综合医院标准已改10.12.7

综合医院传染病管理考核评价标准综合医院传染病管理考核评价标准 本考核评价标准分组织管理、培训工作、传染病发现、传染病报告、传染 病处置、医院感染管理、突发公共卫生事件应急准备与处置、传染病预防、配 合卫生行政部门做好指令性工作等九个方面进行考核，总分共计 1000 分。 一、组织管理（一、组织管理（120120 分）分） 内容内容标准标准分值分值考核方法及项目扣分分值考核方法及项目扣分分值实得分实得分 扣分扣分 原因原因 设置符合规定的医院感染管 理委员会（小组）。 5 查阅该委员会（小组）成立文件、 会议记录等。未设置委员会（小组） 扣 5 分。 设置符合规定的临床输血管 理委员会。 5 查阅该委员会成立文件、会议记录 等。未设置委员会扣 5 分。 设置符合规定的疾病预防控 制处（科）。 25 现场查看是否有 1）本科室工作职 责；2）传染病登记薄；3）节假日 值班制度，以查看节假日值班记录 为准；4）询问网络直报人员对密 码管理的要求（长度、更新、保密 性）;5）卡片保存：过去 3 年中医 生填写报告卡及传染病报告记录的 纸质资料应保存完整。每缺一项扣 2 分，扣完为止。现场查看医院疾 病预防控制处（科）的工作制度、 人员配备、人员资质和相关材料。 每有一项不合要求扣 5 分，扣完为 止。 设置符合规定的感染性疾病 科。（科室应配备能够满足 工作需求的若干名传染病主 检医师） 15 现场查看感染性疾病科病房、门诊 的建筑、区域划分、医疗设施、设 备配置、人员配备和有关材料等情 况。每有一项不合要求扣 3 分，扣 完为止；未按要求配备传染病主检 医师最高扣分值 5 分。 传染病 管理组 织和机 构建设 （60 分） 设置符合规定的医院输血科 （血库）。 10 现场查看工作制度、硬件设施、人 员配备和相关材料，每有一项不合 要求扣 2 分，扣完为止。 40 内容内容标准标准分值分值考核方法及项目扣分分值考核方法及项目扣分分值实得分实得分 扣分扣分 原因原因 院领导对传染病管理有关文 件有签阅、有批示。 10 随机抽查本年度上级下发的与传染 病管理有关的文件 5 份，查看院领 导批示，每缺少一份文件扣 2 分。 上级有 关文件 贯彻落 实情况 （20 分） 有关部门积极贯彻落实上述 文件。 10 随机抽查本年度上级下发的与传染 病管理有关的文件 5 份，查看院内 有关部门落实情况材料，每缺少一 项落实扣 2 分。 制定行之有效的传染病管理 工作制度。 30 查阅医院内部传染病工作制度（传 染病报告、传染病管理知识培训、 传染病网络直报管理、传染病疫情 报告奖惩、网络直报工作人员职责、 突发公共卫生事件管理、预检分诊、 医院感染管理等制度），缺一项制 度扣 5 分，制定制度不结合实际每 项制度扣 3 分。扣完为止。 制度 及流 程建设 （40 分) 完善传染病管理工作流程。 10 传染病报告流程不健全，不执行扣 5 分，管理流程不健全扣 5 分。 综合医院传染病管理考核评价标准 41 二、培训工作（二、培训工作（100100 分）分） 内容内容标准标准分值分值考核方法及项目扣分分值考核方法及项目扣分分值实得分实得分 扣分扣分 原因原因 传染病防治知识、技能培训 有年度计划和年终总结。 10 查阅本年度计划和上年度工作总 结，缺一项扣 5 分。 培训 管理 （20 分） 将传染病防治知识培训作为 卫生技术人员年度考核、职 称晋升、职务聘用、执业注 册的重要内容。 10 未将其纳入年度考核、职称晋升、 职务聘用、执业注册内容，每缺 一项扣 3 分。 开展传染病防治相关法律法 规及传染病防治知识、技能 的培训，培训率90%。 10 查阅签到簿、教材、培训记录或 答题试卷，每缺一项扣 1 分，扣 完为止；培训率90%扣 3 分。 开展医院感染相关知识和职 业暴露防护的培训，培训率 90%。 10 查阅签到簿、教材、培训记录或 答题试卷，每缺一项扣 1 分，扣 完为止；培训率90%扣 3 分。 全员 培训 （30 分）组织医务人员学习艾滋病防 治相关的法律、法规、政策 和防治知识；开展人禽流感 （不明原因肺炎病例）监测 及肠道传染病管理知识培训， 培训率90%。 10 查阅签到簿、教材、培训记录或 答题试卷，每缺一项扣 1 分，扣 完为止；培训率90%扣 3 分。 承担预防接种、传染病信息 报告和突发公共卫生事件相 关信息报告任务的专职人员， 应经县级及以上卫生行政部 门培训，考核合格后方可上 岗。 6 查阅签到簿、教材、培训记录或 答题考卷，每缺一项扣 1.5 分， 扣完为止；无证书或证明不得分。 对医院感染专业人员进行医 院感染预防与控制工作专业 知识的培训。 6 查阅签到簿、教材、培训记录或 答题试卷，每缺一项扣 1 分，无 相关资料不得分。 实验室工作人员应接受岗前 培训和实验室安全教育，并 每年定期进行生物安全防护 知识培训。 6 查阅签到簿、教材、培训记录或 答题试卷，每缺一项扣 1 分，无 相关资料不得分。 从事消毒工作的人员应接受 消毒技术规范培训。 6 查阅签到簿、教材、培训记录或 答题试卷，每缺一项扣 1 分，无 相关资料不得分。 岗位 培训 （30 分） 从事内镜诊疗和清洗消毒工 作的医务人员应接受相关知 识培训。 6 查阅签到簿、教材、培训记录或 答题试卷，每缺一项扣 1 分，无 相关资料不得分。 42 内容内容标准标准分值分值考核方法及项目扣分分值考核方法及项目扣分分值实得分实得分 扣分扣分 原因原因 参加卫生 行政部门 和疾病预 防控制机 构组织的 专业培训 （10 分） 按要求派人参加全部培训。 10 查看培训通知、教材、参加人员 通讯录、学分证书等，培训每缺 一次扣 5 分，扣完为止。 医护人员 问卷调查 （10 分） 医护人员传染病管理知识知 晓问卷得分85 分（可根据 当地传染病防控要求拟题， 以 100 分计）。 10 采取现场问卷，随机抽查医护人 员 5 名，了解传染病管理知识知 晓情况，每一人85 分扣 1 分。 综合医院传染病管理考核评价标准 43 三、传染病发现（三、传染病发现（160160 分）分） 内容内容标准标准分值分值考核方法及项目扣分分值考核方法及项目扣分分值实得分实得分 扣分扣分 原因原因 医院相关管理部门应对门 诊、急诊、感染性疾病科 等有关科室的传染病发现 工作，每半年进行一次监 督检查；制定持续性质量 改进措施。 20 查阅督查记录，问询门诊、急诊、 感染性疾病科等相关科室，核实管 理部门是否定期进行督导检查，未 进行督导检查不得分；查阅对发现 问题的改进措施，无改进措施扣 10 分。 落实预检分诊制度。 在急诊、感染性疾病科门 诊设置醒目的预检分诊标 志和预检分诊台。 20 现场检查预检、分诊、隔离、消毒、 防护措施落实情况及相关记录，每 一项不合格扣 2 分；现场查验预检 分诊标识及设施，无标识或设施各 扣 5 分。 常态下门诊、急诊对具有 发热、腹泻等疑似传染病 症状的患者进行分诊，在 应急状态下对特定传染病 进行分诊，做好分诊记录 (日期、姓名、症状)。 经预检为传染病病人或疑 似传染病病人的，应当将 病人分诊至感染性疾病科 或指定门诊就诊。 20 抽查 2 名预检分诊医务人员，对预 检分诊制度的知晓情况。每有一人 不了解扣 2 分，了解欠缺扣 1 分。 查阅内科门诊、急诊有关分诊记录， 无记录不得分，记录不全，酌情扣 分，平时状态最高扣分值 6 分，应 急状态最高扣分值 9 分。扣完为止。 查阅相关记录，未按规定将病人和 疑似病人分诊至感染性疾病科或指 定门诊就诊，扣 5 分。 医院各科室医师实行首诊 医师负责制，特别对有发 热、呼吸道感染症状的病 人应询问流行病学史、职 业史。接诊记录齐全，诊 断为传染病的病例按照规 定填写传染病报告卡。 20 抽查相关科室医师 5 名，了解首诊 医师负责制内容的掌握情况，视抽 查情况，酌情扣分（分值 10 分）。 随机抽取 3 天的接诊记录、门诊工 作日志、传染病报告卡，每缺一项 扣 5 分，每有一项记录不完整扣 1 分。 预检分 诊工作 落实情况 （100 分） 医务人员应做好标准预防。 预检分诊点、感染性疾病 科和相关科室在应急状态 下，还应按照相应等级传 染病的防护标准，做好个 人防护。同时按照相关规 定做好疫点、疫区的消毒 隔离和医疗废物处理，以 预防和控制医院感染的发 20 查阅相关制度及消毒隔离措施、防 护用品配备等情况，每有一项不符 合标准扣 3 分；随机抽查 5 名医务 人员，了解对标准预防原则的知晓 情况，每有一人不了解扣 1 分； 现场查看医疗废物分类、收集与交 接登记情况，每有一项不符合标准 扣 2 分。 44 生。 内容内容标准标准分值分值考核方法及项目扣分分值考核方法及项目扣分分值实得分实得分 扣分扣分 原因原因 二级及以上综合医院感染 性疾病科的挂号收费室、 候诊区和诊疗室、隔离观 察室、检验室、药房（或 药柜）、专用卫生间等 6 室齐全，流程合理，按时 开诊。 20 现场查看感染性疾病科设置、流程 和有关材料。每缺一项扣 5 分，扣 完为止。 感染性疾 病科建设 (40 分) 设置流程合理：分设病人 专用出入口、医务人员专 门通道；设有污染、潜在 污染和清洁区，三区划分 明确，相互无交叉；有醒 目标志；按时开诊。 20 现场查看感染性疾病科设置情况， 每一项不符合要求扣 5 分，扣完为 止。 传染病 的诊断 （20 分） 有关科室医师熟练掌握该 地区流行的常见传染病的 诊断标准，了解法定传染 病的诊断要点。 20 随机抽查 10 名有关科室医师进行 考核。根据考核成绩评分。 综合医院传染病管理考核评价标准 45 四、传染病报告（四、传染病报告（110110 分）分） 内容内容标准标准分值分值考核方法及项目扣分分值考核方法及项目扣分分值实得分实得分 扣分扣分 原因原因 传染病 疫情报 告和管理 （20 分） 网络直报有专人负责；专用设 备；网络直报运转正常；落实 传染病疫情登记和自查制度。 20 现场查看和查阅有关材料，每一 项不符合扣 5 分，扣完为止。 传染病 诊治 相关科室 登记记录 （15 分） 按规范填写门诊日志、住院 登记、传染病疫情登记、检 验科登记、放射科登记等。 15 查看最近一个月各项登记记录， 各抽取 10 个病例，每有一人项 不符合要求扣 0.5 分，扣完为止。 发现甲类传染病和乙类传染 病中的肺炭疽、传染性非典 型肺炎、脊髓灰质炎、人感 染高致病性禽流感病人或疑 似病人时，或发现其他传染 病和不明原因疾病暴发时， 应于 2 小时内将传染病报告 卡通过网络报告；未实行网 络直报的责任报告单位，应 于 2 小时内向当地县级疾病 预防控制机构报告并寄送出 传染病报告卡。 15 查阅传染病诊断日期和报告日期， 用其时间差判断，每有一例2 小时扣 7.5 分，扣完为止。 传染病报 告及时性 （30 分) 发现对其他乙、丙类传染病 病人、疑似病人和规定报告 的传染病病原携带者在诊断 后，实行网络直报的责任报 告单位应于 24 小时内进行网 络报告；未实行网络直报的 责任报告单位，应于 24 小时 内向寄送出传染病报告卡。 15 抽查本年度传染病病例 10 例， 核对传染病诊断日期和报告日期， 用其时间差判断，每有一例24 小时扣 5 分，扣完为止。 传染病报 告准确性 与完整性 （20 分） 传染病报告要准确、完整，发 现漏报、诊断变更、病人死亡 或填卡错误应及时补报、订正， 每日对当日报告查重。 20 抽查本年度传染病病例 10 例， 与传染病报告卡以及网络直报系 统进行核对，每漏报一例扣 5 分， 分值 10 分；传染病报告卡与网 络直报信息不符，每发现一例未 及时订正扣 3 分，分值 10 分。 46 内容内容标准标准分值分值考核方法及项目扣分分值考核方法及项目扣分分值实得分实得分 扣分扣分 原因原因 资料 管理 与保存 （10 分） 传染病报告卡及传染病报告 记录保存 3 年，不具备网络 直报条件的专科医疗机构， 其传染病报告卡由收卡单位 保存，原报告单位必须进行 登记备案。 10 检查报告记录保存的场所，检查 近 3 年保存的记录及登记备案情 况，缺一份扣 5 分。 疾病预防 控制机构 指导意见 落实情况 （10 分） 落实疾病预防控制机构提出的 网络疫情报告中出现重卡、逻 辑错误等相关问题意见。 10 查看改正情况，每次不及时落实 扣 3 分。扣完为止。 传染病 疫情自 查与奖 惩记录 （5 分） 有检查记录（包括本院领导自 查和上级检查）和处理结果。 5 查看最近 2 个月记录，缺一项扣 2.5 分，扣完为止。 综合医院传染病管理考核评价标准 47 五、传染病处置（五、传染病处置（160160 分）分） 内容内容标准标准分值分值考核方法及项目扣分分值考核方法及项目扣分分值实得分实得分 扣分扣分 原因原因 按要求设置传染病人隔离观察 场所。 10 无指定隔离场所不得分，隔离观 察场所不符合标准要求扣 5 分。 对甲类、乙类甲管传染病病人 和疑似病人，应依法采取相应 的隔离治疗和控制传播措施； 配合当地县级疾病预防控制机 构，对密切接触人员在指定场 所进行医学观察和采取其他必 要的预防措施。 20 查阅传染病病人或疑似传染病病 人隔离治疗情况相关记录、密切 接触者的登记、医学观察记录。 无记录不得分，记录不完整或不 符合要求，每发现一份扣 1 分。 对乙类或丙类传染病病人，应 根据病情采取必要的治疗和控 制传播措施。 20 抽查传染病病人治疗情况记录 20 份。无记录不得分，记录不完整 或不符合要求，每发现一份扣 0.5 分。 对不明原因的疑似传染病进行 监测，并进行相应处置。 对不明原因肺炎进行监测并按 规范进行处置。 15 查阅对不明原因的疑似传染病监 测及处置记录。无记录扣 7.5 分； 查阅对不明原因肺炎监测及处置 规范执行情况记录。无记录扣 7.5 分；记录不完整或不符合要 求，每发现一份扣 3 分。 控制传播 （100 分） 对甲类、乙类甲管传染病患者 死亡的尸体，应立即进行卫生 处理并就近火化；患其他传染 病死亡的尸体应进行卫生处理 后火化或按规定深埋。 按照相关规定，对被传染病病 原体污染场所、物品以及医疗 废物实施消毒和无害化处置。 15 查看对尸体处置情况记录，未按 要求处置不得分。 查看被传染病病原体污染场所、 物品以及医疗废物实施消毒和无 害化处置情况记录，未按要求处 置每项扣 3 分。 48 承担传染病处置的相关科室医 务人员按相应等级传染病的防 护标准，主动做好个人防护。 医务人员应严格遵守相关法规， 认真执行操作规范，预防和控 制医院感染的发生。 20 查阅相关制度及消毒隔离措施、 防护用品配备等情况，每有一项 不符合要求扣 3 分；随机抽查 10 名医务人员，了解对标准预防原 则的知晓情况，每有一人不了解 扣 1 分。 内容内容标准标准分值分值考核方法及项目扣分分值考核方法及项目扣分分值实得分实得分 扣分扣分 原因原因 成立传染病专家救治组。 10 查阅传染病专家救治组成立文件、 会议记录等。未成立救治组不得 分。 对传染病病人和疑似病人提供 医疗救治服务。 10 抽查本年度或近三年相关记录 10 份，未落实一次扣 5 分，扣完为 止。 按规定收治部分病种的传染病 病人。 10 抽查本年度或近三年相关记录 20 份，若有超范围收治传染病病人 情况，此项不得分。 医疗救治 （40 分） 书写完整的病历记录以及其他 有关资料。 10 抽查本年度病历和工作记录 20 份，每有一份不完整扣 1 分，扣 完为止。 转诊 （20 分） 对传染病病人或疑似传染病病 人，不具备救治能力的，应及 时予以处置后转诊。 20 查阅转诊制度、本年度的治疗转诊 记录，未转诊不得分，未使用专用 车辆、未按传染病类别做好相应的 消毒及个人防护各扣 10 分；未按 要求做好交接、报告各扣 5 分，扣 完为止。 综合医院传染病管理考核评价标准 49 六、医院感染管理（六、医院感染管理（120120 分）分） 内容内容标准标准分值分值考核方法及项目扣分分值考核方法及项目扣分分值实得分实得分 扣分扣分 原因原因 建立健全管理责任制和制定医 院感染控制相关规章制度。 5 查看有关资料，无感染管理责任 制和规章制度扣 3 分，未执行相 关制度扣 3 分，未纳入全院医疗 管理工作定期考核范围扣 3 分， 扣完为止。 工作计划、总结。 5 查看有关资料，工作计划、工作 总结每缺一项扣 3 分，扣完为止。 医院感染 管理责任 制和相关 规章制度 健 全 (15 分) 专职人员需经省级及以上卫生 行政部门组织的医院感染管理 知识培训方可上岗，每年参加 本专业的继续教育和学术交流 培训不少于 15 学时。 5 查验培训证书及学分证，一人无 证书扣 2 分，一人学时不达标扣 1 分,扣完为止。 建立健全完善消毒、登记相关 制度。 15 查看手术室、供应室、口腔科、 内窥镜、透析室，无消毒制度和 记录，每缺一项扣 2 分，扣完为 止。 制定医院感染监测方案或计划， 开展医院感染危险因素分析、 反馈。 5 查看有关材料，每缺一项扣 5 分， 扣完为止。 开展诊疗环境卫生学监测。 15 查阅监测记录（包括空气、物体 表面、医务人员手），缺一项纪 录扣 5 分，频次缺少一次扣 2 分， 扣完为止。 开展消毒灭菌效果监测。 15 查看有关资料，缺少一次记录扣 2 分，扣完为止。 医院感染 监测制度 建立及落 实 情 况 （60 分） 规范一次性用品使用。 10 查阅内窥镜检查室或透析室等， 应使用一次性导管介入检查和治 疗的科室，查阅导管消耗记录和 实际检查治疗病例数相比较。一 次性用品使用率 100%得 10 分； 一例未使用一次性用品扣 5 分， 扣完为止。 医院感染 事件管理 与 报 告 （20 分） 医院感染事件管理岗位责任制 落实情况。 10 查阅管理制度、人员，未落实管 理责任制、无专人负责分别扣 5 分。 50 杜绝医院感染事件漏报、瞒报 发生。 10 查看报告记录，发现发生医院感 染事件未报扣 10 分。 内容内容标准标准分值分值考核方法及项目扣分分值考核方法及项目扣分分值实得分实得分 扣分扣分 原因原因 建立完善医务人员健康档案。 5 查看医务人员健康档案，抽查检 验科（包括艾滋病实验室）医务 人员健康档案 5 人，一人无档案 扣 1 分。 医务人员 职业防护 （10 分） 落实医务人员职业防护。 5 现场查看重点部门人员防护情况， 在现场每发现医务人员防护不符 合要求扣 2 分。扣完为止。 医疗废物实行分类、收集、标 识、运送、储存制度。 5 现场察看一项不符合规定扣 1 分， 扣完为止。 落实锐器回收处置制度。 5 现场查看不符合规定扣 5 分。 医疗废物 处置规范 (15 分) 实行医疗废物集中处置，处置 记录完整、规范。 5 查看现场和有关材料，未集中无 害化处理、无凭证均不得分，缺 少一次记录扣 1 分，扣完为止。 综合医院传染病管理考核评价标准 51 七、突发公共卫生事件应急准备与处置（七、突发公共卫生事件应急准备与处置（9090 分）分） 内容内容标准标准分值分值考核方法及项目扣分分值考核方法及项目扣分分值实得分实得分 扣分扣分 原因原因 制定突发公 共卫生事件 应急预案并 组织演练 （10 分） 医院已制定突发公共卫生事 件应急预案（含应急队伍组 织、应急设备、药品、通讯、 接纳成批伤病员的预备方案） ，并组织演练。（模拟演练 方案，活动记录）。 10 无突发公共卫生事件、灾害事故 应急处理预案或不完备扣分。 无组织演练扣 3 分。 突发事件应 急医疗救治 队伍建立及 人员培训 （10 分） 有突发事件应急医疗救治队 伍，且按上级要求及时对应 急人员进行应急专业知识培 训。 10 查看突发公共卫生事件医疗救治 队伍建立及参加培训通知、培训 材料、通讯录及相关文件、应急 演练。无队伍扣 10 分，有队伍 但未进行培训扣 5 分，培训过但 材料不全，缺通知、签到簿、教 材、培训记录或答题试卷其中一 项扣 1 分。 应急物 资储备 （10 分） 急救常用药品、医疗器械及 应急防护物资等储备齐全、 数量充足，具备同时抢救 10 名危重伤员的能力。 10 现场察看应急物资储备情况或储 备计划。缺一类物资（或计划） 扣 2.5 分，不具备能力扣 5 分， 扣完为止。 常见传染病 的实验室检 验能力建设 （30 分） 储备传染病的常用方法诊断 试剂，具备常见传染病实验 室诊断能力。 30 检查医疗机构实验室检测霍乱 （霍乱弧菌培养）、艾滋病、肝 炎（五种）、出血热（有试剂即 可）、结核五个重点传染病，每 缺一种扣 5 分，其他传染病每缺 一种扣 2 分，扣完为止。 建立健全突发公共卫生事件 登记和报告相关制度。 10 现场检查疫情登记和报告制度， 每一项不全扣 2.5 分，扣完为止。 突发公共卫 生事件相关 信息报告和 管 理 （20 分） 突发公共卫生事件相关信息 报告及时率。 10 计算相关信息报告及时率（记录 事件发生日期与报告日期，用两 个时间之差进行判断，判断标准 时间间隔2 小时为合格），低于 90扣 5 分，扣完为止。 承担突发事 件紧急医疗 救援任务 （10 分） 参加本地区急救医疗网，能 承担突发公共卫生事件和灾 害事故的紧急医疗任务。 10 查记录、查询当地卫生主管部门， 参加当地急救系统不力扣 5 分。 52 八、传染病预防（八、传染病预防（8080 分）分） 内容内容标准标准分值分值考核方法及项目扣分分值考核方法及项目扣分分值实得分实得分 扣分扣分 原因原因 健康教育 （10 分） 完成规定健康教育任务 10 查看有关资料，根据任务完成的 数量和质量评分。 医院应设立规范的具有资质 的新生儿预防接种室。 10 现场查看接种室、资质证。无接 种室扣 5 分，无资质证扣 5 分。 无禁忌症新生儿乙肝疫苗首 针和卡介苗接种率达 100%。 5 现场查看本年度妇产科新生儿出 生登记本，随机抽取 30 名新生 儿，