红安县新型农村合作医疗制度实施办法

红安县新型农村合作医疗制度实施办法红安县新型农村合作医疗制度实施办法 （20102010 年度）年度） 第一章 总 则 第一条 为认真贯彻落实中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工 作的决定，及卫生部等五部局关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意 见精神，建立和完善新型农村合作医疗制度，逐步提高广大农民群众的健康 水平，结合我县实际，特修改完善本实施办法。 第二条 新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿 参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度 。 第三条 新型农村合作医疗实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支、保 障适度，大病统筹为主，兼顾门诊补偿，公开公平、民主监督的原则。 第四条 新型农村合作医疗以大病住院统筹为主，兼顾门诊医疗。 第五条 新型农村合作医疗实行县办、县镇（乡）共管体制，基金由县 级统一管理。住院县办县管、门诊县办镇（乡）管。 第二章 组织机构与职责 第六条 县、镇（乡）分别成立新型农村合作医疗管理委员会(以下简称 合管委)。县合管委负责全县新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作 。县合管委办公室（以下简称县合管办）负责全县新型农村合作医疗的业务管 理和日常工作，其主要职责为： （一）认真贯彻落实新型农村合作医疗方针、政策，做好全县新型农村合作 医疗的组织协调工作； （二）修订本县新农合制度的具体规定及相关配套管理措施； （三）负责新农合基金的预、决算和使用管理； （四）负责新农合定点医疗机构的资格审查、确认，依照有关规定对提供新 农合服务的机构和参与人员实行监管； （五）制作新农合有关卡、证、表、册，负责新农合证件的核发； （六）负责对乡镇新型农村合作医疗管理人员进行培训和考核，调解新农合 制度运行中发生的争议； （七）为新型农村合作医疗参与者提供咨询与服务。 第七条 乡镇新型农村合作医疗管理办公室（以下简称乡镇合管办）为县 合管办的派出机构，其人员实行考核招聘，异地委派，垂直管理。村级新型农 村合作医疗管理小组协助做好本村农民参加合作医疗的组织、引导、宣传工作 ，并配合新农合相关问题的调查。 第八条 县财政、卫生、民政、发改、农业、食品药品监督管理、广播 电视、审计、监察、物价、信用联社等部门应当根据有关规定，按照部门职责 做好新型农村合作医疗工作。 第九条 县成立新型农村合作医疗监督委员会。负责全县新型农村合作医 疗的监督工作，对新农合基金的收支情况，参与新农合医疗机构服务质量和收 支情况以及新农合参与者的就医行为实行监督检查。 第三章 参加者的权利与义务 第十条 本县辖区内农业户口的农村居民（含外出务工、经商农民）均可参加 新型农村合作医疗。 第十一条 农民参加新型农村合作医疗，必须以户为单位进行注册登记（村 可漏户，户不漏人），并与合作医疗经办机构签订协议书。在履行交费义务后 ，发给红安县新型农村合作医疗证。 第十二条 参加合作医疗的农村居民，享有按规定要求的服务和医疗费补 偿以及对新型农村合作医疗进行监督的权利。 第十三条 参加合作医疗的农村居民，有按期缴纳合作医疗基金和遵守合 作医疗各项规章制度的义务。 第十四条 参加合作医疗的农村居民因户口迁移离开本县或死亡的，其所 在村民委员会应在 30 日内报告所在的镇（乡）合管办，镇（乡）合管办在接到 报告之日起 7 日内到县合管办办理注销等手续。 第四章 基金的筹集 第十五条 新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人每年 150 元，主要由 农民个人缴纳、地方财政补助、中央财政转移支付三部分构成： （一）参加新型农村合作医疗的农民每人每年缴纳 30 元； （二）地方财政按参加新型农村合作医疗人数每人每年补助 60 元，其中省级 财政补助 48 元，县级财政补助 12 元； （三）中央财政专项转移支付资金按参加新型农村合作医疗的人数每人每年补 助 60 元。 第十六条 鼓励企事业单位、社会团体和个人捐赠合作医疗基金。捐赠的 资金由县财政部门接收，并及时解入新型农村合作医疗基金专户。 第十七条 农村五保对象、低保对象和特困优抚对象参加新型农村合作医 疗，个人缴费部分由财政、民政部门税费改革转移支付经费和医疗救助基金中 解决。 第十八条 参合农民缴纳新型农村合作医疗基金，由乡镇人民政府负责组织协 调，村干部负责登记。乡镇卫生院和合管办受县合管办委托，负责与农户签订 服务协议，审验或核发新型农村合作医疗医疗证。乡镇财政所负责收取新 型农村合作医疗基金个人缴费部分，并及时解入县新型农村合作医疗基金专户 。乡（镇）财政所设常年征收窗口，以户为单位办理下一年度参合手续。 第十九条 新型农村合作医疗制度执行的年度为每年公历元月 1 日至 12 月 31 日。每年 12 月 10 日前为下年度农民参加新型农村合作医疗的登记、缴费截止 日期,逾期不予补办。参合农民不得要求返还已缴纳的合作医疗基金。 第五章 基金的管理 第二十条 新型农村合作医疗基金实行全县统筹，由县财政局在县信用联社建 立新型农村合作医疗基金账户，实行专户管理、封闭运行、专款专用、节余转 用、利息滚存。县合管办按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则编制 新型农村合作医疗基金年度预算，年终及时编制年度决算，报县合管委审批。 第二十一条 新型农村合作医疗基金分为住院医疗基金、门诊医疗基金和风险 基金。 （一）住院医疗基金占 75.37%，用于参加新型农合作医疗病人封顶线以内的住 院医疗费用的补偿。 （二）门诊医疗基金占 23.30%。其中 19.97 用于参加新型农村合作医疗病人门 诊统筹医疗费用的补偿；1.33%用于免费健康体检；2.0%用于特殊慢性病患者门 诊治疗费用的限额补偿。 （三）风险基金占 1.33%。风险储备金滚存累计金额的保持在上年度筹资总 额的 10%。风险基金的管理和使用按照“湖北省新型农村合作医疗风险基金管 理办法”（鄂财社发20051 号）执行。 第二十二条 住院医疗基金、门诊基金、风险基金由县级统筹管理；门诊 统筹基金医疗费用部分按参合人数 30 元/人年的标准分乡镇核算管理。住院基 金节余原则上转下年度使用,如结余数额超过 15%则提取部分用于年度二次补偿 及大病救助。二次补偿及大病救助方案由县合管委审核批准后予以执行。 第二十三条 县合管办应当建立健全新型农村合作医疗基金的财务、会计、统 计、审计制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序。县财政局要保证及时 足额支付新型农村合作医疗基金。 第六章 基金的使用 第二十四条 门诊统筹基金医疗费用部分按每人每年 30 元标准划入乡镇包干使 用（门诊统筹管理方案另行制订）。 参合患者在门诊治疗按红安县新型农村合作医疗门诊统筹管理方案进行补 偿。上年度门诊家庭账户未用完的，可冲抵家庭成员门诊自付费用部分。家庭 账户结转金额在两年内使用完，未用完部分全部纳入门诊统筹基金。 第二十五条 参加新型农村合作医疗的农民因病住院治疗，可获得住院期间包 括药费、床位费、手术费、输液费、输血费（限急救用血）、输氧费、常规影 像检查（B 超、心电图、放射）以及常规化验（血、尿、大便常规）费用的补 偿。 住院医疗费补偿设立起付线和封顶线，起付线标准为：镇(乡)卫生院 100 元 ，县直医疗机构 300 元，县以上定点医院 600 元，异地打工、探亲住院 600 元 ；封顶线标准为 35000 元，即新型农村合作医疗基金为每个人在 1 年内累计补 偿的住院医疗费总额不超过 35000 元。参加新型农村合作医疗的农民每次住院 的医疗费用在起付线以下部分由个人负担，起付线以上部分从新型农村合作医 疗住院医疗基金中分段按比例补偿： （一）在镇（乡）定点医疗机构诊治的住院费用补偿为： 住院费用起付线以上部分,按 85%比例报销。 （二）在县级定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为： 住院费用起付线至 10000 元部分，按 60%比例报销； 住院费用 10000 元以上部分，按 70%比例报销。 县惠民医院、县皮防所住院费用起付线以上按 70%比例报销。 （三）在县级以上定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为： 住院费用起付线至 10000 元部分，按 40%比例报销； 住院费用 10000 元以上部分，按 50%比例报销； （四）外地打工、暂住、探亲期间因病住院费用补偿比例为： 住院费用起付线至 10000 元部分，按 30%比例报销； 住院费用 10000 元以上部分，按 35%比例报销； 中医适宜技术治疗及省定目录内中草药治疗费用补偿比例上调 5%。其适宜技术 治疗费用补偿范围由县合管办核定。 医疗过程中所使用的特殊大型材料费用（如心脏起搏器、人工关节、人工 晶体、血管支架、吻合器、钢板）按 20%比例纳入报销范围。 孕产妇住院分娩实行定额补助，一律补助 200 元。对发生产科并发症、合并症 的住院费用，除去该医疗机构孕妇分娩限额标准费用外部分，按一般住院费用 补偿。 当年出生的新生儿纳入新农合报销范围。错过缴费时限出生的新生儿随已参合 的母亲，自出生之日起自动纳入当年度新农合制度报销范围。婴儿所发生的医 疗费用补偿与其母亲合并计算，直至当地一人最高封顶线。 县境内受伤病人住院经核查属补偿对象者按上述相应补偿比结算后，下调至 70%付 款。 农村五保对象、低保对象（凭证件确认身份）住院取销其起付线。 开展省、市级定点医疗机构参合农民医疗费用即时结算试点工作。按湖北 省新农合省、市级定点医疗机构开展即时结报工作实施方案（试行）执行。 第二十六条 新型农村合作医疗运行程序及补偿办法： (一）参合患者凭合作医疗证、居民身份证和户口薄到定点医疗机构诊疗。 （二）门诊发生的医疗费用由就诊者持红安县新型农村合作医疗证、身 份证直接在本乡镇范围内定点卫生室、乡镇卫生院就诊并获得现场补偿。 （三）在县内定点医疗机构住院发生的医疗费用由就医者在医疗终结后凭医 疗机构病历文书和医疗费结帐单即时报销，就医者直接向医疗机构缴纳自费部 分后出院。 （四）患者病情较重，确需转县外定点医疗机构治疗的，必须先办理转诊审 批手续（经县级医疗机构检查诊疗，填写“转诊审批表”，县级医院合管科审 核，县合管办审批），因病情危重急救来不及办理的，必须在 3 日内补办手续 （节假日可延后）。凡未办理转诊审批手续，自行赴县外医疗机构就诊的，一 律不予报销。经县合管办批准转县以上定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用 由患者凭住院医疗机构医疗费用发票、出院记录单、医疗费用明细清单、转诊 审批表和红安县新型农村合作医疗证、身份证和户口簿到县合管办参照本 办法第二十五条第（三）款规定补偿。 （五）新型农村合作医疗参与者外出打工、暂住、探亲期间因病需住院原则 上回本县定点医疗机构住院治疗，因抢救情况异地住院费用按第二十五条第（ 四）款规定补偿。由患者凭住院医疗机构出具的医疗费用发票、出院记录单（ 医院盖章）、住院病历复印件、医疗费用明细清单和红安县新型农村合作医 疗证、身份证、户口簿及村级外出事由证明到县合管办办理报销手续。 （六）新型农村合作医疗参与者的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单 ，并由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用,患者 有权拒付。 （七）县内定点医疗机构为参合农民垫付报销的门诊及住院医疗费用，按月 将全部资料上报镇（乡）合管办或县级医疗机构合管科，镇（乡）合管办或县 级医疗机构合管科每月 25 日前将本月全部费用汇总后上报县合管办，县合管办 审核汇总后申请县财政局直接将报销的医疗费用划拨到定点医疗机构。 第二十七条 下列费用不得在新型农村合作医疗基金中报销： （一）不属新型农村合作医疗住院病种目录、基本用药目录（限县 直及县以上定点医疗机构）、乡镇、村定点医疗机构报销药物目录、诊 疗服务项目目录范围的医疗费用；超出红安县新型农村合作医疗定点医疗 机构服务合同的费用。 （二）斗殴致伤、自杀、自残、服毒、工伤（还包括被雇用工伤）、酗酒、整 容、美容、矫形、义眼、义肢、移植器官源、视力和齿形矫正、交通事故、计 划生育、性传播疾病、职业病发生的医疗费用；气功疗法、音乐疗法、保健性 疗法和磁疗，保健、按摩、减肥、增胖、增高等发生的医疗费用； (三)鉴定费、电炉费、电冰箱费、护工费、转诊费、急诊费、急救车费、空调 费、电话电视费、陪伴费、水电费、煎药费、膳食费、镇痛泵、一次性生活用 品、文娱活动费、特需生活费，以及不明原因的诊疗、处置、治疗及其它费用 ； （四）经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的； （五）自点药品、与疾病无关的检查、治疗费用和不符合处方用药的药品费 用（排除性的诊断检查费用除外）； （六）县境外受伤住院费用不予报销。对县境内的外伤、服毒等 患病情况进行追踪调查，确认是否列入合作医疗报销范围。 （七）违反其他有关规定的。 第二十八条 确属诊疗需要的 CT、彩色 B 超、核磁共振等大型检查治疗费 用实行报批制。 第二十九条 患有重症、慢性疾病患者，需要在门诊长期治疗，经县合管 办审批，发给特殊慢性病诊疗卡。患者遵照红安县新型农村合作医疗特殊慢 性病门诊定额补偿管理办法诊疗疾病，根据不同病种实行定额一次性报销补 助。 第七章 服务与监督 第三十条 新型农村合作医疗定点医疗机构应坚持预防为主的方针，对参 加人员进行健康教育和指导。根据新农合健康体检规划每年选择不同人群，逐 年开展较详细的健康检查,并建立健康档案。具体体检方案另行制订。 第三十一条 新型农村合作医疗定点医疗机构由县合管办在取得医疗机 构执业许可证的非营利性医疗机构中考核确定，实行动态管理，并及时向社 会公布。 第三十二条 新型农村合作医疗参与者因病可凭本人的红安县新型农村 合作医疗证在本县境内自主选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构就 诊。 第三十三条 县合管办与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、 费用结算、审核与控制等内容的协议，明确双方的权利与义务。 第三十四条 定点医疗机构对新型农村合作医疗参与者进行诊疗时，必须 坚持先验证、登记，后处置的原则。新收治的参合入院病人应及时报合管员， 实行每日监督审核。严格遵守住院病种目录、基本用药目录（限县直 及县以上定点医疗机构）、乡镇、村定点医疗机构报销药物目录、诊疗 服务项目目录的规定，不得将超范围费用纳入新型农村合作医疗住院费用结 算。 第三十五条 定点医疗机构对新型农村合作医疗参与者诊疗时，应当提供 收费明细表。 县、镇（乡）合管办对定点医疗机构和新型农村合作医疗参与者的医疗费 用加强检查与审核，有权查询病历、医嘱、收费清单和处方。定点医疗机构有 义务提供所需的诊疗资料及账目清单，不得为新型农村合作医疗参与者提供虚 假发票和病历资料。 第三十六条 各定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与 管理，增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、 合理转诊，为新型农村合作医疗参与者提供优质的医疗服务。严格执行诊疗技 术规范，不得乱开药、滥用大型检查、放宽入院标准。定点医疗机构应严格执 行相关部门核定的医疗服务项目价格，严格控制医疗费用的不合理增长，尽量 减少患者医疗费用支出。 第三十七条 实行镇（乡）、县、县以上医疗机构双向转诊制度。对需要 转上级医疗机构治疗的病人，下级医疗机构要及时转诊，不得截留；对病情稳 定需进行康复治疗的，上级医疗机构应转下级医疗机构继续进行治疗。因病情 需要转到县以上医疗机构治疗的，必须到县合管办办理审批手续。急危重症病 人可先入院，但必须在 3 日内补办转诊审批手续。 第三十八条 定点医疗机构应将参加合作医疗的农民享有的基本权利和义 务、基金补助范围和方式、合作医疗基本用药目录和基本医疗服务价格上墙公 示，镇（乡）卫生院、村卫生室每月应张榜公示辖区内农民医疗费用补助情况 。 县、镇（乡）合管办向社会公布投诉电话，并及时答复投诉问题。 第八章 考核与奖惩 第三十九条 县合管办负责对全县新型农村合作医疗工作进行考核，对新 型农村合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人由县政府予以表彰。 第四十条 新型农村合作医疗经办机构应当加强财务管理，接受卫生行政 部门和财政部门监督管理。审计部门应定期对新型农村合作医疗基金收支情况 进行审计。凡有下列行为之一的，由卫生行政部门责令改正，对主管负责人和 直接责任人给予行政处分，构成犯罪的，依法移送司法机关处理： （一）擅自提高或降低报销范围、报销标准的； （二）侵占、挪用、贪污新型农村合作医疗基金的； （三）管理不善，造成新型农村合作医疗基金严重亏空的； （四）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。 第四十一条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻 重，对其进行通报批评，并责令限期整改，追回经济损失；拒不整改或整改无 效的，取消其定点资格，对相关人员给予行政处分；属医务人员个人行为的， 取消其新型农村合作医疗处方权，由县卫生行政部门按执业医师法及其相 关卫生法律法规进行查处： （一）对新型农村合作医