第二版临床护理技术规范部分试题 第十章

第十章第十章 急救护理技术急救护理技术 第一节：急救护理原则第一节：急救护理原则 一、现场急救护理原则一、现场急救护理原则 1、急救车仪器和设备能 正常运作 ，药物及无菌物品在 有效期内 。 2、医护人员要熟悉急救车 物品 摆放。 3、建立 院前急救和院内急诊 的有效衔接工作流程。 4、现场急救时，做好现场评估，遵循 先排险后施救、先救命后治病、先重伤后轻伤、 先复苏后处置、先救治后转运、急救与呼救并重 的原则。 5、多发伤急救用 绿、黄、红、黑 检伤分类标识代表 无伤、轻伤、重伤、死亡 。 6、保持呼吸道通畅，用 海氏手法 解除气道异物，有舌根后坠者予 口咽通气管或 鼻咽通气管 畅通气道，必要时 行气管插管 。怀疑或诊断有脊椎损伤者做好 固定（硬板担架）和搬运 。 7、离断肢体用 无菌敷料或清洁软物 包裹，外加塑料袋密封，周围置冰块，并标 明患者姓名、年龄、性别、离断肢体名称及数量、离断时间，随患者转运。 8、外露脏器用 无菌敷料或无菌碗 覆盖， 勿回纳 。 9、转运患者过程中，做好病情观察，实施有效急救措施，并做好记录；做好院内外急救衔 接，必要时 通知院内相关人员做好抢救准备，请会诊 。 10、救治过程中 严格执行查对制度 ，做好紧急抢救情况下医生的口头医嘱处理： 大声复 述医嘱内容双方确认无误后方可执行 。 11、急救过程中做好患者及家属的有效沟通， 执行告知制度，取得其配合 。 12、如无家属陪伴，病人随身物品 需 3 人同时清点 并做好登记，专人保管。 13、及时做好抢救记录，准确记录病人相关信息，并 保持医生和护士的记录一致性 。(P398) 二、院内急救护理原则二、院内急救护理原则 1、急救仪器设备及药品处于备用状态 ，由专人管理、班班交接，定期维护保养，并建立 设备 检修档案 ，有应急调配机制。 2、参加抢救人员须掌握各项 抢救技能 ，严格执行危重患者抢救制度、医嘱查对及 执行制度、交接班制度、危重病人转运制度、医疗安全管理制度 等各项制 度。 3、建立和完善危重症患者和群体性（3 人以上）伤病员的 绿色通道 ，一律遵循 先抢救治疗后补办手续、先检查用药后补缴费用的原则 。 4、对可疑急性传染病者应 及时隔离 ，医护人员根据标准预防的原则，采取防护措施 。 5、如发现患者病情危急，应当 立即通知医师 ，紧急情况下为抢救危重患者生命应当 先实施必要的紧急救护 。 6、危重病人连接心电监护仪，分析患者心率及心律，必要时尽早进行 心脏电复律或除 颤 。 7、确保患者呼吸道通畅，必要时予 头偏一侧或侧卧位 ，预防 呕吐或窒息 。必要时行 负压吸引 ，及时清除口咽、鼻腔部分泌物后呕吐物。 8、评估患者的呼吸功能，选择 鼻导管或面罩吸氧 ，必要时用 呼吸囊 辅 助呼吸或建立人工气道行 机械通气 。 9、根据需要建立（多条） 静脉通道 ，遵医嘱用药。 10、落实 首诊负责制及急会诊制度，患者转科前做好 病情评估、物品准备、通知 相关科室 ，如需手术应做好 术前准备 ，安全转运并详细交接班。(P399) 第二节：第二节： 创伤救护技术创伤救护技术 一、止血一、止血 1、动脉出血时， 血色鲜红、呈喷射状、量多、速度快 ；静脉出血时，血色暗红、缓慢流 出；毛细血管出血时， 血色鲜红、慢慢渗出 。(P399) 2、患者失血出口渴、心慌、血压下降、脉搏快而弱 时，立即建立两条（或两条以上）静 脉通道 。 3、止血方法包括直接压迫止血法、指压止血法、加压包扎止血法、填塞止血法、屈肢加垫 止血法、止血带止血法 。 4、直接压迫止血法：用无菌敷料或洁净布料、衣物等覆盖伤口，压迫 10-15 分钟 。 5、指压止血法：适用于 头面部和四肢 的大出血。用手指压迫伤口 近心端动脉，压向 深部骨骼 ，阻断血流。指压时保持 肢体抬高 ，压迫力度以 伤口不出血为宜 。 6、加压包扎止血法：适用于 小动脉、静脉和毛细血管 出血。 7、填塞止血法：适用于 大腿根部、腋窝、肩部、口鼻、宫腔 等部位出血。纱布尾端一定 要留在伤口外 。 8、屈肢加垫止血法：适用于 四肢非骨折性创伤 的动脉出血。 9、止血带止血法：适用于 四肢大出血 。扎止血带前先加 衬垫 ，止血带 扎在伤口的近心端，上肢出血扎在上臂上 13 处，下肢出血扎在 大腿中上 13 处 。松紧度以 出血停止、摸不到远端动脉搏动 为宜。使用止血带时间不宜超过 1 小时 ，最长不超过 4 小时 ，每 30 分钟 松带一次，每次 1-2 分钟 ，避免在同一部位反复绑扎。止血带要露在衣物外面，有明显标示止血带的使用日期、 开始时间、放松时间及操作者姓名 ，时间准确到分钟。观察肢体远端血运情况： 皮 肤颜色、温度、感觉、毛细血管充盈时间、脉搏 等。上肢远端 缺血明显或有严重 挤压伤 时，禁用止血带止血。 （P400） 10、止血带不可直接扎在皮肤上，应在 衬垫上饶 2-3 周 ，打活结固定。 （P401） 11、采用填塞止血法时，记录 填塞的部位、敷料名称及数量 。 （P401） 二、包扎二、包扎 1、包扎顺序 由低向高、自左向右、从上到下、从远心端到近心端 。 2、保持包扎肢体的 功能位置 ，指端或趾端外露。 3、脏器脱出时 勿将脱出物回纳 ，可用 无菌换药碗 覆盖并妥善固定。 4、包扎伤口时，开放性气胸者先 闭合伤口 。 5、异物残留体内时 勿拔出 ，将异物包扎固定好，避免移位或意外脱落。 6、包扎伤口时，避免在伤口、炎症、骨突处及受压部位 打结。 7、包扎禁用于可疑厌氧菌感染者 。 8、孕妇及腹水的患者忌 胸部包扎。 （P402） 9、包扎方法包括： 绷带包扎法、 三角巾包扎法、 多头带包扎法、胸腹带包扎 法 。 （P403） 10、绷带包扎法适用于 头部和四肢、胸、腹伤口 ，三角巾包扎法适用于 全身 各部位伤口 ，多头带包扎法、胸腹带包扎法适用于 胸腹部较大伤口和四肢的包 扎 。 （P403） 三、固定三、固定（P404） 1、患者有伤口和出血时，应先止血包扎后固定 ；有休克时，应同时进行抗休克治疗 。 2、疑颈椎损伤时，保持颈部中立位，上颈托固定，并在颈旁两侧放沙袋固定 。 3、遇开放性骨折时，不可以 将刺出的骨端送入伤口 ，以免造成感染。 4、固定的夹板长度应超过骨折的上下两个关节 ，夹板不可以直接接触皮肤，内应 加衬 垫 。 指（趾）端 外露，便于观察血运情况。 5、肢体固定后予 适当抬高 ，以利于血液循环。 6、夹板固定牢固，松紧适宜，以固定带可上下移动 1cm 为宜。 7、如包扎固定远端末梢 苍白、发冷、麻木、疼痛、浮肿 等应松开重新固定。 8、固定时除固定骨折部位上、下端外，还应固定 上、下关节 ，防止受伤部位移动。 （P404） 9、脊柱骨折的患者应卧于 硬板床上 。 （P405） 四、搬运四、搬运 1、 心脏停搏、窒息、大出血休克 未施行生命支持者不宜搬运。 2、 多发性创伤紧急处置后 生命体征不稳定者不宜长途搬运。 3、疑有颈椎损伤，应先用 颈托固定 ，再使用 脊柱板 搬运；疑有脊椎损伤 患者应使用 脊柱板或硬板床 搬运。 4、 伤情 不明时，尽量不要搬动患者。 5、病情危重患者转运前应先通知 接收医院和科室做好准备 。 （P405） 6、休克患者取 去枕平卧位或中凹卧位，头偏一侧 ；咯血患者取 患侧卧位 ，必要时予以负压吸引；昏迷患者或有窒息危险者取 侧卧位或平卧位，头偏一侧 ，以防误吸或窒息。 7、脊柱损伤患者，遵从“轴线”搬运原则，3 人以上同时统一操作，专人保护损伤部位， 保持患者身体直线 ，防止移位、扭曲和震动。 8、四肢外伤出血患者，将出血部位置于 心脏水平以上；头面部出血者，如无休克症状， 取 半坐卧位或坐位 。 9、使用四轮担架上下坡时，患者头部在高处 。 （P406） 10、胸部创伤者不宜采用 背负法 。 （P407） 11、双人担架时，患者头部 朝向后者 ，便于病情观察，保持患者水平状态。 （P407） 第三节：第三节： 洗胃术洗胃术 一、插胃管洗胃一、插胃管洗胃 1、腐蚀性毒物 、强酸 和强碱类毒物 中毒，肝硬化伴有食管静脉曲张 、近期有上消化 道出血 及胃穿孔 患者禁洗胃。 2、患者取 左侧卧位 ，洗胃时应先 吸出胃内容物再灌入洗胃液 ，每次灌入 300-500ML ，总量一般为 2-10L ，洗至 流出液体澄清无异味 为止。 3、昏迷患者洗胃时要防止误吸 ，呕吐时先暂停洗胃 ，并将头偏向一侧 ，保持呼吸道通 畅。 4、经口中毒后 4-6H 洗胃效果最好，超过 6H 仍要洗胃。 5、密切观察洗胃液的 出入量平衡 、患者是否出现 腹胀 、 腹痛 等情况。 6、准确记录患者的病情， 洗胃液的名称及量 ， 呕吐物的颜色、气味、量 ，患者的 主诉 。 7、弱酸性物质中毒：用牛奶、蛋清水、镁乳 洗胃。 8、弱碱性物质中毒：用 5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶 洗胃 9、氰化物中毒：3%过氧化氢液引吐后用 1:15000-1:20000 高锰酸钾液 洗胃。 10、巴比妥类药物中毒：用 1:15000-1:20000 高锰酸钾液洗胃，用硫酸钠导泻 。 11、敌敌畏中毒：用 2%-4%碳酸氢钠、1%盐水、1:15000-1:20000 高锰酸钾液 洗胃。 12、灭害灵（DDT）中毒：用生理盐水洗胃，50%硫酸镁导泻 。 13、灭鼠药（磷化锌）中毒：用 1:15000-1:20000 高锰酸钾液洗胃，0.1%硫酸铜液 洗胃。 （P408） 14、洗胃的目的为解毒和减轻胃粘膜水肿。 15、洗胃液的温度为 25-38 。 16、左侧 卧位可以减轻胃内容物排入十二指肠，减少毒物进入肠道 17、漏斗胃管洗胃时，抬高灌洗袋于高于患者胃平面 30-50CM， 吸引器负压保持在 100mmHg(13.3kPa)左右 。 18、如为幽门梗阻者洗胃，宜在饭后 4-6H 或空腹 洗胃 19、洗胃过程中遇阻塞、疼痛、出血或休克症状应停止洗胃查找原因并处理 。 20、服毒者洗胃完毕按医嘱保留胃管 24H ，必要时反复、间断洗胃。(P409) 二、催吐二、催吐 1、口服中毒的患者神志清醒 ，可以通过催吐法 使其排出胃内有毒的物质，催吐可以加强 洗胃的效果。 2、机械性刺激催吐：用手指、筷子或压舌板刺激咽后壁或舌根处，诱发呕吐。如不易呕吐 时，可令其先喝温开水或温盐水 200-300ML，再次催吐，如此反复，至患者呕吐的液体为 清澈无异味 时，可停止催吐。 3、药物催吐：可选用吐根碱、阿扑吗啡 等药物进行催吐。 4、 昏迷、惊厥、无呕吐反射、处于休克状态或摄入腐蚀性毒物的患者、严重心血管疾病 及食管胃底静脉曲张的患者 禁止催吐，孕妇慎用。 （P410） 三、包扎三、包扎 1、活性炭吸附可用于各种药物如有机磷农药、除草剂、菊酯类杀虫剂、乙醇或甲醇等中毒， 但对氰化物 、铁及其他金属离子 中毒无效。 2、活性炭混悬液要现配现用 ，不宜过浓或过稀，在患者服毒后 1H 内解毒效果最为明显， 需保留 4-6H 后再抽出。 （P411） 3、患者有胃肠出血 、胃肠穿孔 的病理情况，近期手术史 或 服用药物 增加发生胃肠出 血或穿孔危险的情况应慎用活性炭。 4、活性炭吸附的目的为减少胃内毒物吸收 。 （P412） 四、导泻 1、常用的导泻剂有 20%甘露醇 和 25%硫酸镁 。 2、口服 20%甘露醇 100-250ML 或 25%硫酸镁 20-30ML ，昏迷者由胃管注入，同时予 500- 1000ML 温开水口服或围观注入。 3、25%硫酸镁 不可用于昏迷患者或中枢神经系统毒性药物中毒患者，因为镁离子大量吸收 和在体内蓄积，可导致中枢神经系统抑制。 4、导泻可使大量体液进入肠腔，导致循环血容量减少，引起血压和中心静脉压降低，影响 重要器官的血供，可引起虚脱、电解质紊乱进一步加重，多脏器功能损伤 等。 （P413） 第四节：第四节： 心肺复苏心肺复苏 一、成人心肺复苏一、成人心肺复苏 1、检查脉搏时间不超过 10S ，对成人检查颈动脉 ；对儿童检查颈动脉和股动脉 ；对婴 儿检查肱动脉 。 2、开始胸外按压 30 次，用力、快速地进行按压，每分钟至少 100 次，成人按压幅度为至 少 5CM ，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断。 3、胸外按压后，采用仰头提颌 或推举下颌法 开放气道。 4、开放气道后，给予 2 次人工呼吸，每次吹气时间大于 1 S,以使患者胸部起伏。成人没 5-6 S 给予 1 次人工呼吸，婴儿或儿童没 3-5 S 给予 1 次人工呼吸。 5、替换按压时间控制在 5S 内，尽量缩短中断按压时间，操作开始后每 2 分钟或 5 个循环 周期后，应重新评估患者心跳、呼吸情况。有呼吸、无大动脉搏动，予心脏按压 ；无呼吸、 有大动脉搏动，予人工呼吸 ；有呼吸、有大动脉搏动，准备后送 ；效果不佳者，应持续 心肺复苏直到救护增援人员、自动体外除颤机到达或患者恢复呼吸和意识为止。 6、尽早电击除颤，发现室颤到实施电击除颤的时间应控制在 3 分钟内，心脏除颤结束立 即胸外心脏按压 。 7、有效复苏的体征：意识恢复 、瞳孔由大变小 、面色（口唇）红润 、大动脉搏动恢复 、恢复自主呼吸 。 8、抢救记录应在抢救结束后 6 小时内完成。 二、新生儿心肺复苏二、新生儿心肺复苏 1、新生儿窒息复苏台温度为 32-34 。 2、出生后立即用几秒钟的时间快速评估 4 项指标：是否足月、羊水是否清澈、有无呼吸或 哭声、肌张力情况 。4 项中有一项为“否” ，则进行初步复苏。 3、新生儿取仰卧并轻度仰伸位，保持其呼吸道通畅，用吸耳球洗净口、鼻分泌物，先口腔 后鼻腔。人工吸痰管限制吸管的深度（千克体重+6 ）和吸引时间（10S ） ，吸引器的负 压 80-120mmHg 。 4、用手拍打或用手指轻弹新生儿的足底 或摩擦背部 2 次，以诱发自主呼吸。