动都需要经各项社区活动都需要经 费，因此在制定计划时要进行经费预算，费，因此在制定计划时要进行经费预算， 要详细说明经费来源预算和支持预算。如要详细说明经费来源预算和支持预算。如 人员、设备或材料预算等。人员、设备或材料预算等。 ( (二二) )社区健康计划的实施社区健康计划的实施 社区健康计划的实施是以社区健康为社区健康计划的实施是以社区健康为 中心的综合干预。实施是计划付诸行动的中心的综合干预。实施是计划付诸行动的 阶段，尤其是将计划用于社区健康护理时，阶段，尤其是将计划用于社区健康护理时， 实施不仅是一项护理行为，更重要的是如实施不仅是一项护理行为，更重要的是如 何来协调各项措施的落实。例如，针对何来协调各项措施的落实。例如，针对 “社区应对能力失调社区应对能力失调: : 社区居民糖尿病患社区居民糖尿病患 病率高于全国平均水平病率高于全国平均水平“这一社区健康问这一社区健康问 题，实施制定的计划时，为达到题，实施制定的计划时，为达到“社区居社区居 民能准确地描述糖尿病的疾病及预防民能准确地描述糖尿病的疾病及预防 保健知识保健知识”这一预期目标，社区护士应积这一预期目标，社区护士应积 极组织本社区居民开展糖尿病的健康教育极组织本社区居民开展糖尿病的健康教育 活动，以此实现预期的目标。活动，以此实现预期的目标。 四、社区健康评价四、社区健康评价 社区的健康评价是总结经验、吸取教社区的健康评价是总结经验、吸取教 训、改进和修正计划的过程。由于社区健训、改进和修正计划的过程。由于社区健 康管理活动的时间长，覆盖面广，效果不康管理活动的时间长，覆盖面广，效果不 如个人和家庭护理突出，所以评价显得尤如个人和家庭护理突出，所以评价显得尤 其重要。其重要。 （一）社区的健康评价的分类（一）社区的健康评价的分类 评价可按照时间顺序分为事前评价、评价可按照时间顺序分为事前评价、 中期评价和事后评价。也可以按活动性质中期评价和事后评价。也可以按活动性质 分为过程评价和结果评价，下面主要介绍分为过程评价和结果评价，下面主要介绍 后者的分类方法。后者的分类方法。 1.1.过程评价过程评价 指对护理程序各个阶段指对护理程序各个阶段 的评价。的评价。 (1)(1)评估阶段评估阶段: :评估阶段是对收集的资评估阶段是对收集的资 料进行评价，包括资料的可靠性、是否涵料进行评价，包括资料的可靠性、是否涵 盖社区居民关心的健康问题、收集资料方盖社区居民关心的健康问题、收集资料方 法是否适宜等。法是否适宜等。 （2 2）确定问题阶段）确定问题阶段: :此阶段对社区健此阶段对社区健 康诊断的评价，包括提出的社区健康问题康诊断的评价，包括提出的社区健康问题 的正确性和可行性、问题是否反映了居民的正确性和可行性、问题是否反映了居民 的健康需求、是否明确地找出问题的原因的健康需求、是否明确地找出问题的原因 和相关因素等。和相关因素等。 (3)(3)计划阶段：计划阶段指对制定的计划阶段：计划阶段指对制定的 计划进行评价，包括目标和措施是否以服计划进行评价，包括目标和措施是否以服 务对象为中心，是否明确、具体和可行，务对象为中心，是否明确、具体和可行， 计划有无居民的参与和制定，是否考虑到计划有无居民的参与和制定，是否考虑到 有效利用社区资源等。有效利用社区资源等。 (4)(4)实施阶段：指对计划付诸行动阶实施阶段：指对计划付诸行动阶 段的评价，包括是否按照计划加以实施，段的评价，包括是否按照计划加以实施， 服务对象是否获得所需的支持与帮助，是服务对象是否获得所需的支持与帮助，是 否记录了服务对象对护理措施的反应，是否记录了服务对象对护理措施的反应，是 否按预期规定目标进行，是否花费最少人否按预期规定目标进行，是否花费最少人 力、物力和财力等。力、物力和财力等。 (5)(5)评价阶段评价阶段: :评价内容包括是否制定评价内容包括是否制定 评价标准、是否进行了过程评价，对评价评价标准、是否进行了过程评价，对评价 过程中发现的各种问题是否及时修正，同过程中发现的各种问题是否及时修正，同 时评价是否有服务对象、社区护士和其他时评价是否有服务对象、社区护士和其他 相关人员的参与程度，评价是否实事求是相关人员的参与程度，评价是否实事求是 等。等。 2.2.结果评价结果评价 指针对计划项目实施情指针对计划项目实施情 况所达到的目标和指标的总体效果评价，况所达到的目标和指标的总体效果评价， 分为近期效果评价和远期效果评价。近期分为近期效果评价和远期效果评价。近期 效果评价主要包括护理对象的知识、态度效果评价主要包括护理对象的知识、态度 和行为改变情况、费用等；远期效果评价和行为改变情况、费用等；远期效果评价 包括患病率及其危险因素的变化情况、经包括患病率及其危险因素的变化情况、经 费效益比等。费效益比等。 ( (二二) ) 社区健康评价的指标社区健康评价的指标 社区健康评价的主要指标有社区健康评价的主要指标有:社区社区 居民的群体健康指标，包括各年度发病率、居民的群体健康指标，包括各年度发病率、 患病率、就诊率和死亡率的变化；患病率、就诊率和死亡率的变化；社区社区 环境状况改善的相关指标，如社区垃圾处环境状况改善的相关指标，如社区垃圾处 理等；理等；社区预防保健指标，如新生儿访社区预防保健指标，如新生儿访 视率、儿童计划免疫接种的覆盖率等；视率、儿童计划免疫接种的覆盖率等； 社区卫生服务资源的评价指标，如社区卫社区卫生服务资源的评价指标，如社区卫 生服务中心生服务中心 ( (站站) )的数量、人员配备等；的数量、人员配备等； 社区居民健康档案的建档率；社区居民健康档案的建档率；社区医社区医 疗费用；疗费用；居民健康观念和健康行为的转居民健康观念和健康行为的转 变、家庭健康问题和健康行为的转变、与变、家庭健康问题和健康行为的转变、与 相关卫生和福利机构的联络与协调等。相关卫生和福利机构的联络与协调等。 第二节第二节 社区居民健康档案的建立与社区居民健康档案的建立与 管理管理 居民的健康档案是记录与社区居民健居民的健康档案是记录与社区居民健 康有关的文件资料。康有关的文件资料。20092009年起逐渐在全国年起逐渐在全国 统一建立标准化居民健康档案。从居民健统一建立标准化居民健康档案。从居民健 康档案记录的基本资料，不仅可以了解个康档案记录的基本资料，不仅可以了解个 人、家庭的健康信息，也为监测和解决个人、家庭的健康信息，也为监测和解决个 人的健康问题提供依据，还可以通过资料人的健康问题提供依据，还可以通过资料 的横向分析，了解社区群体的健康状况和的横向分析，了解社区群体的健康状况和 家庭情况等，为解决社区健康问题提供依家庭情况等，为解决社区健康问题提供依 据。科学、完整和系统的居民健康档案是据。科学、完整和系统的居民健康档案是 社区卫生服务人员掌握居民健康状况的基社区卫生服务人员掌握居民健康状况的基 本工具，是为居民提供连续性、综合性的本工具，是为居民提供连续性、综合性的 社区卫生服务的重要依据。建立健康档案社区卫生服务的重要依据。建立健康档案 和动态管理健康档案是社区护士的主要工和动态管理健康档案是社区护士的主要工 作之一。作之一。 1 1掌握居民的基本情况和健康变化掌握居民的基本情况和健康变化 居民健康档案记载着每位居民的健康史居民健康档案记载着每位居民的健康史 和家庭情况，健康档案能为其疾病诊断和家庭情况，健康档案能为其疾病诊断 和护理提供依据。和护理提供依据。 2 2、为解决社区居民群体共性健康问、为解决社区居民群体共性健康问 题提供依据题提供依据 通过对社区健康档案中个人通过对社区健康档案中个人 和家庭资料的横向整理与分析，可帮助社和家庭资料的横向整理与分析，可帮助社 区卫生服务人员了解社区群体的健康趋势区卫生服务人员了解社区群体的健康趋势 及存在的主要健康问题，为社区群体、家及存在的主要健康问题，为社区群体、家 庭制定科学可行的社区健康活动计划。庭制定科学可行的社区健康活动计划。 3 3、为社区卫生服务的深入研究提供、为社区卫生服务的深入研究提供 资料资料 规范的居民健康档案也是宝贵的科规范的居民健康档案也是宝贵的科 研资料。准确，完整、规范和连续性的居研资料。准确，完整、规范和连续性的居 民健康档案可为前瞻性研究居民健康状况，民健康档案可为前瞻性研究居民健康状况， 探讨危险因素提供具体的数据和资料，可探讨危险因素提供具体的数据和资料，可 以帮助社区卫生服务人员不断地回顾和积以帮助社区卫生服务人员不断地回顾和积 累管理病人的经验，了解疾病的自然史，累管理病人的经验，了解疾病的自然史， 以及评价社区医护人员诊治护理的效果。以及评价社区医护人员诊治护理的效果。 4 4、为全科医学和社区护理的教学提、为全科医学和社区护理的教学提 供信息供信息 健康档案是医学和护理学研究的健康档案是医学和护理学研究的 基础。经过计算机管理的健康档案，能动基础。经过计算机管理的健康档案，能动 态管理和观察个人健康指标，是社区护理态管理和观察个人健康指标，是社区护理 教学和社区护理人才培养的重要资料。教学和社区护理人才培养的重要资料。 5 5、为评价社、为评价社E E卫生服务质量提供依据卫生服务质量提供依据 健全的健康档案记载着居民连续动态的健健全的健康档案记载着居民连续动态的健 康状况，可以从中看出社区卫生服务的建康状况，可以从中看出社区卫生服务的建 档质量。档质量。 6 6、为司法工作提供依据、为司法工作提供依据 健康档案健康档案 的原始记录具有全面、客观和公正的特点，的原始记录具有全面、客观和公正的特点， 因此可为解决社区医疗护理纠纷等提供客因此可为解决社区医疗护理纠纷等提供客 观的依据。观的依据。 二、居民健廉档案的建档对象二、居民健廉档案的建档对象 社区居民的建档采取居民自愿的原则，社区居民的建档采取居民自愿的原则， 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户辖区内常住居民，包括居住半年以上的户 籍及非户籍居民只要愿意参加都是建档对籍及非户籍居民只要愿意参加都是建档对 象。但由于辖区居民较多，普及建档率很象。但由于辖区居民较多，普及建档率很 难达到难达到100%100%，我国现阶段将建档的重点对，我国现阶段将建档的重点对 象放在象放在0 03636个月的儿童、孕产妇、老年个月的儿童、孕产妇、老年 人和慢性病病人等人群上。人和慢性病病人等人群上。 三、居民健康档案的内容三、居民健康档案的内容 健康档案的记录内容各省市有所差异，健康档案的记录内容各省市有所差异， 部分地区使用电子健康档案，仍有部分地部分地区使用电子健康档案，仍有部分地 区沿用记录式纸制健康档案，虽然从理论区沿用记录式纸制健康档案，虽然从理论 上讲、居昆健康档案可划分为个体健康档上讲、居昆健康档案可划分为个体健康档 案、家庭健康档案和社区健康档案，但由案、家庭健康档案和社区健康档案，但由 于社区健康档案于社区健康档案( (附表附表2)2)是通过社区健康是通过社区健康 调查将社区卫生服务状况、卫生资源以及调查将社区卫生服务状况、卫生资源以及 居民健康状况进行统计分析后才得以建立；居民健康状况进行统计分析后才得以建立； 家庭健康档案家庭健康档案( (附表附表3)3)是通过家庭各成员是通过家庭各成员 健康资料的总体分析得以体现。根据我国健康资料的总体分析得以体现。根据我国 基本公共卫生服务规范要求，居民个人健基本公共卫生服务规范要求，居民个人健 康档案的内容包括个人基本信息、健康体康档案的内容包括个人基本信息、健康体 检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫 生服务记录。生服务记录。 1.1.个人基本信息个人基本信息 包括姓名、性别等包括姓名、性别等 基础信息和既往史、家族史等基本健康信基础信息和既往史、家族史等基本健康信 息息 ( (附表附表4)4) 2.2.健康体检健康体检 包括一般的健康检查、包括一般的健康检查、 生活方式、健康状况及其疾病用药的情况、生活方式、健康状况及其疾病用药的情况、 健康评价等健康评价等( (附表附表5)5)。 3.3.重点人群健康管理记录重点人群健康管理记录 包括我国包括我国 基本公共卫生服务项目要求的基本公共卫生服务项目要求的0 03636个月个月 的儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重症的儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重症 精神疾病病人等各类重点人群的健康管理精神疾病病人等各类重点人群的健康管理 记录。记录。 4.4.其他医疗卫生服务记录其他医疗卫生服务记录 包括上述包括上述 记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。 5 5农村地区在居民个人健康档案基农村地区在居民个人健康档案基 础上可增加家庭成员基本信息和变更情况，础上可增加家庭成员基本信息和变更情况， 家庭成员主要健康问题，社会经济状况，家庭成员主要健康问题，社会经济状况， 农村家庭厨房、厕所使用，禽畜栏设置等农村家庭厨房、厕所使用，禽畜栏设置等 信息。信息。 四、居民健康档案的建立四、居民健康档案的建立 1.1.征得居民同意后建档征得居民同意后建档 通过逐户入通过逐户入 户调查，建立居民健康档案，但为保护个户调查，建立居民健康档案，但为保护个 人隐私，除保证信息不公开外，还将坚持人隐私，除保证信息不公开外，还将坚持 居民自愿的原则。居民自愿的原则。 2.2.就诊服务对象的建档就诊服务对象的建档 对于首次就对于首次就 诊者，医务人员应依据自愿原则为其建立诊者，医务人员应依据自愿原则为其建立 健康档案健康档案; ;对于需要建立健康档案的居民，对于需要建立健康档案的居民， 应耐心解释健康档案酌作用，促使居民主应耐心解释健康档案酌作用，促使居民主 动配合建档。动配合建档。 3.3.重点管理人群的建档重点管理人群的建档 通过入户服通过入户服 务（调查）、疾病筛查和健康体检等多种务（调查）、疾病筛查和健康体检等多种 方式，由乡镇卫生院、村卫生室及社区卫方式，由乡镇卫生院、村卫生室及社区卫 生服务中心生服务中心( (站站) )组织医务人员为重点管理组织医务人员为重点管理 人群建立健康档案，并根据其主要健康问人群建立健康档案，并根据其主要健康问 题和卫生服务需要填写相应记录，对于重题和卫生服务需要填写相应记录，对于重 点管理的人群则主要由责任医务人员在居点管理的人群则主要由责任医务人员在居 民家中或工作现场分期、分批建立健康档民家中或工作现场分期、分批建立健康档 案。案。 4.4.发放居民健康档案信息卡发放居民健康档案信息卡 对建立对建立 了健康档案的居民，同时为其填写和发放了健康档案的居民，同时为其填写和发放 居民健康档案信息卡，嘱其在就诊或随访居民健康档案信息卡，嘱其在就诊或随访 时使用