腹腔镜远端胃癌

腹腔镜远端胃癌根治术手术技巧浅析（附腹腔镜远端胃癌根治术手术技巧浅析（附 40 例报告）例报告） 南京医科大学第二附属医院普外科 雷亿群 汪宝林 杨其鹏 董小刚 张建平* 南京市 2110011 摘要摘要 目的目的 探讨腹腔镜远端胃癌根治术的手术技巧。方法方法 回顾分析 2008 年 1 月-2009 年 3 月腹腔镜远端胃癌根治术 40 例的临床资料，探讨相关手术技巧。结果结果 39 例均遵循远端 胃癌根治术的一般原则和腔镜操作规范及程序，运用腔镜手术技巧，顺利完成手术。1 例 中转开腹。平均手术用时 30045 分钟，平均出血量 13062ml，清扫淋巴结 20.48 枚， 术后排气时间 2-4 天，术后进流质时间 4-6 天，下床活动时间 2-5 天，无近期手术并发症。 结论结论 掌握腔镜下的解剖特点，熟悉腔镜手术操作技巧，有利于规范、顺利完成远端胃癌 D2 根治术，降低手术风险。 关键词关键词 腹腔镜；胃癌根治术；手术技巧 Aanlysis of operating skills for laparoscopic radical distal gastrictomy(attaching a report of 40 cases) lei Yiqun , Wang Baolin , Yang Qipeng , Dong Xiaogang , Zhang Jianping . Department of General Surgery, Second Affiliated hospital of Nanjing Medical University , Nangjing 210011,China 【Abstract 】 Objective To investigate the operating skills of laparoscopic radical distal gastrictomy of gastric cancer. Methods The clinical data of 40 gastric cancer patients received laparoscopic radical distal gastrictomy from January 2008 to March 2009 were analyzed retrospectively to investigate the operating skills . Results 39 patients underwent laparoscopic radical distal gastrictomy smoothly by followed the general principle of radical distal gastrictomy in open surgery and laparoscopic operating rules. one patient was conversed to open surgery. The mean operating time was 30045 minutes. The mean volume of blood loss was 13062 ml. The numbers of harvested lymph nodes was 20.48. After surgery, the time of first flatus was 2-4 days,and the time of liquid diet was 4-6 days.and the time for moving at the bed was 2-5 days. No patient occurred postoperative complications. ConclusionsConclusions It is beneficial for accomplishing standard laparoscopic radical distal gastrictomy smoothly to master the laparoscopic dissect characteristics and the laparoscopic operating skills. 【Key Words】 Laparoscope; Radical resection; Operating skills 自 1993 年 Azagra 等1完成首例胃癌腹腔镜手术以来，胃癌微创手术以其创伤小、恢 复快、对免疫功能影响小、美观等优势逐步获得认可。但由于胃癌腹腔镜手术操作技术要 求高，加上腔镜下二维视觉的限制及缺乏开腹手术的手感，其应用仍较局限。本文回顾分 析我院近一年来开展的腹腔镜远端胃癌 D2 根治术 40 例，初步探讨手术中的一些技巧，报 道如下。 1 临床资料与方法 11 一般资料 本组 40 例，其中男 26 例、 女 14 例；年龄 35-75 岁，平均 50.6 岁；均经术前胃镜活 检病理检查确诊胃癌，无手术禁忌症。肿瘤位于胃窦部 26 例、胃角部 2 例、胃体 2 例。全 部病例均在腹腔镜辅助下（腔镜下完成胃的游离和淋巴结清扫，开腹完成断胃和吻合）行 根治性（D2）远端胃大部分切除术。 1.2 手术方法 1.2.1 穿刺孔的选择：脐孔下缘为腔镜放置孔；主操作孔位于左肋下 2-3cm 腋前线处 （10mm） ，置入超声刀；辅操作孔位于腹直肌外缘平脐（5mm） ；助手操作孔于右侧腹壁 和术者操作二孔相对应。可根据患者体型、镜下胃大小及形态调整戳孔位置。 1.2.2 手术方法： 沿横结肠边缘，自中部开始用超声刀离断大网膜， 右至肝曲，左至 脾胃韧带，清除大弯侧淋巴结。 剥离横结肠系膜前叶，沿结肠中静脉向根部游离，清除 第 14 组淋巴结，显露胃结干，进而显露胃网膜右静脉、胃网膜右动脉，于根部切断，清扫 第 6 组淋巴结。 游离胃网膜左血管并从根部切断，同时裸化胃大弯至预切断平面。 剥离胰腺包膜，于幽门后方至胰上缘依次显露胃十二指肠动脉、胃右动脉及肝总动脉，离 断胃右动脉，清除 5、8、12p 组淋巴结；沿肝总动脉向左至胰体中部上缘顺次显露并游 离胃左动静脉、脾动脉起始部及腹腔干，从根部离断胃左动静脉，清除第 7、8、9 组淋巴 结。将胃恢复原位，助手向下牵拉。于肝下缘离断肝胃韧带，清扫 1、3 组淋巴结。 上腹正中约 6cm 切口进腹完成十二指肠和胃近端离断以及胃空肠吻合。 2 结果： 39 例均顺利完成腹腔镜手术，1 例中转开腹。手术平均用时 30045 分钟，平均出血 量 13062ml，清扫淋巴结 20.48 枚，术后排气时间 2-4 天，术后进流质时间 4-6 天， 下床活动时间 2-5 天，拔除引流管时间 5-7 天，所有病例术后病理显示切缘阴性。 3.讨论 自 2001 年秦千子等2开展国内首例腹腔镜胃癌根治手术以来。该术式近年在国内逐渐 推广,但由于其技术难度大，风险高，使之成为制约该术式普及推广的瓶颈，深入探讨腹腔 镜胃癌根治术的手术技术并逐步规范操作程序，无疑具有现实意义。一般来说，腹腔镜胃 癌根治术也必须遵循开腹肿瘤手术的一般原则，即：足够切缘 淋巴结清扫原则 血管根部结扎 术中无瘤操作。胃癌腔镜手术能否达到上述 4 条原则并取得与传统开腹手 术一样的治疗效果，虽然存在争议，但近年国内外临床研究报道证明了腹腔镜胃癌根治手 术的可行性和优越性，并取得了良好的近远期疗效3 3、 、4 4、55 腹腔镜虽然有一定放大效应，但由于 30 度镜的平面图像造成对二维解剖认知的局限性， 加上缺乏开腹手术的手感，从而对外科医生提出更高要求。熟练的腔镜操作技术及对二维 平面图像下的解剖准确判断，二者缺一不可，这在胃癌手术中的淋巴结清扫及血管脉络化 方面尤为重要。我们体会，手术中应注意下述几点：在操作孔选择上，主操作孔要根据 患者体型、胃的大小及肿瘤位置进行适当调整，以利手术操作。如是瘦高体型，胃位置较 低，可将操作孔稍下移；肿瘤位置如在胃体上部，操作孔可以稍上移。这些操作孔不是固 定不变的，全部的调整都是为了预留足够的操作空间，同时器械易于抵达操作区域；超 声刀游离血管时，可用分离钳提起血管鞘筋膜，小心打开，进入血管鞘内，在鞘内顺其走 行予以游离。有时游离血管后壁费力，此时可闭合超声刀头，直接用其超声波振荡力量打 开。超声刀游离血管时动作一定要轻柔、准确。离断大网膜横结肠附着后，助手用两把 无创操作钳前后将胃窦及大网膜向头侧翻转牵拉，其牵拉方向与水平大致成约 45 角，术 者辅操作钳对应向下牵拉横结肠，使胃、横结肠成一平面展开，以充分暴露网膜右动静脉 走行及网膜囊结构。该暴露面不是固定不变的，助手要随时调整，主动适应摄像头的成像 角度和镜头距离。在上述平面上游离横结肠系膜前叶，由于横结肠中静脉位置相对恒定， 易于确定，循之逆向寻找 Henle 干和胃网膜右静脉根部，予离断之。在肥胖患者，该法十 分有用。胃网膜右动脉常隐藏于胃网膜右静脉干深部，离断静脉干后，该动脉即较易显露 和处理。循胰腺包膜深面，进入幽门后方，显露胃十二指肠动脉，打开其血管鞘，可向 近端追踪到胃右动脉，于根部切断。有时胃右动脉不明显，仅表现为进入幽门上方的细小 分支，所以在寻找游离胃右动脉时如未见明显的动脉血管，可对进入幽门的细小分支予以 切断。有时寻找困难，也可留待开腹后处理。李国新等6提出胰体上缘弓背隆起是定位 腹腔干重要的解剖标志，我们根据这一标志在胰腺上缘仔细解剖，多可显露腹腔干及其三 大分支并完成 7、8、9 三组淋巴结清扫。脾动脉有时行走在胰腺背面，难以游离，遇此情 况无需强求。 需要强调的是，上述手术过程以超声刀正面切割分离为主，少用分离钳侧方钝性游离， 以避免创面出血，导致前功尽弃。此外，腔镜分离路径应于网膜囊外，循由下而上、由近 及远的操作程序。同时术者、助手及扶镜者要完美配合，保证各设备运行良好，尽量省去 术中不必要的耗时，因为设备运行不良会使术者心情烦燥，视觉疲劳，从而影响手术效果。 总之，术中做到解剖仔细、操作熟练，遵循规范的手术原则和程序，可大大降低胃癌腹腔 镜手术的风险，为顺利完成手术并确保疗效提供保障。 参考文献 1 Azagra JS，Goergen M，De Simone P，et al . Minimally invasive surgery for gastric cancer。Surg Endosc，1999,13:351-357. 2 秦千子, 黄顺荣, 麦威,等. 腹腔镜辅助下胃切除术. 中国微创外科杂志. 2001,5(1):266- 268. 3 余佩武，钱峰，罗华星，等. 腹腔镜胃癌根治术的临床疗效. 中华消化外科杂志. 2008,7(1): 38-40. 4 Tanimura S, Higashino M, Fukunaga Y, et al. Laparoscopic distal gastrectomy with regional lymph node dissection for gastric cancer.Surg Endosc, 2005,19(9):1177-1181. 5.Huscher CG, Mingoli A, Sgarzini G, et al. Laparoscopy v