简洁明了的外科补液

补液问题是一个涉及面较广、临床应用较多一个重要问题，可以说关系到每个医生的治疗安全及每个患者的生命安全， 所以我们大家必须重视。术后突发不明原因死亡的情况在每个医院都有发生，几乎所有的病例似乎都归咎于重要器官 梗塞，而忽视了患者内环境紊乱的问题。内环境的补液重要性我相信我们每个临床医生都有充分认识。内环境的补液重要性我相信我们每个临床医生都有充分认识。 1.基础知识基础知识 人体总的来看是由大量的液体及大量的细胞组成，细胞生存于液体环境中，所以液体的成分及量和动力学的变化将直 接影响到细胞的生存环境。 （1）通俗的说人体内的液体可分这几个部分，细胞内液和细胞外液细胞内液和细胞外液，细胞内液是存在于细胞内的液体，而细胞 外液是存在于细胞之外的液体。细胞外液包括存在于血管内的血管内的血液血液，及存在于血管外的组织细胞间的血管外的组织细胞间的组织液组织液，同时还 包括一些特殊的分泌液特殊的分泌液,如脑脊液、关节液、及胃肠分泌液等。 （2）各部分的液体可相互转化及生成，但这种转化不是无条件的）各部分的液体可相互转化及生成，但这种转化不是无条件的 血管内血液和血管外组织液转换由血管内的胶体液控制：晶体液可以自由进出血管，而胶体是由大分子物质组成的血管内血液和血管外组织液转换由血管内的胶体液控制：晶体液可以自由进出血管，而胶体是由大分子物质组成的 不能通过血管壁不能通过血管壁，只能留在血管内：血管内的胶体物质主要是血管内的白蛋白。血管内的胶体物质主要是血管内的白蛋白。组织液和血管内的晶体渗透压是相等 的，所不同是血管内存在胶体渗透压，其是血压高于组织液压的原因。所以调节胶体渗透压是使液体在血管内外之间所以调节胶体渗透压是使液体在血管内外之间 发生流动及转移，和提升血压是一个重要的方式。发生流动及转移，和提升血压是一个重要的方式。机制：当血管内的胶体物质增多，血管内的胶体渗透压升高，组织 间的晶体液向血管内转移到达高渗区，血管内的总渗透压下降，最后血管内外液体达到一个新的平衡；血管内的液体 增多，在有限的空间内血管壁压力提升，血压升高。 细胞内液和组织液转换由晶体液控制：细胞内液和组织液转换由晶体液控制：形成晶体渗透压的金属离子不能自由通过细胞壁，需要离子泵来维持： 组织细胞浸在组织液内，细胞内外液体流动及转移受细胞内外液体的晶体渗透压调控。组织细胞浸在组织液内，细胞内外液体流动及转移受细胞内外液体的晶体渗透压调控。机制：细胞内晶体物质浓度增 高，晶体渗透压增高，细胞外的水向细胞内转移，细胞内的晶体渗透压下降，细胞内外的液体流动达到新的平衡。 因此，晶体与胶体作用不同，晶体液是调节组织细胞内外的液体平衡的晶体液是调节组织细胞内外的液体平衡的，而胶体液的作用是调节血管内外的液胶体液的作用是调节血管内外的液 体平衡的体平衡的。 （3）人体内的体液通过四种途径排出体外人体内的体液通过四种途径排出体外 1) 肾排尿：一般每日尿量约 10001500mL。每日尿量至少为每日尿量至少为 500mL，因人体每日代谢产生固体废物 3540g，每 15 mL 尿能排出 1g 固体废物。 2) 皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约每日从皮肤蒸发的水份约 500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。 如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高温每升高 1，从皮肤丢失的水份将增加，从皮肤丢失的水份将增加 100mL(35ml/kg)。中 度和重度出汗时分别补林格式液体 5001000ml. 3) 肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约 400mL。这种水份丧失也是恒定，也不因体内缺水而减少。但气管 切开时每日丧失水份约 1000mL. 4) 消化道排水：每日胃肠分泌消化液每日胃肠分泌消化液 8200mL，其中绝大部分重吸收，只有只有 100mL 左右从粪排出；胃液为酸性，其胃液为酸性，其 余为碱性；胃液内钾为血浆中的余为碱性；胃液内钾为血浆中的 35 倍倍。 以上通过各种途径排出体外的水份总量约 20002500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫 不显性失水。 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约 20002500mL。这些水份主要 来自饮水 10001500mL 和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水)约 200400mL。 一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水， 2000mL 就是最低生理需要量（其中就是最低生理需要量（其中 5%GS1500，NS500，10%kcl30ml） 。 （4）组织细胞的灌注问题是我们要真正关注的）组织细胞的灌注问题是我们要真正关注的 通过血液和组织间液之间营养物质及氧气和代谢产物的交换最终目的是将其通过各种方式传递到组织细胞。即一切液 体存在及流动都是为组织细胞的存活而服务的。必须明白维持血压的根本目的是维持良好的组织灌注，而不是单纯必须明白维持血压的根本目的是维持良好的组织灌注，而不是单纯 为了维持血压正常为了维持血压正常。血压的正常不一等说明组织灌注的良好，但血压不正常可直接影响到组织的灌注，也就是出现了 微循环的障碍。血压的直接作用只是维持血液正常快速的流动，从而进行微循环的灌注，最后把氧气等传递给组织细 胞，同时把细胞代谢物质带回血液。必须明白血管内液体任何成分的变化也是间接影响组织细胞生存的重要因素必须明白血管内液体任何成分的变化也是间接影响组织细胞生存的重要因素， 例如高钾，低钙等。 2. 围手术期围手术期补液重要性补液重要性 因为手术病人术前要禁食，术后也要禁食，同时还要术中出血等问题，故内环境紊乱是容易发生，要高度重视。 （1）术前补液：）术前补液：在多数情况下术前一般可以不补液的，因为术中有麻醉师要输液，一般的手术应该该没什么问题的， 但有几种情况还是要注意术前补液。有几种情况还是要注意术前补液。儿童：儿童：因为儿童体液所占比例大，缓冲能力小。要求术前补糖，要求术前补糖，进行适量糖原 储备。下午进行手术患者：下午进行手术患者：下午进行手术时，禁食时间较长，糖原消耗较多，同时麻醉师多不在术中补糖，这加重 患者糖异生，产生了许多有害物质，增加了机体负担，对病情不利的。因此，要求该类患者术前补糖。该类患者术前补糖。糖尿病：糖尿病：糖 尿病的患者糖原储备更低，所以不论是在上下午手术都要求补糖，所以不论是在上下午手术都要求补糖，且要求补糖时一定要在糖液中加胰岛素，45g 糖糖 可加可加 1 个单位的胰岛素。个单位的胰岛素。至于补糖的量的问题，可适当掌握。500ml 10%葡萄糖含 50 克糖。必要时为增加补糖 效率可适当加入 50%的葡萄糖。不可使糖的浓度过高，应控制在 20%以下。正常人体内成人糖原储备约 300-400 克。随着糖、胰岛素、低渗液的逐步补充，病人可能出现低钾血症，对于术后两日内不能进食的病人监测血钾是必对于术后两日内不能进食的病人监测血钾是必 要的。要的。 （2）术后的补液是临床医师要做好重要工作，并要求严格）术后的补液是临床医师要做好重要工作，并要求严格 1）在术后补液一定纠正几个错误或观念：术后补液只要求普外科医师掌握或精通术后补液只要求普外科医师掌握或精通，其他外科的医师不需擅长，必 要时请会诊即可。有这种想法临床医生早晚有事故发生。补液就是输盐水或葡萄糖。补液就是输盐水或葡萄糖。术后补液量仅是术后临床医术后补液量仅是术后临床医 师独立核算师独立核算，和麻醉师在术中的补液量没关系。有些病人术后出现问题就是麻醉师术中补液不当造成的，需要你去纠 正，如果你没注意到这方面的问题，意外或麻烦就可产生。出现补液不当或液体失衡的临床症状，多是表现在精神出现补液不当或液体失衡的临床症状，多是表现在精神 或循环系统方面或循环系统方面，但许多临床医师根本没有这个意识。.术后补液下好医嘱即可，并无顺序，随便输就行。术后补液下好医嘱即可，并无顺序，随便输就行。术后补 液先后顺序是应该有区别的，要和护士多交流，监督。老年人因心功能等问题认为不可多补液，尽量少。老年人因心功能等问题认为不可多补液，尽量少。这是很错 误的。因为老年人机体的缓冲能力弱，如果补液不足或不恰当更容易出现问题（如容量不足就血流缓慢，就易发生栓 塞等，且心脏就得加强做功，更易发生心脏的问题） 。因此，应该考虑心功能的同时，强调补液更精确而不是越少越应该考虑心功能的同时，强调补液更精确而不是越少越 好好。要求首先就是精确计算补液量，二是输液速度要适当慢，三是尽早进食及口服电解质液等。先就是精确计算补液量，二是输液速度要适当慢，三是尽早进食及口服电解质液等。 2）术后补液步骤）术后补液步骤 诀窍：四定（定容量（生理诀窍：四定（定容量（生理+丢失量）丢失量） ，定晶胶比（血压），定晶胶比（血压） ，定糖盐比（渗透压），定糖盐比（渗透压） ，定顺序（先晶后胶，先盐后糖），定顺序（先晶后胶，先盐后糖） ）二）二 全面（内容要全面，兼顾抗生素、电解质，酸碱，能量，维生素；重要器官全面兼顾）全面（内容要全面，兼顾抗生素、电解质，酸碱，能量，维生素；重要器官全面兼顾） 首先对补液的量进行估计。首先对补液的量进行估计。包括生理需要量及液体丢失量。生理需要量大约是 2000ml。体液丢失量包括患者术中体液丢失量包括患者术中 出血，及术后渗出和引流综合（普通外科有时还有胃肠引流液等）出血，及术后渗出和引流综合（普通外科有时还有胃肠引流液等） ，当然要减去术中麻醉师所补的液体量，当然要减去术中麻醉师所补的液体量。要求术中要求术中 补不足的术后要跟上，术中补的已足术后要减去，术中补得不当的术后要纠正。补不足的术后要跟上，术中补的已足术后要减去，术中补得不当的术后要纠正。 补液的液体种类。包括晶体和胶体液，而晶体液又分盐和糖。补液的液体种类。包括晶体和胶体液，而晶体液又分盐和糖。术中出血胶体物质白蛋白减少，造成血管内的胶体渗 透压减小，和组织液的晶体渗透压的压差减小。如果全部用晶体液，如果全部用晶体液，可使液体在血管内不能有效的长时间的被保留， 血压不能很好的维持血压不能很好的维持。同时，输的液体过多的话，大量的液体流向组织而不能保留于血管内，可引起各种组织水肿可引起各种组织水肿。 因此，要求术后必须要补适当的胶体，术后必须要补适当的胶体，作用就是把一部分的晶体从组织中吸引到血管内，进而来维持血管的张力维持血管的张力，形 成血压及不使组织发生水肿不使组织发生水肿。 晶胶比。术后过多的补胶体液，晶胶比。术后过多的补胶体液，可把大量的水从组织内吸引到血管内，而组织中就缺水了组织中就缺水了，血压也血压也 可升高可升高，导致组织灌注发生障碍。导致组织灌注发生障碍。故合适晶胶比例要视情况而定，主要看组织内缺水还是血管内缺水。 血管内缺水就要提高胶体的比例，组织内缺水就要提高晶体比例。一般晶胶比：一般晶胶比：2-4:1。 但需要明确任何胶体补充治疗都临时的和或抢救性的。常用胶体液：临时的和或抢救性的。常用胶体液：30g 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 130/0.4 与与 4.5g 氯化钠（万汶）：氯化钠（万汶）： 该该 100容量效应可稳定维持容量效应可稳定维持 4-6 小时，平台效应长达小时，平台效应长达 46 小时。允许在儿童中应用；用量小时。允许在儿童中应用；用量; 没有心血管或肺功能危没有心血管或肺功能危 险的病人使用胶体扩容剂时，红细胞压积应不低于险的病人使用胶体扩容剂时，红细胞压积应不低于 30%。每日最大剂量按体重。每日最大剂量按体重 33 mL/kg。规格。规格; 500ml。 应用晶体液调整细胞内液。应用晶体液调整细胞内液。组织间液水分水平不能代表细胞内水分水平。因为细胞内外的水流动是取决于细胞外液 的晶体渗透压的。晶体渗透压高了，细胞内液就向细胞外流动，即使是细胞内也缺水。相反细胞外液的渗透低了，细 胞外液就向细胞内相对较高的渗透压区流动的，即使细胞内不缺水。因为晶体渗透压是金属离子形成的，主要是钠和晶体渗透压是金属离子形成的，主要是钠和 钾离子钾离子(细胞外主要是钠，细胞内主要是钾细胞外主要是钠，细胞内主要是钾)，故一般用氯化钠液来进行输液的，故一般用氯化钠液来进行输液的，0.9%的氯化钠是等渗，就是和细胞内的氯化钠是等渗，就是和细胞内 的渗透压相等的的渗透压相等的，而葡萄糖的渗透压开始是高渗的，但到达人体后很快葡萄糖就分解了，也就变成无渗的液体了，这 样就用葡萄糖来降低细胞外液的渗透压的。用葡萄糖来降低细胞外液的渗透压的。 盐糖比：盐糖比：通过配置盐糖比例可调制不同张力的晶体液，可调制不同张力的晶体液，进而可调节细胞外组织间液的渗透压力调节细胞外组织间液的渗透压力，也就调节了细胞内 外的水平衡。即术后补糖不仅是补充能量，而且决定即术后补糖不仅是补充能量，而且决定 24 小时总液体张力。小时总液体张力。液体的总体配置原则，即 24 小时总体配置 计划：高渗性脱水必须配置低张力液高渗性脱水必须配置低张力液（一般是 1/3 张力液） ，低渗性脱水必须配置高张力液低渗性脱水必须配置高张力液(2/3 张力液张力液)，等渗性脱水，等渗性脱水 就配置等张力液（一般是就配置等张力液（一般是 1/2 张力液）张力液） 。但在急性补液的情况下就得具体分析，如：重度低钠血症时在输液的开始就必 须注意要用相对较高张力液，如用等渗盐水或高渗盐水，但不能总是用张力较高液体的，在随后的输液中就可给葡萄 糖了，必须把总体张力进一步适当下调。而不能一开始就用葡萄糖。这样可使病情加重的，所以必须强调整体和部分强调整体和部分 3 / 5 的原则。的原则。 配置张力液方法：所谓的张力，我的理解就是由渗透压所产生的液压力，和渗透压意思差不多的。500ml 的 0.9%盐水 配 500ml 的 5%的葡萄糖那么张力就是 1/2 张力液。具体的配置可参考儿科的补液章节。其中 0.9%NS，1.4%NaHCO3, 1.87%乳酸钠,1.12KCl 为等张，10Nacl 为 11 张（临床为 10 张） ，5%NaHCO3为 3.6 张（临床为 4 张）, 11.2%乳酸 钠为 6 张,10KCl 为 8.9 张（临床为 9 张） 。 术后输注葡萄糖的重要性。术后输注葡萄糖的重要性。只有输注葡萄糖才能使细胞外也就是组织间液的渗透压下降，才能使水从细胞外转移到 细胞内的，补充细胞内的缺水情况。否则细胞外输注高渗或等渗都不能纠正细胞内的缺水情况的。 输液原则输液原则 先晶后胶：先晶后胶：机制：脱水时是指组织细胞，而不是血管。如果先输注胶体，如果先输注胶体，胶体不能流出血管，可提高血管内胶体渗透 压，也提高了血管内总渗透压，血管外组织之间的水就流向血管从而也就间接地提高了组织之间的渗透压，细胞内的间接地提高了组织之间的渗透压，细胞内的 水发生了水外移，不但不能纠正脱水水发生了水外移，不但不能纠正脱水，相反还发生进一步的脱水相反还发生进一步的脱水。同时同时胶体液的粘滞系数很高的，在血液粘稠的情况 下，先用胶体容易发生血管栓塞容易发生血管栓塞的情况的。 先盐后糖：先盐后糖：在不知是那种缺水的情况下原则就补充等渗的盐水。机制：当低渗性脱水时细胞外的细胞间液体渗透压减 低细胞内的水外移，输等渗盐水后就能和细胞外液低渗液发生中和，也就提高了细胞外液的渗透压，即使是提高不到 正常。当细胞外液是高渗时，等渗盐水就可降低细胞外的渗透压，相反地事情就发生了。此时，如果你先输糖，可能 降低细胞外液本已很低的晶体渗透压，有进一步发生细胞外水内移的可能，从而加重组织细胞水肿。 但是，术后输液时麻醉师已经开始输液，晶胶往往都已补过。术后输液时麻醉师已经开始输液，晶胶往往都已补过。因此，术后补液先晶后胶、先盐后糖的原则有所变化。术后补液先晶后胶、先盐后糖的原则有所变化。 要求对麻醉师补充没有做完或纠正做的有偏颇地方，要求对麻醉师补充没有做完或纠正做的有偏颇地方，以及对进一步要发生问题进行预防性的治疗。 注意补钾和钙注意补钾和钙：大量的补给液体，很容易出现低钾，所以补钾也是很重要的大量的补给液体，很容易出现低钾，所以补钾也是很重要的。外科手术病人一般术后第一天可不补 钾，原因是创伤较大有大量的细胞破坏，可释放血钾。还有的输入库存血也可提升血钾的。但到了第二天就得注意补第二天就得注意补 钾了，应常规复查血离子的钾了，应常规复查血离子的。补钾的原则为。有的时候还应适量的补钙，相对钾钠来较次要。 外科手术后多为高渗性脱水外科手术后多为高渗性脱水。总体来说术中体液丢失的性质是高渗性，这真是许多术后液体未补足的患者出现术后术中体液丢失的性质是高渗性，这真是许多术后液体未补足的患者出现术后 较明显的口渴原因所在。较明显的口渴原因所在。原因：一是出血及组织液的渗出出血及组织液的渗出，这当然是等渗等渗体液丢失；二是由于切口长时间暴露导致的切口长时间暴露导致的 水分挥发水分挥发，这种改变当然就是导致体液出现高渗性改变高渗性改变，三是全麻下由于气管通气导致肺部不感蒸发加速气管通气导致肺部不感蒸发加速，水分丢失， 也是出现高渗性改变高渗性改变的。故术后总的补液原则应该是补给低张力或等张力液总的补液原则应该是补给低张力或等张力液，而且补给总量应比可见的失液量要多很而且补给总量应比可见的失液量要多很 多。多。原因是有不感蒸发加速及切口内的不感蒸发的存在。需要注意，在正常情况下皮肤出汗，尿液及肺部的不感蒸发 等都是存在的，但这部分是计算在生理需要量里，是生理需要量补液来源（一般是 2000ml） ，都是低渗液或者干脆是 纯水（1/4-1/5 张） 。所以正常情况的每天个体都是在高渗性脱水的。正常情况的每天个体都是在高渗性脱水的。只不过是我们每天都在喝水，从而缓解了由于高 渗性脱水而产生的口渴感。这也就可以解释了我在前面没有解释的一个问题，那就是我说的不论是高渗性还是低渗性 或等渗性脱水都补低张液，即 1/3 张、2/3 张或 1/2 张。 首先分清病情轻重。首先分清病情轻重。一个手术较小，非全麻，禁食时间不是太长时，补液量是不是经过精确计算的一般是不会存 在大的问题，只要不要违反补液大的原则即可。但对手术较大和或全麻，年龄较大、手术时间较长、禁食时间较长、 术后不能正常进食等情况时，必须要严格的正规的科学的进行补液。 精确计算输液量依据精确计算输液量依据。 （一）必须从麻醉记录单开始：（一）必须从麻醉记录单开始：麻醉记录单上的记录较全面的，包括出血量、尿量、输 液量及输液成分，胶体多少，盐多少糖多少。 （二）必须了解术后回房时的情况，包括血压（包括舒张压及收缩压）必须了解术后回房时的情况，包括血压（包括舒张压及收缩压） ， 同时不要忽略脉压、心率、尿量和胃肠道症状。同时不要忽略脉压、心率、尿量和胃肠道症状。 （1）血压血压。偏低往往表示容量不足。 （2）脉压脉压。收缩压及舒张压都在收缩