第十章 正常分娩 第一节 分娩动因

第十章正常分娩妊娠满 28 周（196 日）及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体 排出的过程称分娩（delivery） 。妊娠满 28 周至不满 37 足周（196258 日）期间分娩称早 产（premature delivery） ；妊娠满 37 周至不满 42 足周（259293 日）期间分娩称足月产 （term delivery） ；妊娠满 42 周及其后（294 日及 294 日以上）期间分娩称过期产 （postterm delivery） 。 第一节分娩动因分娩发动的原因目前仍不清楚。虽然有关分娩启动的一些学说，如子 宫下段形成及宫颈成熟学说、神经介质学说、免疫学说、机械性理论以及内分泌控制学说 等，但都不能很好地解释分娩如何启动。随着分子生物学研究技术的发展，目前认为子宫 功能性改变和胎儿成熟是分娩发动的必要条件，即妊娠稳定失衡学说与缩宫素诱导学说。 一、子宫的功能性改变（一）妊娠子宫功能变化分为 4 个阶段，包括：妊娠期、临产 前、分娩以及分娩后阶段（图 10 1） 。在这些不同的生理过程中，子宫发生不同功能状态改 变，每个阶段分别对应妊娠及分娩中的子宫肌层与宫颈的不同生理变化。 1.妊娠期阶段本阶段的特点为子宫平滑肌处于静息状态，子宫缺乏足够量缩宫素受体， 对缩宫素无反应；宫颈解剖结构保持稳定，宫颈坚硬，子宫可耐受胎儿及附属物的负荷。 95的妊娠子宫，保持稳定静息功能状态，维持至妊娠足月，只有 5的子宫静息状态被 唤醒而发生早产。 2.临产前阶段子宫的静息状态结束，子宫肌层与宫颈的形态及结构发生了功能改变。 此阶段的特点为：子宫肌层缩宫素受体大量增加；子宫肌细胞间隙连接增加；子宫 肌细胞内钙离子浓度增加；子宫应激性增强，对缩宫素的反应增强；宫颈软化成熟及 子宫下段形成良好。 3.分娩阶段特点为：缩官素及其受体大量增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性增强； 分娩已经发动，子宫规律性收缩，宫颈扩张，胎儿娩出。 4.分娩后阶段为产褥期子宫的恢复过程。医学教|育网搜集整理 二）子宫功能性改变的生理变化子宫如何维持静息稳定状态及这种状态的失衡，是一 个极其复杂的生理过程，可能与以下因素有关。 1.子宫肌细胞间隙连接增多 细胞间隙连接由肌细胞膜蛋白一结合素（connexon）构 成。 cDNA 克隆和特异性抗体检测证明：构成子宫肌细胞间隙连接（gap junction，GJ）的主 要膜蛋白是结合素 43.间隙连接是细胞间的一种跨膜通道，可允许分子量1000 的分子通过， 如氨基酸、核苷酸及钙离子等。细胞间一定量的间隙连接可使肌细胞兴奋同步化，协调肌 细胞的收缩活动。增强子宫收缩力；并可增加肌细胞对缩宫素的敏感性。妊娠期间，肌细 胞间隙连接数量少，且体积小；分娩发动前，间隙连接数量及体积增加，并持续增加至整 个分娩过程；产后其量急剧下降。孕激素可以减少结合素 43mRNA，并降低间隙连接的通 透性。雌激素和前列腺素可以促进间隙连接蛋白的合成，使肌细胞紧密接触，肌细胞之间 兴奋迅速传导，是子宫平滑肌发生协调收缩的必备条件。 2.子宫肌细胞内钙离子浓度的增加 目前认为子宫肌细胞的收缩需要肌动蛋白 （actin）和磷酸化的肌浆球蛋白（myosin）和能量的供应。肌细胞内的肌浆球蛋白磷酸化 需要肌浆球蛋白轻链激酶和 ca2+激活，而 PGs 能使细胞内 ca“电离，钙库释放，同时使细 胞外 Ca2 一进入细胞内，使细胞内 Ca2+浓度增加，激活肌浆球蛋白轻链激酶，加速了肌浆 球蛋白磷酸化与肌动蛋白结合形成调节单位使 ATP 酶活化，ATP 转化为 ADP，提供能量， 使肌细胞收缩。cAMP 与 cGMP 能引起细胞内勖 2+降低，cAMP 能促进 ca2+分离，抑制肌 浆球蛋白轻链激酶的活化。当肌细胞内 ca2+浓度降低时，使磷酸化的肌浆球蛋白轻链去磷 酸化，肌浆球蛋白轻链激酶失活，肌细胞舒张。 3.母体的内分泌调节（1）前列腺素（PGs）的作用：PGs 对分娩发动起重要作用。PGs 能诱发宫缩并能促进宫颈成熟。妊娠期子宫的蜕膜、绒毛膜、羊膜、脐带、血管、胎盘及 子宫平滑肌均能合成和释放 PGs.胎儿下丘脑一垂体一肾上腺系统也能产生 PGs.临产前，蜕 膜及羊膜含有大量 PGs 前身物质花生四烯酸、PGs 合成酶及磷脂酶 A.，促进释放游离花生 四烯酸并合成 PGs.蜕膜主要合成 PGFz.，刺激子宫收缩；羊膜主要合成 PGEz，促进宫颈成 熟。子宫肌细胞内含有丰富的 PGs 受体，对 PGs 敏感性增加，PGs 能促进肌细胞间隙连接 蛋白合成，改变膜的通透性，使细胞内 Ca2+增加，引起子宫收缩，对分娩发动起一定作用。 （2）雌激素的作用：人类妊娠处于高雌激素状态，随妊娠进展持续快速增长。胎盘缺 乏由 CYP-t 基因编码的 17a 一羟化酶及 17，20 裂解酶，故不能将 C.，类固醇转化为 cl.类固 醇。而胎儿肾上腺可大量合成 C， 。类固醇（主要为硫酸脱氢表雄酮，DHEAS） ，在胎儿肾上 腺和肝脏内转化为 16a-OH-DHEAS，此物质在胎盘内由 CYP，t 基因编码的芳香化酶作用下 合成雌激素。研究表明无脑儿的孕妇尿雌激素为正常孕妇的 110，因为无脑儿缺乏肾上 腺，不能提供 C， 。类固醇。将同位素标记的 C， ，类固醇注人怀孕的绵羊体内，很快被转 化为雌激素。近年来认为正常人类妊娠在足月时，胎盘雌激素的前体 90来源于胎儿， 10来源于其他组织。妊娠末期，孕妇体内大量雌激素的作用表现如下：增加间隙连接 蛋白和缩宫素受体合成，促进子宫功能转变；激活 蜕膜产生大量细胞因子，刺激蜕膜及羊膜合成与释放前列腺素，继而促进宫缩及宫颈 软化成熟；促进钙离子向细胞内转移，促进子宫收缩。医学教|育网搜集整理 （3）孕激素的作用：Csapo 在 1956 年首先提出在分娩时多种 uNjTL 动物母体血浆内 出现孕酮撤退。Burghardt 在 1984 年应用孕激素可抑制绵羊子宫肌内间隙联接蛋白的形成， 而给予孕酮拮抗剂（米非司酮）可使细胞间隙联接蛋白增多。Chwalisz 在 1991 年通过动物 实验认为孕酮拮抗剂，可以使子宫肌细胞缩宫素受体增加，并提高其对缩宫素的敏感性。 切除孕兔的黄体可导致流产。Challis 在 1994 年认为灵长动物与人类分娩时无孕酮撤退，孕 妇应用孕酮不能阻止分娩发动或防治早产。Casey 在 1996 年又提出：子宫肌内的孕酮水 平与外周血孕酮水平无关，而是通过旁分泌系统使子宫局部有孕酮撤退；缩宫素受体数 量增加与血浆中 8， ，P 的比值有关，由于雌激素增加迅速，孕酮相对减少，使 E.P 发生 了改变；由于抗孕激素受体激活，通过孕酮受体数量的改变，起到抗孕酮的作用；改 变了孕酮特殊调节基因的表达与复制，改变了 mRNA 与蛋白质的功能的稳定性，在特定的 基因水平阻断了孕酮的作用，打破了子宫肌的静息状态；转移生长因子 TGF 一口可选择 性拮抗孕酮的作用。孕酮对分娩的作用无统一认识，仍是将来研究的热点。 （4）缩宫素的作用：足月孕妇应用缩宫素成功引产已有很长历史，缩宫素参与分娩发 动的生理过程的假说现仍有争议，Zingg 在 1995 年支持这种假说时认为：分娩发动前极 短时间内子宫蜕膜中缩宫素受体增加 50 倍或更多；缩宫素作用于蜕膜，促使 PGs 的合成 与释放；缩宫素可促进肌细胞间隙连接蛋白的合成；在妊娠期，子宫肌层对缩宫素不 敏感；而在临产前阶段及分娩阶段，敏感性增强；妊娠期，母血缩宫素水平不上升，而 临产前阶段及分娩阶段缩宫素水平急剧增加，子宫激惹性增强；缩宫素可以促进宫颈成 熟及子宫下段形成；（D 缩宫素、PGs、5-羟色胺、组织胺、血小板活性因子及血管紧张素 共同作用使子宫平滑肌细胞 ca“增加，调节膜电位与受体结合浓度，促进子宫收缩。 （5）内皮素的作用：内皮素是子宫平滑肌的强诱导剂，子宫平滑肌内有内皮素受体。 在妊娠末期，羊膜、胎膜、蜕膜及子宫平滑肌含有大量内皮素（ET） ，能提高肌细胞内 ca2+，促进 PGs 合成，诱发宫缩。 4.子宫下段形成及宫颈软化成熟 由于雌激素、前列腺素、缩宫素、松弛素、内皮素 及细胞因子调节及胎儿成熟机械作用，使子宫下段形成及宫颈成熟，使闭锁的宫腔及宫颈 机能发生转变。同时，宫颈问质中胶原蛋白分解、胶原蛋白纤维重新排列，透明质酸量明 显增加、含水量也增加，同时硫酸表皮素量下降，使宫颈软化成熟。 二、胎儿成熟后的内分泌调节一些研究提示胎羊可通过脑一垂体一肾上腺相互作用， 提供分娩信号。这种信号是促肾上腺皮质激素释放激素，经垂体门脉血管至垂体，刺激垂 体分泌 ACTH，肾上腺分泌皮质醇增加。同时胎盘部位细胞色素 P-450 表达增强，激活芳香 化酶，l7r 羟化酶及 l7，20 裂解酶活性增强，可形成更多的脱氢表雄酮，使孕酮撤退和雌 激素合成，打破子宫的稳定状态。医学教|育网搜集整理 有学者推断人类胎儿成熟后，下丘脑一垂体一肾上腺轴逐渐建立，分泌 ACTH 刺激肾 上腺皮质合成较多的皮质醇、c：。类固醇转化成硫酸脱氢表雄酮，经过胎盘芳香化酶的作 用，转化为 17B_雌二醇，其量 8090进入母体血循环。人类分娩前 l 日孕酮撤退，