精2：贺银成病例分析助理版

贺银成病例分析修改版贺银成病例分析修改版 呼吸系统呼吸系统 1 老年人老年人+长期咳痰喘长期咳痰喘+桶状胸桶状胸+叩清音叩清音+一秒率一秒率40% COPD 鉴别：1 支气管扩张 2 支气管哮喘 3 肺结核 4 肺癌 检查：1 胸片 2 肝肾功能 电解质血气分析 3 痰涂片培养+药敏 4 病情缓解后肺功能检查 治疗：1 休息、持续低流量吸氧 纠正水电解质 利尿剂改善有心衰竭 2 抗感染治疗：喹诺酮类根据痰培养调整抗生素 3 支气管舒张剂：抗胆碱药 或 B2 受体激动剂 4 可短期经脉糖皮质激素 反复发作（咳喘或咳嗽）无痰，满布哮鸣音+过敏 2 哮喘可自行缓解，或使用皮质激素，氨茶碱等缓解哮喘可自行缓解，或使用皮质激素，氨茶碱等缓解支气管哮喘支气管哮喘 鉴别：1COPD 2 心力衰竭 3 过敏性肺炎 检查：1 血气分析 2 痰涂片培养+药敏 3 肝肾功能电解质 4 病情改善后复查肺功能和过敏皮试 治疗：1 一般治疗：休息 吸氧 2 支气管舒张剂 口服/吸入糖皮质激素 3 抗感染治疗 （合并感染）：喹诺酮头孢 药敏调整抗生素 4 维持水电解质平衡健康教育 5 严重时 必要时 写机械通气 3 肺炎肺炎 青壮年受凉高热湿啰音铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿咳、喘呼吸困难体征（鼻翼扇动三凹征）=支气管肺炎 发绀鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大双下肢水肿=右心衰 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 鉴别：金葡菌炎、干酪性肺炎（肺结核） 、肺脓肿、肺癌，克雷伯杆菌肺炎，支原体肺炎 查：胸片、胸部 CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。 治：1.休息，对症治疗（退热，止咳，祛痰，吸氧等）2.抗感染，经验性选用抗生素，根据 病原学检查结果调整 3.重症感染者需要根据具体情况处理，包括抗休克，机械通气等对症。 4 青年青年+长期低热盗汗长期低热盗汗+咯血咯血 肺结核肺结核 低热+盗汗+乏力+体重下降=结核中毒症状 咳嗽咳痰咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核 鉴别：1 支气管肺癌 2 支气管扩张 3 肺囊肿继发感染 4 细菌性肺炎 5 肺脓肿，淋巴瘤 检查：1 胸部增强 CT 2 痰涂片培养 找结核杆菌 PPD 实验 3 必要时支气管镜检查 治疗：1 隔离休息 加强营养对症治疗 2 肺结核治疗早期适量 联合 规律 全程 胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征 结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 查：胸部 B 超胸水定位，胸水常规、生化、细菌及病理学检查。 5 胸部闭合性损伤：张力性气胸胸部闭合性损伤：张力性气胸+血胸血胸+肋骨骨折肋骨骨折 胸外伤胸外伤+广泛皮下气肿（广泛皮下气肿（or 握雪感）握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体高压气体=张力性气胸张力性气胸 一般气胸治：观察。胸穿抽气。胸腔闭式引流。抗生素、止痛、祛痰。 张力性气胸治：纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。紧急救治，排气减压。胸 腔闭式引流。开胸探查。余同。 胸外伤胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区液性暗区+肋膈角消失肋膈角消失+弧形高密度影弧形高密度影=胸腔积液胸腔积液(血血 胸胸) 治：防休克，积极止血。胸腔引流清除胸腔内积血。防止感染，处理并发症。防止血胸机 化致呼吸功能障碍。 胸部外伤史胸部外伤史+骨擦音骨擦音/骨擦感骨擦感+胸部挤压征阳性胸部挤压征阳性肋骨骨折肋骨骨折 鉴别：胸壁挫伤、心梗、主动脉夹层破裂。 治：止痛、胸壁固定。 中老年中老年+痰中带血痰中带血+刺激性咳嗽刺激性咳嗽+消瘦消瘦+固定局限性湿罗音固定局限性湿罗音+吸烟吸烟肺癌肺癌 鉴别：1 肺结核 2 支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张 3 肺部良性肿瘤 检查：1 痰细胞学检查 2 胸部 CT 3 支气管扩张剂 治疗：1 手术治疗：肺叶切除、全肺切除 2 放疗化疗 （小细胞肺癌） 3 免疫治疗 中医中药治疗 胸腔积液胸腔积液 老年老年+一侧胸痛一侧胸痛+呼吸困难呼吸困难+纵膈偏移纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音患肺呼吸音消失，叩诊浊音恶性胸腔积液恶性胸腔积液 鉴别：1 细菌性胸膜炎 2 肿瘤性胸腔积液 3 结缔组织性胸腔积液 4 心衰所致的胸腔积液 检查：1 胸片 X 线片 胸部 CT 2 肝肾功能 电解质 3 胸穿穿刺、胸水常规、生化、细菌、 细胞学检查 4 必要时腹腔镜检查 治疗：1 休息、对症治疗 营养支持 2 抗结核化疗 3 反复胸腔穿刺抽液 年青年青+一侧胸痛一侧胸痛+呼吸困难呼吸困难+纵膈偏移纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音患肺呼吸音消失，叩诊浊音结核性胸腔积液结核性胸腔积液 结核中毒症状结核中毒症状+胸腔积液体征胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 呼吸衰竭呼吸衰竭 病程短病程短+PaO250mmHgCOPD 所致的所致的 II 型呼衰型呼衰 循环系统循环系统 1 心衰心衰 心排量减低心排量减低+肺循环淤血肺循环淤血慢性左心衰慢性左心衰 （心源性哮喘，呼吸困难）（心源性哮喘，呼吸困难） 心排量减低心排量减低+体循环淤血体循环淤血慢性右心衰慢性右心衰 （颈静脉怒张，肝大，腹水，双下肢水肿）（颈静脉怒张，肝大，腹水，双下肢水肿） 急性肺水肿急性肺水肿急性左心衰（咳粉红色泡沫痰）急性左心衰（咳粉红色泡沫痰） 鉴别：1 支气管哮喘 2 肺栓塞 3 继发性高血压 检查：1 心肌酶 2 检测心电图 3 肝肾功能、血脂 电解质 4 病情恢复后 眼底、X 线胸片 治疗：1 一般治疗：休息、高流量吸氧、坐位、下肢下垂 2 强心 （洋地黄）利尿剂 （速尿静注）扩血管 （硝普钠） 3 氨茶碱静注缓解支气管痉 挛 注：心梗注：心梗 （KILLIP 分级）和心衰分级）和心衰 （NYHA 分级）分级要牢记！分级）分级要牢记！ 2 冠心病冠心病 阵发性胸骨后痛阵发性胸骨后痛冠心病冠心病 打个帽子打个帽子 （冠心病开头）（冠心病开头） 心力衰竭 NYHA 分级 急性心肌梗死 Killip 分级 级 日常生活不受限 无明显心力衰竭、无肺部啰音 级 轻度活动受限 左心衰竭、肺部啰音50%肺野 级 活动明显受限 急性肺水肿 部啰音50%肺野 级 休息时出现症状 有心肺性休克表现 疼痛疼痛30 分钟，硝酸甘油不缓解，分钟，硝酸甘油不缓解， ST 段弓背向上段弓背向上心梗心梗 鉴别：1 心绞痛心肌梗死 2 急性心包炎 3 夹层动脉瘤 检查：1 动态观察心电图 2 心肌酶 3 血气分析、凝血功能，以便溶酸抗凝 4 肝肾功能血脂 电解质 5 超声心动图 6 X 线恢复期冠脉造影 治疗：1 一般治疗：休息、吸氧、检测、护理 2 解除疼痛 （吗啡）抗凝 （阿司匹林） 3 再灌注治疗：溶栓、介入治疗 4 对症治疗：消除心律失常、控制休克 纠正心衰 5 心肌梗死的二级预防：ACEI 改善心脏重塑、 受体阻滞剂减慢心率 降低心肌耗氧、他 汀类调节血脂 3 头晕心悸头晕心悸+血压血压140/90mmHg高血压高血压 （注意写明分级和危险度） 危险因素喝病史危险因素喝病史 1 级级 2 级级 3 级级 无其他危险因素 低危 中危 高危 12 个因素 （吸烟等） 中危 中危 极高危 3 个以上因素或糖尿病靶器官损伤 高危 高危 极高危 有并发症 极高危 极高危 极高危 鉴别:1 肾性高血压 2 原发性醛固酮增高症 3 冠心病 4 心脏瓣膜病 5 肺部疾病 检查：1 心电图 2 心脏超声心动图 3 胸片 CT (鉴别肾性高血压) 4 眼底检查 5 血浆肾素活性、血管醛固酮 治疗： 1 一般治疗：休息 戒烟 限盐饮食 2 加压药物：ACEI、利尿剂、B 受体阻滞剂、钙通道拮抗剂长期维持 3 控制心衰：强心、利尿、扩血管 心律失常心律失常 第一心音强弱不等第一心音强弱不等+心律绝对不齐心律绝对不齐+脉搏短促脉搏短促房颤房颤 治疗：1 抗凝 2 非同步电复律药物复律：普罗帕酮、胺碘酮 3 预防：洋地黄类 B 受体阻滞剂 突发突止突发突止室上速室上速 治疗：1 急性发作期：刺激迷走神经、维拉帕米、洋地黄、电复律 2 预防发作：洋地黄、 受体阻滞剂 导管消融 心律规则心律规则+心率心率 40 次次/分分三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞 治疗：1 心率过慢者阿托品 2 异丙肾上腺素 3 明显缓慢者人工心脏起搏器 上面通用检查：上面通用检查：1 复查心电图复查心电图 2 心肌酶心肌酶 3 血生化、甲状腺功能血生化、甲状腺功能 4 超声心动图超声心动图 5 血常规、血气分析、电解质血常规、血气分析、电解质 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 隆隆样舒张中晚期杂音，伴震颤，心尖区第一音亢进和开瓣音二狭 全收缩期吹风样高调一贯型杂音，第一心音减低二闭 递增减低型喷射性收缩期杂音，沿颈动脉传导，伴收缩期震颤主狭 递减型叹息样舒张期杂音主闭 鉴别：1 高血压心脏病 2 冠心病 3 肥厚梗阻型心肌病 检查：1 心电图 2 超声心动图 3 彩色多普勒 治疗：1 一般治疗：坐位、限盐、吸氧避免强烈活动 2ACEI 药物利尿剂 3 严重病例 行瓣膜置换术 休克，结核性心包炎休克，结核性心包炎 血压降低，脉搏增快，四肢发凉血压降低，脉搏增快，四肢发凉休克（只要血压低于休克（只要血压低于 90/60，均要加上休克诊断），均要加上休克诊断） 低热盗汗低热盗汗+心前区症状心前区症状 结核性心包炎结核性心包炎 消化系统疾病消化系统疾病 1 进食梗咽进食梗咽 （早期）（早期） ，进行性吞咽困难，进行性吞咽困难 （中晚期）（中晚期） 食管癌食管癌 鉴别：1 良性食管狭窄 2 贲门失弛缓症 （鸟嘴征） 检查：1 食管镜检查+活检 2 全身 CT 有无转移 治疗：食管切除术、胃食管弓吻合 适应症 单纯性左心衰、收缩性心衰 急性心肌梗死患者的心功能 2 胃炎胃炎 不洁饮食不洁饮食/NSAID+上腹不适或隐痛上腹不适或隐痛+黑便黑便急性胃炎急性胃炎 上腹不适上腹不适+嗳气恶心嗳气恶心 慢性胃炎慢性胃炎 注：无论急性还是慢性均是无周期的疼痛。 3 消化性溃疡消化性溃疡 周期性饱餐痛周期性饱餐痛 胃溃疡胃溃疡 周期性饥饿痛，夜间痛十二指肠溃疡 鉴别：1 慢性胃炎 2 慢性胆囊炎 3 胃癌 4 功能性消化不良 检查：1 胃镜或钡餐造影检查 2B 超检查 治疗：1 一般治疗 2 抑酸药物：质子泵抑制剂 H2 受体阻滞剂 3 胃镜检查幽门螺杆菌，应根除（PPI+胶体铋剂加两种抗生素三联防治疗） 4 消化性溃疡消化性溃疡+突发上腹痛突发上腹痛+剧烈腹膜刺激征剧烈腹膜刺激征+腹部平片膈下游离气体腹部平片膈下游离气体消化道穿孔消化道穿孔 鉴别：1 胆囊炎胆石症 2 急性胰腺炎 3 急性肠梗阻 4 尿路结石 检查：1 立位腹平片 2 B 超 3 血尿常规 淀粉酶 4 必要时腹部穿刺 治疗：非手术治疗：禁食 胃肠减压抗生素抗炎对症治疗 手术治疗： 穿孔修补 胃大部切 除 5 老年人老年人+上腹不适上腹不适+黑便黑便+左锁骨上淋巴结肿大左锁骨上淋巴结肿大 胃癌胃癌 鉴别：1 消化道溃疡 2 慢性胃炎 3 胃间质瘤 检查：1 胃镜 2 CT 3 胸片看肺部炎症或转移 6 肝病史肝病史+门脉高压（脾大，腹水，蜘蛛痣）门脉高压（脾大，腹水，蜘蛛痣）+B 超肝脏缩小超肝脏缩小肝硬化肝硬化 鉴别：1 结核性腹膜炎 2 化脓性腹膜炎 3 肿瘤性腹膜炎 检查：1 腹部超声 2 血尿常规、肝肾功能、电解质 3 心肺功能 4 腹水细菌培养 治疗：一般治疗：富含纤维素饮食及优质蛋白 腹水治疗：1 限制钠、限水利尿剂 2 输注白蛋白提高胶体渗透压、减少腹水、必要时放腹 水 3 保肝治疗及对症治疗溃疡性结肠炎 7 胆石病，胆道感染胆石病，胆道感染 右上腹痛右上腹痛+墨菲征墨菲征+有无黄疸有无黄疸胆石症胆石症 Charcot 三联征（右上腹痛三联征（右上腹痛+寒战高热寒战高热+黄疸）黄疸）急性胆管炎急性胆管炎 Reynolds 五联征五联征 （三联征（三联征+血压下降血压下降+神经精神症状）神经精神症状）急性化脓性梗阻性胆管炎急性化脓性梗阻性胆管炎 AOSC 鉴别：1 急性胰腺炎 2 消化道穿孔 3 输尿管结石 检查：1 腹部立位平片 2 血、尿淀粉酶测定 3 肝功能 必要时胰腺超声及 CT 治疗：非手术治疗：禁食 胃肠减压抗生素抗炎对症治疗 手术治疗： 胆囊切除术 切开 引流术 8 饱餐饱餐+上腹痛上腹痛+腹膜刺激征腹膜刺激征+淀粉酶升高淀粉酶升高急性胰腺炎（重型，轻型）急性胰腺炎（重型，轻型） 鉴别：1 消化性溃疡 2 胆囊炎胆石病 3 急性肠梗阻 4 急性心肌梗死 检查：1 血/尿淀粉酶+CRP 2 B 超或 CT 3 血脂，肝肾功能，电解质 治疗：1 检测生命体征，水电解质平衡 2 减少胰液分泌：禁食，生长抑素，胃肠减压 3 中医治疗 对症治疗抗炎 （喹诺酮类） 内科治疗无效手术 9 痛，吐，胀，闭痛，吐，胀，闭肠梗阻肠梗阻 鉴别：1 急性胃肠炎 2 消化道穿孔 3 肠道肿瘤 4 输尿管结石 检查：1 血、尿、便常规 2 立位腹平片 B 超 3 肝肾功能 治疗：非手术治疗：禁食 胃肠减压抗生素抗炎 对症治疗 维持水电解质平衡 手术治疗： 保守治疗无效手术 10 老年人老年人+腹部隐痛腹部隐痛+左或右侧腹包快左或右侧腹包快+大便性状改变大便性状改变结肠癌结肠癌 鉴别：1 炎症性结肠病 2 肠结核 3 阿米巴痢疾 检查：1 结肠镜检查 2 钡剂灌肠 3 腹部 B 超 X 线平片 治疗：1 病理诊断证实后行结肠癌根治术 2 辅助化疗放疗 中医药 青年或老年青年或老年+脓血便脓血便+直肠刺激征直肠刺激征直肠癌直肠癌 鉴别：1 内痔 2 直肠息肉 3 慢性细菌性痢疾 4 溃疡性结肠炎 检查：1 纤维结肠镜 2 钡剂灌肠 3B 超 CT 4 肿瘤标记物 CEA 治疗：1 腹会阴联合直肠癌切除术 2 化疗放疗 12 转移性右下腹痛转移性右下腹痛+麦氏点压痛麦氏点压痛急性阑尾炎急性阑尾炎 鉴别：1 消化道溃疡穿孔 2 急性胃肠炎 3 急性肠梗阻 检查：1 尿、便常规 2 B 超 X 线平片 治疗：1 应用抗感染药物 2 手术治疗：行阑尾切除术 13 肛门直肠良性病变肛门直肠良性病变 内痔内痔无痛无痛+鲜血便鲜血便 外痣外痣无痛无痛+鲜血便鲜血便+痔核痔核 鉴别：1 直肠癌 2 肛门直肠良性肿瘤 3 直肠粘膜脱垂 检查：1 乙状结肠镜或纤维结肠镜 2 肿瘤标志物 治疗：1 一般治疗：增加纤维饮食 2 止血治疗：鱼肝油酸钠注射 3 手术治疗：痔单纯切除 术 肛裂肛裂便时便后两次疼痛便时便后两次疼痛+肛裂口，或者肛裂三联征（肛裂前哨痔肛乳头肥大）肛裂口，或者肛裂三联征（肛裂前哨痔肛乳头肥大） 鉴别：1 炎症性肠病 2 直肠肛管疾病 3 直肠癌 检查：1 乙状结肠镜或纤维结肠镜 2 肿瘤标志物 治疗：1 非手术治疗：增加纤维饮食，排便后温水坐浴止血 2 手术治疗：肛裂切除术，肛门括约肌切除术 肛周脓肿肛周脓肿肛周疼痛肛周疼痛+局部刺激征局部刺激征+发热发热 鉴别：1 坐骨肛管间隙脓肿 2 炎症性肠病（克罗恩病，溃疡性结肠炎，结核） 检查：诊断性穿刺血常规 WBC 增高 核左移 治疗：非手术治疗：抗感染治疗温水坐浴 手术治疗： 波动明显行切开引流 14 腹外疝腹外疝 幼儿幼儿+可复性腹股沟包块进入阴囊可复性腹股沟包块进入阴囊 腹股沟斜疝腹股沟斜疝 老年男性老年男性+腹股沟区半球形包块腹股沟区半球形包块+不进入阴囊不进入阴囊腹股沟直疝腹股沟直疝 40 岁以上妇女岁以上妇女+股区包块股区包块+不进入阴囊不进入阴囊+肠梗阻肠梗阻股疝股疝 鉴别：1 腹股沟斜疝直疝 2 睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液 3 急性肠梗阻 检查：1X 线立位腹平片 2 术前血、尿常规，血生化、血气分析 资料：1 抗生素 术前准备 2 如无肠坏死还纳肠管后疝修补术 如有肠管坏死行肠切除一 期吻合，疝囊高位结扎术 一般不做修补。 15 腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤 右上腹外伤史右上腹外伤史+右上腹腹痛（向右肩放射）右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激体征和移动性浊音腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白血红蛋白=肝破肝破 裂裂 左季肋部外伤史左季肋部外伤史+全腹痛全腹痛+腹腔内出血腹腔内出血=脾破裂脾破裂 鉴别：单纯胸/腹壁损伤、其他脏器损伤、血胸。 查：腹部平片、B 超、CT、诊断性腹腔穿刺。 治：备血输液抗休克，抗生素应用，做好术前准备。手术切除或修补。肋骨骨折者止痛， 局部胸带包扎固定。清除腹腔积液积血。 腰部外伤腰部外伤+血尿血尿=肾外伤肾外伤 查：大剂量造影剂排泄尿路造影（评价肾损伤程度及范围，了解对侧肾功能） 治：绝对卧床、止痛镇静止血、补液抗休克、应用抗生素、定期检测血红蛋白及血细胞比 容、情况无改善行手术切除。 左下腹痛左下腹痛+黏液脓血便黏液脓血便+肠镜提示黏膜颗粒状肠镜提示黏膜颗粒状溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 鉴别：1 克罗恩病 2 慢性细菌性痢疾 3 大肠癌 检查：1 结肠镜及活检 2 血沉、C-反应蛋白（CRP）3 肝肾功能、电解质 治疗：1 一般治疗：休息，流质饮食，纠正水电解质平衡。 2 氨基水杨酸制剂：；柳氮磺吡啶 细胞菌素 3 不能控制者应糖皮质激素或免疫抑制剂 肝病史多年肝病史多年+右上腹痛右上腹痛+肝大肝大+右上腹压痛，肿块硬右上腹压痛，肿块硬肝癌肝癌 鉴别：1 肝血管瘤 2 继发性肝癌 3 肝硬化结节 4 肝脓肿 检查：1 肝功能 2CT MRI 3 穿刺活检 治疗：1 手术治疗 2 血管介入治疗 3 化疗放疗 中药 老年人老年人+无痛性黄疸无痛性黄疸+胆囊无痛性肿大胆囊无痛性肿大+梗阻性黄疸的二便梗阻性黄疸的二便胰腺癌胰腺癌 鉴别：1 内科黄疸 2 胆管结石 3 肝癌 肝门转移癌 检查：1CT MRI 2 肝功能 治疗：1 手术切除肿瘤：胰十二指肠切除术 反酸烧心反酸烧心+胸骨后痛胸骨后痛 胃食管返流胃食管返流 检查：1 胃镜 2 食管 ph 检测 + 食管压力测定 3 便常规+潜血试验 鉴别：1 咽喉部肿瘤 2 食管肿瘤 3 消化道溃疡 治疗：1 一般治疗：控制饮食，生活指导 2 抑酸药物：质子泵抑制剂 H2 受体阻滞剂 3 促动力剂 严重时手术或胃镜治疗 4 高血压治疗：合理选择降压药。避免硝酸脂类钙通道 拮抗剂。 四泌尿系统疾病四泌尿系统疾病 1 肾炎肾炎 青年人+病前链球菌感染史+肾炎综合征+C3 下降+ASO 升高+血尿急性肾小球肾炎 鉴别：1 慢性肾炎急性发作期 2IgA 肾病 3 肾病综合征 4 系统性疾病肾脏损伤 检查：1 腹部 B 超 2 抗核抗体检测血脂 3 必要时肾穿活检 治疗：1 一般治疗：卧床休息低盐饮食 2 对症治疗：利尿消肿 降血压 3 如进展为急性肾 衰竭，应透析治疗 蛋白尿蛋白尿+水肿水肿+高血压大于高血压大于 1 年年慢性肾炎慢性肾炎 2 尿路感染尿路感染 女病人女病人+膀胱刺激征膀胱刺激征+发热发热+肾区叩痛肾区叩痛+脓尿脓尿 ( 白细胞管型白细胞管型)急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 女病人女病人+膀胱刺激征膀胱刺激征(无发热无肾区叩痛无白细胞管型无发热无肾区叩痛无白细胞管型) 急性膀胱炎急性膀胱炎 鉴别：1 急性肾盂肾炎 2 慢性肾盂肾炎急性发作 3 泌尿系结核 4 尿道综合征 检查：1 尿细菌培养+药敏 2 肾脏 B 超 3 必要时肾小管检查 4 妇科检查 治疗：1 多饮水，注意个人卫生 2 抗生素治疗根据药敏实验调整抗生素 尿路结石尿路结石+反复膀胱刺激征反复膀胱刺激征+静脉肾盂造影静脉肾盂造影+肾小管损害肾小管损害 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 尿路梗阻 阵发性绞痛阵发性绞痛+血尿血尿尿路结石尿路结石 鉴别：1 输尿管肿瘤 2 阑尾炎 3 尿路感染 检查：1B 超 CT 2 输尿管镜检查 治疗：1B 超定位 ESWL 治疗输尿管镜下取石 2 输尿管切开取石 老年男性老年男性+尿频尿频+夜尿增多夜尿增多+进行性排尿困难进行性排尿困难前列腺增生前列腺增生 鉴别：1 前列腺癌 2 膀胱颈挛缩 3 尿路狭窄 4 神经源性 检查：1B 超尿流率测定 2 前列腺抗原 （PSA）测定 3 必要时穿刺活检 治疗：1 药物治疗- 受体阻滞剂 5 还原酶抑制剂 2 手术治疗：经尿道前列腺切除术耻骨上经膀胱前列腺切除术 3 其他治疗：激光治疗 经尿道球囊高压扩张前列腺尿道网支架 肾衰竭 多年肾炎病史多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压血尿蛋白尿高血压+血肌酐（血肌酐（Scr）升高）升高慢性肾衰慢性肾衰 慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期 血肌酐血肌酐 （Scr） 肾功能代偿期 133 177 u mol/L 肾功能失代偿期 186 442 u mol/L 肾功能衰竭期 451 707 u mol/L 尿毒症期 707 u mol/L 鉴别：1 急性肾功能不全 2 感染相关的肾炎 检查：1 血糖、抗核抗体谱 肾血管超 B 超血肌酐 2 必要时行肾活检 3 甲状旁腺素测定心 功能评价 治疗：基础治疗：营养支持检测血压，血生化，对症治疗 药物治疗：纠正水电解质纠正肾性贫血 （用 EPO）肾性骨病（用磷制剂）控制高血压 （用 ACEI） 替换治疗：透析治疗，必要时肾移植 女性生殖系统女性生殖系统 1 已婚妇女已婚妇女+停经史停经史+阴道出血阴道出血+HCG 阳性阳性 异位妊娠异位妊娠 2 已婚妇女已婚妇女+人流史人流史/剖宫产术后剖宫产术后+ 白带增多白带增多+下腹痛下腹痛+宫颈举痛宫颈举痛+脓性分泌物脓性分泌物急性盆腔炎急性盆腔炎 育龄妇女育龄妇女+经量增多或经期延长（周期正常）经量增多或经期延长（周期正常）+子宫增大，贫血貌子宫增大，贫血貌子宫肌瘤子宫肌瘤 中老年妇女中老年妇女+接触性出血接触性出血 （或阴道不规则出血）（或阴道不规则出血）+宫颈菜花样物宫颈菜花样物宫颈癌宫颈癌 鉴别：1 宫颈息肉 2 宫颈尖锐湿疣 3 宫颈肌瘤 检查：1 宫颈细胞学检查 HPV 检测 2 宫颈组织活检 3 术前准备：B 超三大常规血生化肝 肾功能 电解质 治疗：手术治疗：根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫保留双侧卵巢 老年女性老年女性+腹胀腹胀+腹部包块腹部包块+直肠子宫凹处可触及囊实性包块直肠子宫凹处可触及囊实性包块 卵巢癌卵巢癌 中年妇女中年妇女+体位改变体位改变+突发下腹痛突发下腹痛+囊性肿物囊性肿物卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 血液 系统疾病 1 女人月经过多女人月经过多/男人庤出血男人庤出血+贫血贫血+骨髓红系增生活跃骨髓红系增生活跃 （肝脾淋巴结不大）（肝脾淋巴结不大）缺铁性贫缺铁性贫 血血 鉴别：1 慢性病性贫血 2 海洋 性贫血 3 铁粒幼细胞性贫血 4 消化道溃疡出血 检查：1 骨髓检查及铁染色 2 血清铁、铁蛋白喝总铁蛋白结合力 治疗：1 去除诱因 2 补充铁剂：口服硫酸亚铁、右旋糖酐铁 3 必要时输浓缩红细胞 2 贫血贫血+出血出血+感染感染+三系减少，增生衰竭三系减少，增生衰竭再障再障 鉴别：阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、低增生性白血病、巨幼贫。 治:对症支持（成分输血、纠正贫血、控制出血） 、雄激素促进造血（丙酸睾酮、康力龙、 安雄） 、免疫抑制剂（肾上腺皮质激素、环孢素 A） 贫血贫血+Coombs 试验阳性试验阳性免疫性溶血性贫血免疫性溶血性贫血 出血出血+骨髓巨核细胞增多骨髓巨核细胞增多+PLT 减少减少ITP 3 贫血贫血+出血出血+感染感染+骨髓增生活跃（原始细胞大于骨髓增生活跃（原始细胞大于 30%）+肝脾淋巴结肿大肝脾淋巴结肿大 白血白血 病病 鉴别：1 白血病类型 2 再生 障碍性贫血 3 骨髓增生异常综合征 4 血小板减少性紫癜 检查：1 骨髓穿刺检查，必要时骨髓活检 2 进行 MIC 分型检查 3 胸片、痰细菌学检查+ 药敏 4 腹部 B 超 5 肝肾功能检查 治疗：1 支持：对症治疗：止血抗感染 2 化疗：根据白血病类型选择合适的化疗方案 3 有条件者完全缓解后进行骨髓移植 代谢系统代谢系统 1 女性女性+高代谢高代谢 （发热多汗心悸，易激动，手颤）（发热多汗心悸，易激动，手颤）+突眼突眼+ 甲状腺肿大甲状腺肿大 甲亢甲亢 诊断：别忘了 写 Graves 病 甲亢性心脏病 鉴别：1 亚急性甲状腺炎 2 结节性甲状腺肿 3 围经期综合症 检查：1 血 T3、T4、TSH 检查 2 吸 131I 率测定、甲状腺扫描 治疗：1 一般性治疗：低盐低碘饮食 2 药物治疗：抗甲药物治疗 3 必要时手术治疗 甲状腺肿块甲状腺肿块+B 超结节（无甲亢高代谢征）超结节（无甲亢高代谢征） 甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤 2 糖尿病糖尿病 三多一少症状+血糖诊断标准 （空腹7.0,随机11.1mmol/L） 鉴别：型型糖尿病 2 甲状腺功能亢进 3 肾型糖尿病 检查：1 尿囊 空腹、餐后糖 酮体检查 2 胰岛素释放试验 C 肽释放试验 3 并发症检查： 血脂肝肾功能心功能 电解质眼底检查 治疗：1 一般治疗：适当体育锻炼指导并发症防治 2 饮食治疗：饮食控制、糖尿病饮食 3 药物 神经系统神经系统 1 老年老年+高血压病史高血压病史+情绪激动情绪激动+急性发作急性发作+意识障碍意识障碍+定位体征定位体征脑出血脑出血 鉴别：1 脑梗死 2 脑血栓形成 3 蛛网膜下腔出血 检查：1 血生化、肝肾功能、电解质、血糖、血脂 2 脑脊液检查 治疗：1 一般治疗：卧床休息、镇静 2 降血压治疗以防再出血 3 降入内压：静注甘露醇 脱水 4 严重时手术治疗 引流 2 老年老年+高血压病史高血压病史+激动或安静激动或安静+急性发作急性发作+偏瘫偏瘫+CT 阴性阴性脑梗塞脑梗塞 闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤 外伤史外伤史+ 昏迷昏迷+中间清醒期中间清醒期+再次昏迷再次昏迷+CT 梭形血肿影梭形血肿影急性硬膜外血急性硬膜外血 肿外伤史肿外伤史+短暂意识丧失（几分钟）短暂意识丧失（几分钟）+逆行性遗忘逆行性遗忘脑震荡脑震荡 外伤史外伤史+伤后持续昏迷伤后持续昏迷急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿 外伤史外伤史+瞳孔散大瞳孔散大+呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停脑疝脑疝 四肢长管状骨骨折和大关节脱位四肢长管状骨骨折和大关节脱位 中老年+肩部受伤+上至活动障碍=肱骨外科颈骨折 青壮年+外伤史+右上臂活动障碍+垂腕（桡神经损伤）=肱骨干骨折 10 岁以下+手掌着地后+肘关节压痛、挤压痛+肘后三角正常=左/右肱骨髁上骨折 腕部受伤肿痛畸形+侧面银叉+正面枪刺=伸直型桡骨远端（colles）骨折 妈妈拉儿子=桡骨头半脱位 公共汽车二郎腿=左/右髋关节后脱位 免疫系统免疫系统 多系统症状（关节肿痛多系统症状（关节肿痛+蝶形红斑蝶形红斑+光过敏光过敏+狼疮肾）狼疮肾）+ANA 阳性大小关节（指、掌、膝关阳性大小关节（指、掌、膝关 节）双侧对称性，多关节节）双侧对称性，多关节系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 诊断：加上狼疮性肾炎 （尿蛋白 （正常 080mg/24h）免疫性血小板减少（血小板减少 （正常 100300 ） 鉴别：1 血小板减少紫癜 2 原发性肾小球肾炎 3 抗磷脂抗体综合征 4 风湿性关节炎 检查：1 抗双联 DNA （dsDNA）抗体 抗 ENA 抗体 抗磷脂抗体 2 肾功能检查 3 必要时 骨髓穿刺检查 治疗：1 一般治疗：休息避免日光照射 2 糖皮质激素血小板下降明显 输血小板制剂 3 免疫抑制剂 风湿性疾病风湿性疾病 小关节（腕、掌指关节、近端指关节）双侧对称性小关节（腕、掌指关节、近端指关节）双侧对称性类风湿关节炎类风湿关节炎 大关节大关节 （膝、髁、肩、肘）单发关节肿痛（膝、髁、肩、肘）单发关节肿痛+RF 阳性阳性风湿性关节炎风湿性关节炎 儿科疾病儿科疾病 轻度脱水轻度脱水 中度脱水中度脱水 中度脱水中度脱水 眼泪眼泪 哭时有泪哭时有泪 哭时泪少哭时泪少 哭时无泪哭时无泪 眼睑不能闭合眼睑不能闭合 四肢末梢四肢末梢 温暖温暖 稍冷稍冷 厥冷厥冷 尿量尿量 稍减少稍减少 明显减少明显减少 极少尿或无尿极少尿或无尿 等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水 血钠浓度血钠浓度 130 150 mmol/L 130mmol/L 150mmol/L 体温体温 常低常低 升高升高 皮肤皮肤 湿冷、弹性极差湿冷、弹性极差 明显干燥、弹性可明显干燥、弹性可 6-24 月小儿月小儿+秋冬季秋冬季+发热发热+黄色或蛋花样大黄色或蛋花样大 小儿腹泻小儿腹泻 鉴别：1 生理性腹泻 2 细菌性痢疾 3 坏死性肠炎 4 小肠吸收障碍的腹泻 检查：1 大便常规 2 血常规、电解质、血气分析、3 肝肾功能 治疗：1 纠正水电解质、酸碱平衡紊乱快速扩容小儿补液原则 2 纠正酸中毒 3 有尿后补钾 见尿补钾 见厥补钙 先快后慢先晶后胶先盐后糖 高热高热 3-4 天出疹天出疹+上感上感+全身丘疹全身丘疹 （口腔黏膜）（口腔黏膜）+肺部感染肺部感染麻疹麻疹 高热高热 12 天天+咽痛咽痛+草莓舌草莓舌+皮疹在皱着部位密集皮疹在皱着部位密集猩红热猩红热 突发高热惊厥突发高热惊厥+热退疹出热退疹出+红色细小密集斑丘疹红色细小密集斑丘疹+耳后淋巴结肿耳后淋巴结肿 幼儿急诊幼儿急诊 全身症状轻全身症状轻+发热半天出疹发热半天出疹+红色斑丘疹红色斑丘疹 （疹间皮肤正常）（疹间皮肤正常）+耳后淋巴结肿大耳后淋巴结肿大风疹风疹 低热一天出疹低热一天出疹+全身症状轻全身症状轻+皮疹向心性分布皮疹向心性分布+四世同堂（斑疹，丘疹，疱疹，结痂）四世同堂（斑疹，丘疹，疱疹，结痂） 水痘水痘 检查：1 血清麻疹抗体病毒抗原 2 胸部 X 线 （合并肺部感染）3 心电图心肌血生化 治疗：1 对症治疗：降温、药物降温、物理降温 2 皮疹出现后注意预防皮肤感染 3 治疗并 发症（一般肺炎）抗生素 婴幼儿婴幼儿+性情烦躁性情烦躁+喂养不当喂养不当+骨骼改变骨骼改变 （鸡胸、方颅、漏斗胸、（鸡胸、方颅、漏斗胸、oX 形腿、顶骨钙化）形腿、顶骨钙化）+血血 钙钙+血磷血磷维生素维生素 D 缺乏佝偻病缺乏佝偻病 佝偻病 无惊厥、无抽搐、无喉痉挛 鉴别：1 抗维生素 D 佝偻病、维生素 D 依赖佝偻病 2 蛋白质热能营养不良 3 软骨营养不 良、脑积水 检查：1 血钙、血磷、碱性磷酸酶 （1,25-(OH) -D ） 2 骨髓 X 线检查 3 必要时作电解 质、肝功能检查 治疗：1 一般治疗：加强营养、按时添加辅食、增加户外运动及日照时间 2 维生素 D、钙 剂治疗 流脑流脑 儿童儿童+突发高热突发高热+剧烈头痛，频繁呕吐剧烈头痛，频繁呕吐+皮肤瘀斑皮肤瘀斑+脑膜刺激征脑膜刺激征流脑流脑 传染病学传染病学 病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎 查：HAV、HCV、HDV、HEV 抗原抗体，B 超、AFP、 发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸 型肝炎可能性大 甲肝抗 HAV 阳性；乙肝抗 HBV 阳性；丙肝抗 HCV 阳性 鉴别：1.药物性肝炎、其他原因致肝损伤 2.溶血性黄疸 3.肝外阻塞性黄疸 进一步检查 1.肝功能（包括血胆红素) 2.肝炎病毒学指标 3.腹部 B 超 治疗原则 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定 3.护肝药物 4.中医药 不洁饮食不洁饮食+腹痛腹泻腹痛腹泻+脓血便脓血便+里急后重里急后重 细菌性痢疾细菌性痢疾 鉴别：1 炎症性肠炎 2 急性阿米巴痢疾 3 急性出血坏死