等级医院drgs质量持续改进

泸西县人民医院 DRGs 质量持续改进 DRGs 质量持续改进 QC 小组 2013 年 4 月 10 日 DRGs 是以病人特征及住院期间所接受的治疗措施为基 础，利用诊断及手术编码、年龄、性别、出院转归，将全部住 院病人分成 25 个主要诊断类别（MDC），然后进一步分入 600 多个 DRGs 组，力求在同一 DRGs 组内的病人在医疗资 源消耗上具有一致性。它建立在常规出院摘录数据的基础上， 利用 ICD 编码，以平均住院日（ALOS）为分组轴心，主要考 虑 8 个因素：1、主要诊断； 2、次要诊断 ； 3、主要手术 ； 4、重要的伴随病和并发症 ； 5、年龄（以大于 17 岁一区别成 年人和未成年人）； 6、新生儿体重（新生儿 DRGs 分组的先 决条件）； 7、昏迷时间（主要针对神经系统疾病，以病人是 否昏迷及昏迷时间大于 1 小时还是小于 1 小时为分界）， 8、 是否死亡。因此 DRGs 的准确性与医师填写的病案首页质量 密切相关。医师 ICD 编码的掌握程度对 DRGs 的质量好坏密 切相关。既往的诊断习惯易出现：1、诊断不够详尽，2、症状、 体征、实验室及影像检查结果做主要诊断；3、XX 术后做主 要诊断；4、病人临终情况：呼吸循环衰竭做主要诊断；5、诊断 用英文缩写；6、应该合并的诊断分开写；7、应该分开的诊断 合并写；8、XX 后遗症为主要诊断。 一、成立 QC 小组 针对上述问题，医院决定成立一个 QC 小组对进行调查 分析，以减少病案首页中的错误促使病案首页质量持续改进， QC 小组成员如下： 组 长：陈勇（副院长） 副组长：何永春（副院长） 编号：4.23.5.1【A】2.9. 2 组 员：达天武、陈争光、朱树杰、尚春艳、李明、 张培仙、谢小平、江敏、各临床科主任 质控员：尚春艳 二、PDCA 过程 （一）、制定时间表 年 月 日召开 QC 小组成立及协调会，制定计划如下 日 期 协调会议1 现场调研1111 制定新制 度和流程 1 新制度流 程实施 1 效果检查1 （二）（现场调研）原因分析 病案室：1 对新知识、新技术疏于学习，不积极、主动了 解、掌握；致使能力水平落后，跟不上医院的发展要求；2、工 作责任心差，病案统计卡的信息只采集第一诊断，而且对第 一诊断未进行筛选；3、人员缺乏。 临床医师：1、部分医师对 ICD 编码进行诊断选择不接受， 带有抵触情绪，依然按照既住诊断习惯进行病案首页诊断的 填写； 2、面对 ICD 编码中和既往疾病命名中不一致的地方 无所是从，不知如何进行选择。 信息科：2012 年卫生部执行新版病案首页，信息科应尽 3 快完成病案首页的模板建设和卫生部模板对接。 临床医师 其他 职能科室 信息科 病案首页填写 质量不高 基本技能差 法律意识淡薄 责任心不足 拷贝复制明显 工作强度大 与临床沟通不足 模板更新不及时 病历修改权限过大 制定新标准 为早介入 图 1 问题分析鱼骨图 （三）、制定整改措施 1、与信息科沟通，加快电子病案首页的建设速度，并 实现临床、病案统计科病案首页接轨，做到病案首页能实时 传送；2、加强病案科工作人员业务能力，与去南省病案管理 委员会联系，参加其举力的业务培训班； 3、加大临床医师培训力度，现进行病案首页规范填写的 培训；并采集 ICD 编码填写中易出理的问题，再次进行培训。 （四）效果检查（以图表体现出来，形式不限，并附说明） 云南省医疗机构 2010 年-2012 年上半年 DRGs 绩效分析结 果。 医院名称年份 组 数 cmi 值 低风险 组死亡 率 费用消耗时间消耗 泸西县人民医院 20103770.92150.00020.60370.8637 泸西县人民医院 20114000.89760.00020.68350.8297 泸西县人民医院 20123650.89320.00020.76390.8425 4 （五）成效分析 1、 我院 DRG 组 2010 年为 377 组，2011 年为 400 组， 2012 年为 365 组，在云南省排名第 位。 2、病案首页质量明显提高，但部分医师对主要诊断的选 择原则未完全掌握，要进一步加强培训，有条件时请专家到 我院行 DRGs 培训，进一步提高我院的病案首页质量。 （六）、下一步的改进措施 1、加强病案质量管理，病案质量的优劣直接影响着国际 病病分类 ICD-10 的准确性。优质的病案则是准确编目的保 证，因此，制定切实可行的检查措施，建立病案三经管理控 制网：一级病案质控网由科主任和病区兼职质控员组成，二 级病案质控网由病案室专职质控员组成，三级病案质控网由 医院业务领导和医务科领导以及有关专家和病案管理部门 组成。 2、加强对 ICD-10 的业务学习，经常举办 ID-10 知识讲 座并印制常见疾病分类及其编目手册（泸西县人民医院疾病 分类与代码工具书），使医护人员学习并掌握 ICD-10 的目的、 意义和作用，通过以上措施，医师在书写疾病诊断名称基本 上能达到规范、准确无误，为做好 ICD-10 编目工作创造了必 要条件。 3、编目人员必须具有一定的专业素质和水平。疾病编码 是一项科学性、技术性较强的工作，涉及疾病分类的理论和 方法，要求编码人员必须具备一定专业水平，编码时除了要 对 ICD-10 分类原则、分类方法有全面了解外，还要掌握一定 的解剖学、疾病