经内镜胆管支架置入术临床路径(2011年版)

经内镜胆管支架置入术临床路径经内镜胆管支架置入术临床路径 （2011 年版） 一、经内镜胆管支架置入术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆管狭窄、梗阻、闭塞（ICD-10：K83.1）。 行内镜胆管支架置入术（ICD-9-CM-3:51.87）。 （二）诊断依据。 根据消化内镜学（李益农、陆星华主编，科学出版社， 2004 年，第二版）和实用内科学（复旦大学医学院编著，人 民卫生出版社，2005 年，第 12 版）。 1.病史及体格检查。 2.实验室检查提示梗阻性黄疸，或 GGT 和 ALP 升高， 或肿瘤标记物（如 CA19-9、CA242 和 CEA）升高。 3.影像学检查（B 超、CT 或 MRI）提示: （1）胆管狭窄（包括良性和恶性狭窄）； （2）肝内外胆管充盈缺损（结石、胆管癌）； （3）壶腹周围占位，肝内外胆管扩张（壶腹癌、十二指肠 乳头癌和胰头癌）。 （三）治疗方案的选择。 根据消化内镜学（李益农、陆星华主编，科学出版社， 2004 年，第二版）和美国消化内镜学会关于内镜下逆行胰胆 管造影（ERCP）对胆管和胰腺疾病诊治的指南 （Gastrointestinal Endoscopy，2005，62(1):18）。 1.患者情况不适合、不耐受外科手术治疗或存在外科手 术治疗禁忌症。 2.患者本人及家属有内镜下介入治疗的意愿。 3.年龄65 岁，且伴有其他重要脏器功能障碍进入相 应路径。 3.经内镜胆管支架置入术操作失败则退出该路径。 二、经内镜胆管支架置入术临床路径表单 适用对象：第一诊断为第一诊断为胆管狭窄、梗阻、闭塞（ICD-10：K83.1） 行行内镜胆管支架置入术（ICD-9-CM-3:51.87） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：710 天 日期日期住院第住院第 1 1 天天住院第住院第 2 23 3 天天 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 初步确定诊断 对症支持治疗 向患者及家属告知病情及其注意事项 完善 ERCP 术前准备 抗血小板药物和抗凝药物应该至少停用 5 天 上级医师查房 完成入院检查 追查入院检查结果 根据检查结果进行鉴别诊断，判断是否需要 完善进一步检查和合并其他疾病 继续对症支持治疗 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及其注意事项 患者家属签署经内镜胆管支架置入术同意书 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： 消化内科护理常规 一级护理 低脂普食 对症支持治疗 患者既往基础用药 其他医嘱 临时医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规潜血 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、 血型及 RH 因子、感染指标检查、肿瘤 标记物筛查 胸片、心电图、腹部 B 超 其他医嘱 长期医嘱长期医嘱： 继续对症支持治疗 根据检查结果调整治疗 其他医嘱 临时医嘱：临时医嘱： 必要时腹部 CT 或 MRI（MRCP） 必要时复查胆红素 碘过敏试验 其他医嘱 主要主要 护理护理 工作工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化 病情病情 变异变异 记录记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名 日期日期 住院第住院第 3 34 4 天天 （经内镜胆管支架置入术当日）（经内镜胆管支架置入术当日） 住院第住院第 4 45 5 天天 （术后第（术后第 1 1 天）天） 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 上级医师查房 根据检查结果，明确诊断和适应症 ERCP 及经内镜胆管支架置入术 术中根据病情确定是否需要心电、血氧及 血压监测 术后严密观察患者病情变化 完成病程记录 上级医师查房 术后继续严密观察患者病情变化 根据检查结果判断是否出现并发症 出现并发症应转入其他路径 根据检查结果调整术后治疗 完成病程记录 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： 禁食水 特级护理 静脉输液支持治疗 根据病情确定是否应用抗生素 根据病情确定是否应用生长抑素及其类似物 其他医嘱 临时医嘱：临时医嘱： 必要时复查血常规 必要时复查胆红素、胆管酶 术后即刻、2 小时、6 小时和 24 小时监测 淀粉酶和脂肪酶（有条件） ，必要时再次复 查 必要时立位腹平片或腹部 CT 检查 对症支持 其他医嘱 长期医嘱：长期医嘱： 一级护理 根据病情由禁食水向清流食过渡 根据病情确定是否继续应用抗生素 根据病情确定是否停用生长抑素及其类 似物 其他医嘱 临时医嘱：临时医嘱： 复查血常规 复查肝肾功能、电解质 复查淀粉酶和脂肪酶 对症支持 其他医嘱 主要主要 护理护理 工作工作 ERCP 术后护理常规 术后严密观察患者病情变化 继续严密观察患者病情变化 病情病情 变异变异 记录记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名 日期日期住院第住院第 5 59 9 天天 出院日出院日 （住院第（住院第 7 71010 天）天） 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 上级医师查房 根据检查结果继续调整术后治疗 根据检查结果判断治疗是否有效，是否可 以出院或进行其他进一步治疗 完成病程记录 上级医师查房，进行评估，确定病 情缓解情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证 明书等 向患者交代出院后的注意事项如： 返院复诊的时间、地点，发生紧急 情况时的处理等 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： 一级护理 根据病情由清流食逐渐向正常饮食过渡 根据病情确定是否停用静脉输液支持治疗 其他医嘱 临时医嘱：临时医嘱： 复查血常规 复查肝肾功能、电解质 复查胆红素和胆管酶 复查淀粉酶和脂肪酶 对症支持 其他医嘱 出院医嘱