胆囊切除术后胆漏如何处理

胆囊切除术后胆漏如何处理？胆囊切除术后胆漏如何处理？ 女，56 岁，慢性胆囊炎急性发作。4 月 29 号传统胆囊切除术，术中 胆囊管结扎满意，术后无黄疸，术后腹痛，引流量 150ml 左右，褐 色。术后 2 天 B 超示腹腔积液 50ml，4 天 200ml。考虑胆漏，5 月 4 号原切口进，冲洗腹腔，引出 400ml 胆汁，检查见肝床胆囊窝有活 动胆汁溢出，置双套管引流。术后冲洗 1500ml/d，负压引出胆汁 200ml 左右。请问自愈还需多久？还需要做何处理？ 考虑迷走胆管损伤,负压引流,2-3 月可自愈. 胆囊切除术后胆漏，多为迷走胆管所致。迷走胆管有时比较粗,引流 量可以比较多。比较理想的治疗方法是:行 ERCP,放置引流管，以通 畅胆道引流,降低胆漏处的压力，使胆漏能够较快的愈合。通过以上 处理，大部分胆漏都能自行愈合。 本人不同意负压吸引。因为液体往往流向压力低的方向，负压吸引 反而不利于瘘口的闭合。自然引流即可。 胆囊床迷走胆漏，再次手术已发现胆漏部位，为何不直接缝扎？ 2 神鹰神鹰 wrote:wrote: 考虑迷走胆管损伤,负压引流,2-3 月可自愈. 负压引流要持续 23 月吗？ macmiaomacmiao wrote:wrote: 胆囊床迷走胆漏，再次手术已发现胆漏部位，为何不直接缝扎？ 虽知道肝床漏，但因为术后水肿明显，不能准确定位。另外，也考 虑局部再操作怕损伤胆管 考虑胆囊床迷走胆漏,置双套管引流,不用负压.愈合需要三月. kuidaolangkuidaolang wrote:wrote: 考虑胆囊床迷走胆漏,置双套管引流,不用负压.愈合需要三月. 想等窦道形成后就不用负压了，因为怕胆汁再次流到腹腔盆腔 建议行 ERCP 下造影，发现瘘口，可放置鼻胆管负压吸引！二周后基 本痊愈！ 3 文氏孔置引流管通畅不必二次进腹。 文氏孔置引流管通畅即可,不必负压吸引,更不需二次进腹.注意患者 腹部体症,有无胆汁性腹膜炎体症.胆漏最短者 10 天可愈. 以上原有的,没有什么新的加入, 在这里谈一下我曾遇到的两例腹腔镜术后出现腹腔积液的: 一例是腹腔镜下胆囊切除术后,患者术后很快出现积液,在 B 超引导 下穿刺抽出淡黄色液体,但患者没有腹膜炎症状,观察过程中,患者一 直尿少,后行腹部 X 线片提示肠梗阻可能,因没有其他解释,讨论后开 腹手术探查,术中发现腹腔中有淡黄色积液约 1500 到 2000ML,肠管 有瘀张,但没有梗阻表现,行全腹探查,没有其他阳性发现.手术仅安 放一腹腔引流管,术后患者恢复好.后还遇到一例,手术是妇科腔腹手 术,术后也出现腹腔积液,妇科与我外科一起分析,我提出与上一例有 一定共性,对症处理后,好转。后在另一处看到,这里有可能是对我们 用的腹腔镜手术器具消毒液“戊二醛“过敏.在这里提出来,希望对各 位战友有点点提示. 老外老外 wrote:wrote: 胆囊切除术后胆漏，多为迷走胆管所致。迷走胆管有时比较粗,引流 量可以比较多。比较理想的治疗方法是:行 ERCP,放置引流管，以通 4 畅胆道引流,降低胆漏处的压力，使胆漏能够较快的愈合。通过以上 处理，大部分胆漏都能自行愈合。 同意以上意见 要引流充分 负压没多大意义 用点激素效果还可以的 可以尝试 10mg 地米 qd*3 天 胆漏是胆囊切除术的常见并发症 ,无论开腹手术或腹腔镜手术 均可能发生。 1、胆漏的诊断标准 : （1）腹腔引流管术后连续 3 d 有胆汁引出或单次引流胆汁量 100 ml/ d (2)未置腹腔引流者 ,术后出现腹膜刺激征 ,腹穿抽出胆汁或再次手 术发现腹腔内有胆汁聚积。 2、根据漏口部位及发生原因, 可将术后胆漏分为以下 7 类 (1) 肝创面胆管漏: (2) 胆囊管残株漏; (3) 胆囊床胆管漏; (4) 胆总管置 T 管后漏; 5 (5)拔 T 管后胆漏; （6)胆肠吻合口漏; （7)胆管损伤后漏。 显然, 术后胆漏采用介入治疗还是再手术不能一概而论, 须视胆漏 的原因、部位及合并情况而定。 3、处理：传统的治疗方法有 2 种: （1）保守治疗包括保持腹腔引流的通畅、控制感染和营养支持以及 生长激素和/ 或生长抑素的使用。 （2）再次手术。新的治疗方法有内镜下乳头括约肌切开、鼻胆管引 流和内支架引流术。 4、我们的治疗及处理经验 （1）根据有无弥漫性胆汁性腹膜炎决定是否手术治疗 胆漏未并发弥漫性胆汁性腹膜炎的病人 ,可选择保守治疗 ,治疗原 则在于保持引流通畅和控制感染 ,只要胆道远端没有梗阻 ,没有严 重的胆管损伤 ,如胆管横断伤、胆管壁较大的缺损 ,保守治疗一般 均可治愈。 （2 ）根据胆漏的发生原因选择治疗方案 对于严重的胆管损伤 ,如胆总管横断伤、胆管壁较大的缺损 ,通常 需采用外科手术处理 ,对胆总管横断伤应根据有无缺损决定行胆总 管端端吻合术或胆总管空肠 Roux2Y 吻合术 ,并放置 T 管引流支撑 半年左右。对于较轻的胆管损伤 ,如胆管壁的小穿孔、裂伤以及胆 囊床的渗胆、胆囊管残端漏、副肝管或 Luschka 管损伤等 ,只要胆 6 道远端通畅 ,通过通畅的腹腔引流、控制感染 ,多数在 23 w 内 自愈 ,可不行手术。 （3）胆漏量的多少对治疗方案的影响 我们通过对胆漏量 200 ml/ d ,胆漏量在 200400 ml/ d ,胆漏 量 400 ml/ d 进行保守与严密观察治疗后。 胆漏量 400 ml/ d 的患者在术后 721 d 胆漏停止;胆漏量 400 ml/ d 的患者 , 有 5 位在术后 4 w 胆漏停止 ,6 位在术后 6 w 仍持续大量胆漏达 400800ml/ d ,予夹闭引流管 4872 h ,病人无特殊不适出现 , 经 B 超证实腹腔无积液后 ,拔管治愈。虽然有人认为 ,若每日漏出 胆汁 300 ml ,即使腹膜炎体征不重也需早期手术。但经我们的临床 治疗与观察后，我们认为 ,只要没有胆管梗阻和胆管的严重损伤存 在 ,无论胆漏量多少均可通过通畅引流和控制感染治愈。因为只要 及时彻底地引流出漏出的胆汁 ,避免感染 ,漏口有可能自行愈合;即 使漏口没有愈合 ,胆漏仍持续存在 ,6 w 后漏口与引流管周围形成 了坚固的瘘管 ,拔管后瘘管闭合而胆漏停止 ,这与胆总管 T 管引流 术后拔 T 管而不胆漏的原理相似 ,只不过腹腔引流管与 T 管的径路 不同、瘘管形成的时间不同而已。 （4 ）通畅腹腔引流是减少并发症和降低病死率的关键 发生胆漏时 ,若不及时引流出胆汁 ,胆汁积于腹腔引起胆汁性腹膜 炎。合并细菌感染时引起化脓性腹膜炎、腹腔脓肿 ,细菌吸收入血 可引起肝内广泛性毛细胆管炎或多发性肝脓肿 ,并可引起应激性溃 疡、肝或肾功能不全、低蛋白血症、酸碱失衡和电解质紊乱 ,最终 7 导致多脏器功能衰竭死亡。所以通畅的腹腔引流十分必要 ,及时将 腹腔内的胆汁引出体外 ,避免胆汁对人体的损伤 ,是减少并发症、 降低病死率的关键。我们曾有 1 患者因堵塞引流管 ,胆汁引流量突 然剧减 ,胆汁聚积于腹腔 ,但病人的症状、体征不明显 ,误认为胆 漏停止 ,延误了再次手术的时 机 ,结果因中毒性休克、多脏器功能 衰竭死亡 ,教训惨痛。一般地 ,胆漏量达高峰后 ,随着漏口的逐渐 愈合 ,胆漏量也逐渐减少 ,若引流量突然剧减 ,往往提示引流不畅 ,多 由引流管堵塞或移位所致 ,此时除了密切观察病人有无腹痛、腹胀、 发热、黄疸及腹膜刺 激征外 ,可行 B 超或 CT 或腹穿的动态观察 ,一 旦发现腹腔内聚积胆汁 ,应立即手术探查。 且近年来, 随着内镜和介入技术的日趋完善与发展，胆漏的治疗手 段将会更趋于微创化，患者将不会再因胆漏而经受其折磨。 2004 年我们发表的一篇文章，希望有所指导。 胆汁性腹水的再探讨（附 4 例报告） 摘要：目的 探讨胆汁性腹水的临床特点，分析其病因以及与胆汁性 腹膜炎鉴别要点，提出其预防、处理原则。方法 回顾性分析我院 1989 至 1996 年收治的 4 例胆汁性腹水患者的临床资料。结果 4 例 患者中第一例于开腹胆囊切除术后 22 天行剖腹探查，置管引流，另 外 3 例分别于腹腔镜胆囊切除术后 19 天、20 天、30 天在 B 超引导 下腹腔内置管引流，均痊愈出院。结论 胆汁性腹水患者行剖腹探查， 对胆系进行适当修补加引流或在 B 超引导下腹腔内置管引流，绝大 8 部分病例可痊愈出院。胆囊切除术中对胆囊床的处理是预防胆汁性 腹水的关键。 关键词：胆汁性腹水 胆汁性腹膜炎 预防处理原则 DISCUSSION ON BILE ASCITES (REPORT OF 4 CASES ) Abstract: Objective To discuss the clinical cha racteristic of Bile ascites ,analysis its pathogen and distinguish it from Bile peritonitis .Methods 4 cases of Bile ascites from 1989 to 1996 were retrospectively analysised .Results The first case of four was cured with laparotomy and plus drainage in 22 days afer open cholecystectomy ,the other 3 cases were separately gave intraperitoneal drainage under B-type ultrasonic guidance in 19,20,30 days after laparoscopic cholecystectomy, all cases were cured .Conclusion Most of Bile ascites cases could be cured after laparotomy ,mending bile system and plus drainage or giving intraperitoneal drainage under B- type ultrasonic guidance. The key of preventing the Bile ascites was to deal with the cystic bed after the cholecystectomy. 腹腔内胆汁通常引起严重的腹膜炎，而引起胆汁性腹水者极为罕见。 我院自 1989 年 4 月在国内首报一例1以来，至 1996 年 4 月在临床 上共见 4 例，总结报告如下： 9 1 临床资料 本组 4 例均为女性，年龄 3061 岁，开腹胆囊切除术后 1 例，电视 腹腔镜胆囊切除术后 3 例，术前均未行胆系造影，术中均未行胆总 管探察，关腹时均未放引流，分别于术后第 5、7、8、11 天患者自 觉腹胀，无恶心、呕吐及发热，二便正常。查体：全身皮肤及巩膜 无黄染，心肺正常，腹部明显膨隆，腹壁静脉轻度曲张，全腹软， 肝脾未触及，除右上腹轻度压痛外，其他部位均无压痛、反跳痛及 肌紧张。尿三胆、胆红素（-），尿胆原含量正常，肝功能正常。腹 腔穿刺均可抽出大量胆汁性液体，最多一次抽出 6000ml 胆汁样腹水， 化验：李凡他实验（+）（+），总细胞 350*10 /L，无白细胞， Ph 8.09.0，糖（+）（+），蛋白（+）（+），潜血 （+）（+），酮体（-），胆红素（+）（+），尿胆原 （），腹水培养均无细菌。4 例患者中第一例于第一次手术后 22 天行剖腹探查术，术中探查：肝、脾正常，胆囊已切除，胆囊窝处 及胆囊管残端均无渗血及渗液，胆总管不扩张，为见结石、肿瘤及 胆汁漏出，胰腺、胃、肠未见异常，放一根橡皮引流管由右侧腹壁 戳孔引出固定，接无菌引流袋后关腹。术后每日由腹腔引流出胆汁 性腹水约 400500ml，24 天后逐渐减少，于术后 42 天拔除引流管， 住院 54 天痊愈出院。另外 3 例分别于腹腔镜胆囊切除术后 19 天、 20 天、30 天在 B 超引导下腹腔内置管引流，置管后每日由腹腔内引 流出胆汁性腹水约 400500ml，分别于置管后 24 天、43 天、60 天 拔管。 10 2 讨论 本组病例腹腔内均有大量胆汁样液体，但没有典型腹膜炎症状和体 征，所以应属于胆汁性腹水。 胆汁性腹水与胆汁性腹膜炎均可发生于任何年龄组，但前者好发的 平均年龄为 44 岁，而后者为 55 岁，在性别方面，胆汁性腹水发病 率女性略高于男性，而胆汁性腹膜炎则男性略高于女性1。 胆汁性腹水最常见于胆系手术后24。另外，胆囊、胆总管、肝 管和肝脏损伤也可引起。最近几年，经皮肝穿刺胆道或胆囊造影、 针吸肝活检、腹腔内镜活检、腹腔镜胆囊切除术等术后也可发生 57。本组 4 例其中 3 例为电视腹腔镜胆囊切除术后发生胆汁性 腹水。有学者认为此病可能是由于胆囊切除术后，胆管内胆盐浓度 比在胆囊内低所致2，也有学者认为此病可能与胆汁由胆系漏出有 关，我们认为胆汁性腹水的发生与胆囊切除术后对胆囊肝床的处理 密切相关，在我们所做的 1100 例电视腹腔镜胆囊切除术中，前 500 例术中仅将胆囊肝床渗血处用电铲烧灼止血，未将非渗血区用电铲 烧灼处理，术后发生了 3 例胆汁性腹水，这 3 例胆汁性腹水患者均 在 B 超引导下行腹腔内置管引流，分别于置管术后 42 天、60 天、 72 天拔管，痊愈出院。考虑这 3 例胆汁性腹水可能为胆囊肝床迷走 胆管渗漏胆汁引起，故在后 600 例电视腹腔镜胆囊切除术中常规将 胆囊肝床整个创面用电铲烧灼，一方面达到了充分止血的目的，另 一方面将肉眼看不见的迷走胆管也作了烧灼，自此，再无胆汁性腹 水