组织精神卫生服务

组织组织精神精神卫卫生服生服务务 目录 概要.3 绪论.3 1绪论.10 2对全球精神卫生服务的描述和分析.10 2.1 整合到大卫生系统的精神卫生服务11 2.2 社区精神卫生服务14 2.3 精神病院的服务18 3服务组织在全球的现状.22 4对组织服务的指导.30 4.1 对服务的组织原则31 4.2 建立最佳综合服务32 4.3 精神卫生服务与大卫生服务的整合33 4.4 创建正规与非正规的社区精神卫生服务36 4.5 旧式精神病院的局限性39 5组织精神卫生服务过程中的关键问题.43 5.1 循证医疗44 5.2 阶段医疗与持续医疗46 5.3 医疗途径47 5.4 地域性差距48 5.5 以服务为主导的医疗与以需求为主导的医疗48 5.6 部门内部及部门之间的协作49 6建议和结论.52 7不同资源水平国家的服务组织方案.53 8阻碍和解决办法.55 定义.64 前言 本模块是世界卫生组织精神卫生政策与服务指南的一部分，它为许多国 家提供实用的信息资料，以帮助改善其国民的精神健康状况。 2 指南的目的是什么？ 指南的目的是为了帮助政策制定者和计划者： 为改善国民的精神健康状况而制定政策和全面的策略； 利用现有的资源尽可能获得最大的收益； 为需要帮助者提供有效的服务； 帮助精神障碍患者重返社区生活的各个方面，从而全面改善其生活质量。 指南有哪些内容？ 指南由一系列相互关联的易于掌握和使用的模块组成，在设计这些模块时强 调了在政策制定和服务计划中要满足多种需求及优先领域。每一个模块的主题代 表了精神卫生的一个核心方面。开始的内容是名为精神卫生背景的模块，它 概述了精神卫生的全球背景，并总结了所有模块的内容。该模块应该能使读者了 解精神卫生的全球背景，同时可依据不同情况选择对自己有用的具体模块。精 神卫生政策、计划和项目是一个核心模块，提供了关于政策制定，以及通过计 划与步骤来贯彻政策的过程的详细信息。在阅读这个模块之后，各国可集中关注 在其它模块中所介绍的精神卫生的具体内容。 指南共包括以下模块，需分批撰写和印刷： 精神卫生背景 精神卫生政策，计划和项目 精神卫生经费管理 精神卫生立法与人权 精神卫生宣传 对精神卫生服务的组织 改善精神卫生质量 计划和预算精神卫生服务 改善对精神药物的获取及使用 精神卫生信息系统 精神卫生人力资源与培训 儿童青少年精神卫生政策和计划 对精神卫生政策和服务的研究与评估 职场的精神卫生政策和项目 指南针对哪些人？ 这些模块将有益于： 3 政策制定者和卫生计划者； 国家、省市和地区政府部门； 精神卫生专业人员； 精神障碍患者的代表团体； 精神障碍患者家属及医疗者的代表或协会； 代表精神障碍患者及其亲属和家庭利益的宣传组织； 涉及或致力于提供精神卫生服务的非政府组织。 模块的使用方法 可以单独使用或作为一套方案使用模块。模块之间是前后对应的，便 于灵活应用。各国可以全面、系统地使用每一个模块；也可以为了精神卫生 的某个特殊领域使用相关的模块。例如：某些国家希望处理精神卫生立法的 问题，就可以通过使用名为精神卫生立法与人权的模块而达到目的。 模块可作为一种培训指南，用以培训精神卫生政策制定者、计划者以 及其它涉及组织、提供或资助精神卫生服务的相关人员。模块也可用作大学 或学院教学课程中的教材。专业组织可以选择这个指南对从事精神卫生的人 员进行辅助培训。 可作为技术顾问来使用模块。通过广泛的国际和国家组织提供的技术 指导，对那些希望改革本国精神卫生政策和/或服务的国家提供支持。 也可作为患者、家庭和宣传组织的宣传工具来使用模块。这些模块包 含了对公共教育有用的信息，以及可用于增强从政者、决议者、其它卫生专 业人员和公众关于精神障碍和精神卫生服务意识的信息。 模块的格式 每一个模块都清楚地概述了其目的和对象。为了帮助各国使用和实施本指南， 这些模块都以按部就班的格式布局，不以生硬的方式来加以说明和解释。相反， 鼓励各国根据自身的需要和环境来修订本指南。模块中贯穿了许多实例。 由于在这些模块之间存在着广泛的相互关联，如果有读者希望得到进一步的 指导，就需要参考另一个模块（正如文中所指出的）。 应该根据世界卫生组织关于通过大卫生服务和社区机构来提供绝大多数精神 卫生医疗的政策，来阅读所有的模块。精神卫生必定会成为许多领域的问题，这 些领域包括了教育、职业、住房、社会服务和司法部门。向患者和家庭组织认真 征求意见，对于制定政策与提供服务是很重要的。 4 概要概要 绪论绪论 精神卫生服务是提供有效的精神卫生干预的手段。对这些服务的组织方式对 其有效性有重要意义，并对其最终能否满足精神卫生政策的目的和目标有重要意 义。 该模块并没有试图在全球背景下，成为组织服务的唯一模式。组织和提供服务 的确切形式，最终取决于一个国家的社会、文化、政治和经济情况。不过，在世界上 不同区域的许多国家的研究结果和实际经验，指出了成功服务模式的某些关键因 素。本模块简要说明这些关键因素，以针对各国组织精神卫生服务给予指导。 对全球精神卫生服务的描述和分析 对全球精神卫生服务的多种成分可作如下分类。这不是针对组织服务的建议， 而是试图对各种服务类型进行描述。 I）整合到大卫生系统的精神卫生服务可大致分为初级保健中的精神卫生服务 和综合医院中的精神卫生服务 初级保健中的精神卫生服务包括了由初级保健人员实施的治疗、预防和健康 促进。例如，这些服务是由初级保健所的医生、护士和其它卫生人员提供。要想 通过初级保健提供精神卫生医疗，就需要大量投资于初级保健人员的培训，使其 能识别和治疗精神障碍。这种培训应该强调不同初级保健专业人员（如医生、护 士和社区卫生工作者）对培训的具体实际性的要求。此外，初级保健人员应该有 从事精神卫生干预的时间。如果要让他们把精神卫生医疗加进工作中，则有必要 增加初级保健人员的数量。 对于大多数普通的和急性的精神障碍来说，这些服务可以产生同样好或更好 的效果。然而，临床效果在很大程度上取决于服务质量，而服务质量又受到以下 方面的影响：初级保健人员对常见精神障碍的知识和诊断、治疗技能，可利用的 时间，精神药物和心理社会治疗的可及性。初级保健服务较易获得，并且与所提 供的其它服务形式相比，更易于为精神障碍患者接受。这主要归因于：通过这种 服务，可以减轻在寻求帮助时的耻辱感。服务人员和患者都认为，这些初级保健 服务相对于其它精神卫生服务，所需费用不算昂贵。 综合医院中的精神卫生服务包括由普通卫生系统的二级区医院或三级学术/中 心医院提供的某些服务。这些服务包括精神科住院病房，普通病房中的精神科床 位，精神科急诊室和门诊部。还有一些针对特殊人群，如儿童、青少年和老年人 提供的专科服务。这些服务可以由精神卫生专科人员提供，如精神科医生、精神 科护士、精神科社会工作者、心理医生和受过精神科专业培训的普通医师。显然， 5 这类服务需要大量的、训练有素的专业人员和培训设施。 与这些服务相关的临床效果是可变的，并且取决于服务的质量和数量。在许 多国家的综合医院的精神卫生服务，能够处理那些只需要门诊治疗的急性行为障 碍和发作性精神障碍。然而他们帮助严重精神障碍患者的能力，不仅取决于广泛 的初级保健和社区精神卫生服务的有效性，还取决于他们提供的持续医疗。建立 在综合医院基础之上的精神卫生服务，人们通常易于接受。可是，由于综合医院 一般都位于较大的市中心，在交通系统不发达的国家，要想获得这种服务却成了 问题。服务提供者认为：综合医院的精神卫生服务费用可能比初级保健提供的服 务费用要昂贵，但比专业机构提供的服务费用便宜。但接受服务者也会花费额外 的时间和路程，这在一些国家形成了对服务获得的另一些阻碍。 ）社区精神卫生服务可分为正规和非正规两大类。 正规的社区精神卫生服务包括以社区为基础的康复服务、医院分流项目、流 动危机小组、治疗及居所监护服务、家庭帮助和支持服务，以及针对特殊人群 （如创伤受害者、儿童、青少年和老年人）的以社区为基础的服务。社区精神卫 生服务并不是建立在医院环境基础上的，但是需要与综合医院和精神病院保持紧 密的工作联系。如果社区精神卫生服务能够与初级保健服务以及在社区工作的非 正规医疗人员保持紧密联系，就能达到最佳工作状态。虽然许多服务可以由受过 一些精神卫生培训的卫生工作者提供，但是社区服务至少需要一些具有高技术水 平并经过培训的人员。在许多发展中国家，不容易得到这类具有较高技术水平的 人员，从而限制了这种服务对少数民族的可及性。 有良好资源和足够资金的社区精神卫生服务，能为许多严重精神障碍患者提 供继续在社区生活的机会，从而促进社区整合。对社区精神卫生服务高度满意的 原因可能与以下因素有关：这种服务具有可及性、减轻了精神障碍患者寻求帮助 时的耻辱感和减少了侵害人权的可能性。优质的社区精神卫生服务针对不同的临 床需求提供了广泛的服务，并有费用及人员方面的需求。减少精神病院相关费用 的愿望，可能在许多年以后才能实现。 非正规的社区精神卫生服务可由当地社区的成员提供，而不必由普通卫生专 业人员或从事精神卫生工作的专业人员和辅助人员提供。这些非正规的服务者不 可能成为提供精神卫生服务的核心人员；而且如果国家只依赖于他们的服务，也 是不明智的。可是，这些非正规服务人员却是对正规精神卫生服务的有效补充， 并且在对改善精神障碍患者的疗效中发挥了重要作用。由于这些医生通常是其所 服务的当地社区的成员，他们很容易被接受，而且与患者接触时没有什么障碍。 尽管这种服务被称之为非正规服务，但不是所有服务都是完全免费的。例如，在 6 许多国家，传统治疗者对他们提供的服务收费，因此可以认为他们是提供正规的 私人卫生医疗服务的人员。此外，一些传统治疗者和宗教治疗者所使用的治疗方 法，涉及人权侵害的问题。 ）精神病院的精神卫生服务包括专科机构的精神卫生服务和旧式精神病院。 这些服务的一个重要特点在于其独立的服务风格，尽管它们可与其余的卫生医疗 系统有一定联系。 专科机构的精神卫生服务通常是以专科的公立或私立医院为基础的机构，能 在住院病房和专科门诊部提供各种服务。这些服务包括了急性和高度安全的病房、 儿童和老年专科，以及其它专科服务，如司法精神科服务。现代精神病院并不是 只有这些服务，医院还应该满足一些特殊的需求：如对机构设施的要求，还需要 大量受过培训的专科精神卫生人员来充实。在发展中国家，这些专业人员的缺乏 是一个严重的问题。专科服务通常是三级转诊中心。难治性精神障碍患者占据了 很大比例的病人量。在许多具有足够基金和良好资源的发达国家，这些专科服务 提供具有足够好疗效的优质医疗，以证明其继续存在的合理性。无论在发达国家 还是发展中国家，几乎所有专科服务都存在可及性问题。这些问题与以下因素有 关：专业服务缺乏；服务地点在市中心，而有些地方与市中心之间的交通不便利； 在寻求这种服务时的耻辱感。要设立和保持这种专科服务的费用很昂贵，主要原 因在于：服务的基础设施和人员需要高额投资。这种专业服务的费用在发展中国 家不一定很高，因为专业人员所需的费用比发达国家低得多，而且在许多情况下 是按低水平投资，服务功能也是低标准的。 旧式精神病院主要提供长期的看管服务。在世界上的许多地方，旧式精神病 院是唯一的精神卫生服务，或者提供相当一部分精神卫生服务。在许多国家，精 神病院消耗了绝大多数可供利用的专科精神卫生资源。这严重阻碍了以社区为基 础的精神卫生服务的发展。精神病院经常与治疗效果不理想联系在一起，这是由 于以下几个因素综合引起的：临床医疗差，人权侵害，住院医疗过程的本质和缺 乏康复活动。成本高和临床疗效差意味着：这些机构对可用于精神卫生服务的贫 乏经费资源的使用是最不令人满意的。在精神病院提供仅有精神卫生服务的发展 中国家，这一状况尤其真实。与精神病院相联系的耻辱感，也减少了服务的可接 受性和可及性。 服务组织在全球的现状 世界上极少有国家拥有最佳的综合服务。一些发展中国家通过将精神卫生服 务整合到初级保健服务中，从而使精神卫生服务得到广泛应用。另一些国家则通 过综合医院，使精神卫生服务得以应用。还有一些国家在非政府组织、学术机构、 7 公共卫生服务部门和非正规精神卫生服务与患者之间实行内部合作，带来了以社 区为基础的精神卫生服务的发展。即使有些国家在国内的不同地区，其服务通常 也存在着很大的差异。而且这两种服务类型通常都只应用于城市或者较好乡村的 小部分人群。 在发达国家，近三十年的去住院化过程导致精神病院住院人数减少和许多医 院关闭。然而，这并没有带来以社区为基础的服务得到相应的充分提供，相反社 区服务往往得不到充分提供，而且分布也不均匀。发达国家也没有充分重视初级 保健中精神卫生服务的发展。例如，抑郁症是初级保健机构中常见的问题，但是 在许多发达国家，初级保健人员仍然不能识别或者进行足够的处理。 由精神卫生的全球背景可得出两个重要结论。第一，精神卫生服务对发达国 家和发展中国家都提出了挑战。可是这些挑战的性质不同。许多发展中国家的资 源、人力和服务的总体供应不足，这些状况需要立即引起关注。发达国家存在的 一些问题是：社区服务的再供给不足；需要提高初级保健机构对精神障碍的识别 和处理水平；对普通精神科服务和专科服务的竞争需求。第二，更昂贵的专科服 务并不能解决这些问题。几乎所有国家都面临卫生服务资源的短缺，即便如此， 通过把资源转向花费更少、有较好疗效、能使大部分人口获益的服务，也能显著 改善精神卫生服务。 对服务组织的指导 这个模块中的建议试图使服务的提供形成一个整体系统，而且不应该把它们 相互孤立起来加以说明。我们不能期望任何一个建议能成功地改进对精神障碍患 者的医疗。服务机构应该建立在可及性、全面性、持续医疗、有效性、公平性及 尊重人权的原则上。 服务的计划者必须要求精神卫生服务的不同类型与特定服务提供渠道的供应 水平之间达到确切的融合。各国对各种服务的绝对需求量存在巨大差异，但许多 国家对不同服务的相对需求是大致相似的。显而易见，绝大多数的服务是自我照 管、非正规的社区精神卫生服务和由初级保健人员提供的以社区为基础的精神卫 生服务；接下来是以综合医院为基础的精神科服务和正规的社区精神卫生服务； 最后是专科精神卫生服务。可是包括由精神病院提供的这类服务几乎都是不合理 的。即使能很好地提供以社区为基础的服务，但是仍然有极小比例的病人总会需 要长期住院机构。然而绝大多数这类病人能够居住在社区的小单元内，在生活上 尽可能接近社区生活。另一个可供选择的方法是：医院的小型长期住院病房也能 提供其它专科服务。由精神病院提供的大规模监护式住院医疗，无论从成本、效 益还是所提供的医疗质量上说，都是不合理的。 8 精神卫生服务与大卫生服务的整合，有助于减轻从孤立的精神卫生服务中寻 求帮助时所伴随的耻辱感；也有助于克服精神卫生专业人员的严重短缺；还有助 于在大卫生服务中，促进对具有心身疾病症状表现的病人进行早期识别。其它潜 在的好处包括在社区提供医疗的可能性，并为社区参与医疗提供机会。精神卫生 服务与大卫生服务的整合，是向服务水平低下的人群扩大精神卫生服务的最可行 策略。 整合能够在临床、管理、行政和财政水平中得到实现。然而，全面整合有利 亦有弊，因此每个国家在选择进行全面或部分整合时，都必须对自己的国情加以 考虑。至少在临床水平方面应该有一个好的整合，这就包括了：初级保健设施的 整合，精神卫生服务与综合医院卫生服务之间的整合，发展初级保健与二级服务 之间的联系，精神卫生与其它已建立的卫生和社会项目之间的整合。 初级保健的整合要求受过培训的初级保健人员能够承担起提供和促进精神卫 生服务的责任。许多国家还需要对更多的初级保健人员进行投资，以使他们有足 够的时间开展精神卫生干预。其它需要处理的问题有：要提供足够的基础设施和 可供利用的设备，最重要的是要提供可供使用的精神药物。 与综合医院的整合不仅要求为综合医院提供诸如精神科门诊和精神科病房的 设施，还要求有可供利用的精神卫生专业人员：如精神科医生、心理医生、精神 科护士和社会工作者。 无论怎样强调初级保健与二级精神卫生机构之间的良好联系都不过分。应当 有一个清楚的转诊和联络系统，而且应该在地区水平间的服务提供者中实行会诊。 在发展中国家，精神卫生服务与已建立的躯体卫生服务和社会项目之间的整 合，为实施精神卫生项目提供了一个能够负担的、切实可行的方法。从而使围产 期抑郁症能够作为一种延伸的卫生项目得到解决；解决家庭暴力的项目可涵盖妇 女精神卫生问题；HIV/AIDS项目为增加精神卫生服务对易感人群的覆盖面提供了 另一个机会。 各国都需要建立正规和非正规的精神卫生服务。如果要减少所依赖的住院服 务，就必须发展社区服务。在缺乏财力和人力资源的发展中国家，要求这些服务 能与当地特定的社区服务的优先领域相一致。发展中国家也应该利用现有的非政 府组织网络。这些网络可以包括俱乐部会所、支持群体、职业或康复工场、庇护 工场、监护下的工作安排，以及有工作人员和无工作人员的住所。 去住院化是改革精神卫生服务的重要部分。去住院化不仅意味着让长期住院 病人出院。这就要求在以下方面发生重要改变：把服务变成主要以社区为基础的 9 服务而不是住院服务。提供社区服务必须与减少精神病院的人员数齐头并进。只 要以社区为基础的更替服务进入适当时期，去住院化就可同时进行。去住院化的 完成，需要计划制定者、管理者和临床医生承担自己的责任。 组织精神卫生服务过程中的关键问题 以上对于组织精神卫生服务的建议必须慎重考虑某些关键问题，包括精神卫 生干预的证据基础，精神障碍患者的独特需求，社区和病人获得服务的方式以及 其它重要的结构问题，如对部门间协作的需求。 有迹象表明：以社区为基础的治疗能取得比住院治疗更好的疗效，而且短期 住院者和长期住院者的疗效几乎无差别。通过初级保健人员综合应用药物治疗和 心理咨询或心理治疗，一些精神问题（如抑郁症）能得到有效处理。关于精神分 裂症，通过正规的药物治疗和家庭干预，能极大地减少其复发率，从而改善病人 的生活质量。 应该将卫生医疗系统定位于满足多数慢性、严重精神障碍患者的需求上。通 常这些病人接受的是总容量医疗模式所提供的不当服务。这种模式只强调对急性 发作期进行强有力的治疗，期望绝大多数病人由此得到相当彻底的痊愈，直到下 次急性发作之前都不需要治疗。但是，持续医疗方法更适合于慢性、严重精神障 碍患者。持续医疗方法还强调满足病人的全部需求，包括他们的社会、职业和心 理需求。 由于发达国家和发展中国家卫生系统发展水平的不同，它们为精神障碍患者 提供精神卫生服务的途径也不同。这些途径有时会阻碍精神卫生服务的获得，从 而延误了寻求或获得医疗的时间，并且很可能造成长期的不良后果。为了克服这 些阻碍并改善获得服务的途径，计划制订者设计出相应的服务提供方式，由此减 少由于精神障碍所致残疾的持续时间和严重程度。 计划制订者还应该有目的地消除城市和农村之间的精神卫生服务差异。此模 块中给出的示例即试图减小这种差异。 目前对服务的组织安排主要是基于管理上的考虑，使用者不得不适应这个特 殊的服务结构，因为他们需要获得这些服务。以服务为主导的方法是许多精神卫 生服务的特点。和以需求为主导的方法不同，以服务为主导的方法造成服务获得 方面的重大阻碍，特别是针对那些不仅需要单纯的药物和治疗干预的严重精神障 碍患者。现在，正在向以需求为主导的服务模式转型，例如在乡村中的个案管理、 制定治疗程序和建立精神康复村。这些模式承认应当首先考虑患者的需求，并且 应当改变服务组织以满足这些需求。 精神障碍患者的复杂需求超出了服务部门的范畴，不可能单独由卫生部门来 10 满足这些人对社会照顾的全部需求。因而，部门协作是必不可少的。这不仅需要 在卫生部门内合作（部门内协作），还需要在卫生部门外合作（部门间协作）。 对有效协作的首要要求，是相关机构要承认有协作努力的需要。负责计划和 提供精神卫生服务的精神卫生机构和人员必须带头向其它部门的人员，特别是卫 生部门以外的人员，解释并使其相信这种需要的存在。加强协作的方法有：使其 它部门参与政策制定；对其它部门机构的某些行动给予责任授权；建立包括其它 部门机构的信息网络；为来自卫生部门以外的相关机构的代表设立国家顾问委员 会。 这个模块的最后两个部分提供了对当前行动的建议，讨论了服务中遇到的阻 碍，并提出克服这些阻碍的可行方法。 目的和对象 目的： 对目前全球的精神卫生服务进行描述和分析，对不同服务及其组织和 活动进行调查； 回顾全球精神卫生服务组织的现状； 对服务组织的建议； 讨论服务组织存在的关键问题； 讨论对服务组织的阻碍，并对此提出解决办法。 对象： 政策制定者和卫生计划制定者； 国家、省市和地区政府部门； 精神卫生专业人员； 精神障碍患者及其代表组织； 精神障碍患者的家庭和医疗者的代表和协会； 代表精神障碍患者及其亲属和家庭利益的维权组织； 涉及到或有益于提供精神卫生服务的非政府组织。 1绪论绪论 服务是提供有效的精神卫生干预的手段。因而，组织好服务是精神卫生医疗 一个至关重要的方面。对精神卫生服务的组织方式，可以极大地提高国家精神卫 生政策的目的和目标。组织欠佳的服务不能满足精神障碍患者的期望和需要，而 且成本与收益并不相称。 该模块并没有试图在全球背景下，成为组织服务的唯一模式。组织和提供服 务的确切形式，最终取决于一个国家的社会、文化、政治和经济情况。在不同的 11 国家，可利用的财力和人力资源是不同的；甚至在某些国家内的不同区域，文化 取向和价值观也是不同的。因此，无论给出哪一种提供服务的模式，都不可能完 全满足所有国家中所有精神障碍患者的需求。 不过，在世界上不同区域的许多国家的研究结果和实际经验，指出了成功服 务模式的某些关键因素。本模块简要说明这些关键因素，以对各国的精神卫生服 务组织给予指导。本模块针对的是所有对调整精神卫生服务感兴趣的国家。 2对全球精神卫生服务的描述和分析对全球精神卫生服务的描述和分析 下图1是针对全球现有精神卫生服务的不同成分的示意图。此框架的目的是， 粗略地划分在具有不同卫生系统和服务水平的不同国家中的各种服务。这不是针 对组织服务的建议，而是试图对各种服务类型进行描述。 图1： 精神卫生服务的组成部分 卫生系统 初级保健中的精神卫 生服务:初级保健中的 精神卫生服务及综合 医院中的精神卫生服 务 以社区为基础的精神 卫生服务：正规的社 区精神卫生服务及非 正规的社区精神卫生 服务 精神病院的住院服务： 专科机构的精神卫生 服务及旧式精神病院 下面将详细描述每一种服务类型。其后简洁地讨论了每一种服务类型对 服务提供者和精神障碍患者的含意和潜在利弊。 2.1 整合到大卫生系统的精神卫生服务整合到大卫生系统的精神卫生服务 在已整合的精神卫生服务的广泛类型中，可分出以下两种服务类别： 初级保健中的精神卫生服务； 综合医院中的精神卫生服务。 2.1.1 初级保健中的精神卫生服务 这种类型的服务包括了由初级保健人员实施的治疗、预防和健康促进。 下面给出了一些这方面的实例。当然，并不是必须在每个国家都进行所有这 12 些干预。另外，专业人员（而不是初级保健人员）可以履行下面给出的实例 中所描述的职能。依据不同的背景，例如对服务的组织和专业人员的可利用 性，国家组织这些活动的方式可以不同。 以下是有关初级保健服务提供者的一些实例： a) 为精神障碍患者提供诊断、治疗和转诊服务的普通医师、护士和其它 初级保健所的卫生医疗人员； b) 为处理精神障碍而家访的普通医师、护士和其它工作人员； c) 在乡村提供基础卫生服务的非医学初级保健人员； d) 参与健康促进和预防活动的非医学初级保健人员，参与的活动如：开 办精神卫生教育诊所，和筛查学校里的精神障碍患者； e) 为遭受自然灾难和暴力行为的创伤患者提供信息、教育、指导和治疗 的初级保健工作者和救援人员。 初级保健服务中的潜在利弊 ）人力资源：要想通过初级保健提供精神卫生医疗，就需要大量投资 于初级保健人员的培训，使其能识别和治疗精神障碍。这种培训应该强调不 同初级保健专业人员（如医生、护士和社区卫生工作者）对培训的具体实际 性的要求。最好能提供持续的培训项目，而不是提供那些对提高新技能没有 作用的单次培训。许多国家还没有做到这一点，初级保健人员还没有准备好 接待精神障碍患者，因此这些患者得到的服务不是最佳的。初级保健人员一 般能胜任为躯体障碍患者提供帮助，但许多医务人员对处理精神障碍感到不 自在。的确，许多初级保健人员对自己在处理精神障碍中所起的作用有疑问。 因而，培训项目应该涵盖这些问题。 一个相关的问题，也就是一些初级保健人员不愿提供精神卫生服务的主 要原因之一在于：他们没有足够的时间去提供必需的干预。如果要让他们把 精神卫生医疗加进工作中，则有必要增加初级保健人员的数量。可是，也有 人认为初级保健工作者可以通过以下方式节省时间：为那些以心理因素为病 因、以躯体不适为主诉的就诊者提供其所需要的精神卫生服务（Goldberg和 Lecrubier，1995；stn和Sartorius，1995）。 ）临床疗效：常规推理认为，基础的初级服务所产生的疗效远不及更 专业的服务，但这种推理并不一定正确。对于大多数普通的和急性的精神障 13 碍来说，这些服务可以产生同样好或更好的效果。对此有三种可能的解释。 首先，由于其费用较低和高度的可接受性，患者更可能寻求对精神障碍的早 期帮助。第二，当患者因躯体问题寻求帮助时，就有机会早期识别精神障碍。 第三，初级保健工作者比更专业的人员更了解患者的文化和人际关系背景。 因此，患者感觉到自己在初级保健水平更容易得到理解。此外，服务提供者 可以认识到那些存在于患者的文化和人际关系背景中的优势，这些优势是可 被“开发”来用于治疗的。然而，临床效果在很大程度上取决于服务质量，而 服务质量又受到以下方面的影响：初级保健人员对常见精神障碍的知识和诊 断、治疗技能，可利用的时间，精神药物和心理社会治疗的可及性。 ）可接受性：精神障碍患者通常较易接受初级保健服务。从初级保健 服务中寻求帮助时很少感到耻辱，部分原因在于这些服务提供躯体和精神两 方面的卫生医疗。而且，初级保健服务对精神障碍患者造成人权侵害的可能 性较小。 ）可及性：初级保健服务的可及性很好，原因是这些服务在地理位置 上更接近患者，通常也可以根据当地的工作模式来确定接诊时间。服务的可 及性也得益于间接成本较低。这些原因增加了贫困者使用这种服务的可能性。 ）经济成本：这些服务比其它服务的花费更少的原因在于：人力资源 成本低；合用普通卫生医疗设施，结果使物质设施的成本降低；对专科设备 的需求少以及对住院设施的使用少。由于这些服务往往在地理位置上更接近 精神障碍患者，因此为了从这些服务中获益，患者只需花费很少的时间和路 程间接成本更低。 2.1.2 综合医院中的精神卫生服务 许多精神卫生服务可以由普通卫生系统的二级区医院或三级学术/中心医 院来提供。针对成年人的一般设施包括：精神科住院病房，普通病房中的精 神科床位，精神科急诊室和门诊部。在综合医院、学术性医院或儿童医院也 有为儿童和青少年提供的服务，可包括儿童和青少年的精神科病房，以及儿 童和青少年门诊部。还能在综合医院和学术性医院中找到为老年人提供的服 务，包括老年精神科病房、其它病房中的精神科床位和门诊部。这些服务可 以由精神卫生专科人员提供，如精神科医生、精神科护士、精神科社会工作 14 者、心理医生和受过精神科专业培训的普通医师。下框1是综合医院提供的精 神卫生服务的实例。 框1：由综合医院提供的精神卫生服务 急性住院治疗 危机稳定治疗 部分（日间或夜间）住院项目 为普通躯体疾病患者提供联络会诊服务 强化/计划好的门诊项目 短暂更换照顾者 为初级保健服务提供专家咨询、支持或培训 与其它地方和省级相关部门（学校、雇主、劳教服务、福利）有 联系的精神科多学科小组，以及非政府组织参与部门间的预防和健康促进 活动 为特定精神障碍患者和相关康复项目提供专科病房 综合医院中精神卫生服务的潜在利弊 ）人力资源：这些服务要求有足够的精神卫生专业人员参与，如：精 神科医生、心理医生、精神科社会工作者和精神科护士。因此，必须向培训 这些人员的机构投资。拥有在综合医院的精神卫生专业人员具有许多好处。 他们能够参与对大学生和研究生的医学教育和培训，从而使医生对精神障碍 变得敏感。综合医院的精神科可以充当对研究生进行精神病学培训的中心， 还能为培训其它精神卫生专业人员（如心理医生、护士和社会工作者）提供 机会。 ）临床疗效：临床疗效因服务质量和数量的不同而不同。在许多发展 中国家，综合医院中仅有的精神卫生服务就是提供门诊，为急性期患者提供 短期住院病房，由精神科为其它科室提供联络会诊服务。在这种情况下，精 神卫生服务能对急性行为紊乱做较好的处理，但几乎不能对住院出院再 住院（旋转门综合征）的严重精神障碍患者提供任何帮助，除非也有可供利 用的全面初级保健服务或者社区服务。心理治疗和心理社会治疗的缺乏，也 限制了这种服务改善非精神病患者疗效的能力。 ）可接受性：以综合医院为基础的服务通常可以被精神障碍患者接受。 15 从这种服务中获得帮助时的病耻感比来自旧式精神病院的少得多。综合医院 的开放状态比封闭式机构造成人权侵害的可能性小。 ）可及性：综合医院服务一般位于地区的中心，而三级医院/学术中心 通常设在大城市。特别是在发展中国家，经济成本阻碍人们获得以综合医院 为基础的服务。在许多国家，由于缺乏可靠的、便宜的公共交通服务，可能 使许多未生活在医院所在城市的人，被排除在这些服务以外。然而，以综合 医院为基础的精神卫生服务也具有一定的优势：更容易获得专科检查和治疗， 也可以获得对合并躯体疾病的治疗。 ）经济成本：对服务提供者来说，综合医院的精神卫生服务可能比初 级保健所提供的服务成本更高。其原因在于：基础设施的成本；提供住院医 疗的成本；由于使用专科人员（精神科医生和其它精神卫生专业人员）造成 的高人力成本。可是，综合医院的精神卫生服务可能比专科机构提供的服务 便宜。对患者来说，综合医院的精神卫生服务比初级保健机构的服务更昂贵 的原因在于：他们要付出额外的交通费和误工费，即间接费用。在农村地区， 以综合医院为基础的服务通过把交通费转嫁给患者，为服务提供者节省了交 通费。在发展中国家，这种经济负担的转移成为人们获得服务的一大障碍。 与人们直接消费精神卫生服务的能力相比，间接花费不成比例地高。 2.2 社区精神卫生服务社区精神卫生服务 社区精神卫生服务可以细分为正规和非正规的社区精神卫生服务。 2.2.1 正规的社区精神卫生服务 正规的社区精神卫生服务包括大批设施，以及由精神卫生专业人员和专 业辅助人员（即在专业人员身边工作，具有辅助能力的人）所提供的不同水 平的医疗。这些服务包括以社区为基础的康复服务、医院分流项目、流动危 机小组、治疗及居所监护服务、家庭帮助和支持服务，以及针对特殊人群 （如创伤受害者、儿童、青少年和老年人）的以社区为基础的服务。社区精 神卫生服务并不是建立在医院环境基础上的，但是需要与综合医院和精神病 院保持紧密的工作联系。例如，这些联系可以包括双向转诊系统：综合医院 和精神病院接受患者进行短期处理，再将可以出院的患者转回社区。如果社 区精神卫生服务能够与初级保健服务以及在社区工作的非正规医疗人员保持 紧密联系，就能达到最佳工作状态。下框2是正规的社区精神卫生服务的实例。 16 框2：正规的社区精神卫生服务举例 康复服务 社区精神卫生中心/门诊部 俱乐部会所 日间医疗中心 休憩中心 支持团体 职业/康复工场 庇护工场 监护下的工作安排 合作工作方案 支持性就业项目 医院分流项目和流动危机小组 由社区精神卫生中心或门诊部运作的对危机评估和处理的流动性 服务（包括夜间和周末）危机服务 由精神卫生专业人员在普通住房中提供24小时家庭医疗 在危机期间，由受过精神卫生培训并具有相关知识、夜间能呆在 患者家中的支持人员提供支持和监护 危机中心治疗和监护性居所服务 出院（不需监护）患者的住房 只有两三个居民（不需监护）居住的散在住房 群体之家（有工作人员或没有工作人员） 宿舍 中途之家 精神卫生农业康复村 普通住房 家庭卫生服务 由来自社区精神卫生服务中心的家庭保健医生协调评估、治疗和管理 个案管理和强制社区治疗 17 住所支持中心 其它 对教育、就业和劳改机构的临床服务 热线电话服务 在难民营或社区机构的创伤救助项目 正规社区精神卫生服务的潜在利弊 ）人力资源：正规的社区精神卫生服务至少需要一些具有高技术水平 并经过培训的人员。然而，许多服务可以由受过一些精神卫生培训的卫生工 作者提供。这种“劳动力密集”特性意味着：为了达到最佳服务，社区精神卫 生服务比其它类型的精神卫生服务需要更多人员。 ）临床疗效：临床疗效取决于服务质量。有良好资源和足够资金的社 区精神卫生服务，能为许多严重精神障碍患者提供继续在社区生活的机会， 从而促进社区整合。许多社区精神卫生服务，例如日间中心、庇护工场和支 持性住房等，在为精神障碍患者提供社会医疗中，起到了至关重要的作用。 这对临床疗效和生活质量有着显著积极的影响。 ）可接受性：由于社区精神卫生服务具有可及性、减轻了精神障碍患 者寻求帮助时的耻辱感和减少了侵害人权的可能性，患者一般对这种服务有 很高的满意度。 ）可及性：社区精神卫生服务对患者，尤其是对那些需要持续接受精 神卫生服务的严重精神障碍患者来说，具有高度的可及性。这些服务比隔离 的精神病院带给患者的耻辱感更少，这也进一步提高了服务的可及性。对可 及性的主要阻碍是这种服务比较少，主要原因在于：设立和运行这些服务的 费用高，以及受过培训的人员短缺。在发展中国家，这些阻碍显而易见，在 那里通常只有极少数人群可以享用社区精神卫生服务。由于不能提供这种服 务，发达国家的农村人口和少数人群面临着类似的可及性方面的阻碍。 ）经济成本：在许多国家，去住院化之后再提供社区服务的推动力是： 期望降低服务提供者（尤其是公共卫生服务提供者）的成本。然而，过去十 多年的经验表明：这样节省下的成本是很少的，特别是在短期内。社区服务 提供者不得不承受额外的路程和交通费，尤其是在农村。另外，由于在路上 需要花费很长时间，能得到帮助的患者人数很少。能够提供内容广泛、满足 18 不同临床需求的优质社区精神卫生服务，是费用密集和人员密集的。节约成 本可望在许多年后才能实现。对大多数发达国家和许多发展中国家来说，住 院病人的床位是一种昂贵的资源。通过削减住院病人床位的使用，可以达到 节约的目的。通过把服务带给患者（而不是相反）来减少路程和间接花费， 可以为精神障碍患者节约成本。 2.2.2 非正规的社区精神卫生服务 除了普通卫生领域或精神卫生领域的专业人员和专业辅助人员，当地的 社区成员也可以提供多种精神卫生服务。虽然这些人几乎没有受过精神卫生 技能的正规培训，但是能够提供许多必要的照料，特别是当精神障碍患者与 家人在家庭中共同生活时所需要的照料。根据国家和地区的不同精神卫生资 源状况、社会政治现状，非正规的精神卫生服务提供者可以是多样化的。下 框3是非正规的社区精神卫生服务提供者的例子。 非正规的社区精神卫生服务提供者不可能成为提供精神卫生服务的核心 力量。而且，如果国家只依靠他们的服务，也是不明智的。然而，他们是对 正规的精神卫生服务的有用补充。 传统治疗者不容易归入这部分的具体服务类别。他们可以是信仰医治者、 灵魂医治者、宗教治疗者，或者是本土医疗系统或替代医疗系统中的行医者。 在一些国家，他们可以属于非正规卫生部门。可是在许多其它国家，他们对 所提供的服务收取费用，由此可被看作属于私人提供的正规卫生医疗服务。 在许多国家，这些医生成为大多数精神障碍患者的首诊医生，有时他们提供 的服务是患者所能得到的唯一的服务。他们也具有高度的可接受性，由于这 些医生通常是其所服务的当地社区的成员，所以通常患者容易获得他们的服 务。尽管在许多社会，在为精神障碍患者提供服务方面，传统治疗者扮演着 重要的角色，但应该注意：某些传统的治疗行为与人权侵害有关。特别是对 那些易受攻击人群的人权侵害，如儿童、妇女和老人。 框3：非正规的社区精神卫生服务提供者举例 传统治疗者 乡村或社区工作者 家庭成员 自助组织和患者团体 19 宣传服务 为家长和青年提供有关精神卫生问题的教育，在门诊和学校筛查 精神障碍者（包括有自杀倾向者）的外行志愿者 对复杂紧急事件中产生的创伤反应提供卫生信息的宗教领导人 由亲属、邻居和已退休的当地社区人员提供的日间医疗服务 复杂紧急事件中的人道主义援助者 非正规的社区精神卫生服务的潜在利弊 ）人力资源：绝大多数社区一般易于获得人力资源，尤其是在不易获 得正规卫生服务的农村和那些孤立的社区。 ）临床疗效：这些非正规服务在改善精神障碍患者的疗效中起着重要 的支持作用。它们对保持社区整合，提供支持网络使复发风险减少到最低也 起到重要的作用。在许多发展中国家，这些服务是精神卫生服务的重要来源， 也是最可能被急性、短暂性和心理社会应激所致精神障碍患者使用的服务。 ）可接受性：当社区感到这些非正规服务更多地满足了社区已有的需 求时，就更愿意接受这种服务。这些服务通常是与社区对精神障碍及其治疗 的理解和解释方式相一致的。然而，人们对人权侵害有些担心，特别是针对 创伤性治疗方法的使用，以及对易受伤害人群的人权侵害危险，如儿童、妇 女和老人。这种干预并不服从于质量控制方法，如可用于公立服务提供者的 质控措施。 ）可及性：非正规服务几乎没有可及性方面的阻碍，原因在于：这些 服务总是以社区为基础，而且享有高度的可接受性，因此减少了使用这些服 务时出现病耻感的可能性。 ）经济成本：非正规的精神卫生服务与所有正规的精神卫生服务相比， 在成本方面一般都具有较大的优势（参看上述针对传统治疗者的讨论）。然 而，不是所有这些服务都一定是免费的，患者可能要负担一些费用。 2.3 精神病院的服务精神病院的服务 这些服务的一个重要特点在于其独立的服务风格，尽管它们可与其余的 卫生医疗系统有一定联系。这些服务能被细分为专科机构的精神卫生服务和 旧式精神病院。 2.3.1 专科机构的精神卫生服务 20 这些通常是以专科的公立或私立医院为基础的机构，能在住院病房和专 科门诊部提供各种服务。它们不仅仅是现代化的精神病院，而且考虑到了对 环境的特定需求。而且，人们不希望由这种机构提供针对一般人群的初级精 神卫生服务，而是行使二级和三级接收转诊服务的职能。这些服务包括了急 性和高度安全的病房、儿童和老年专科，以及其它专科服务，如司法精神科 服务。下框4给出了这些服务的实例。 框4：专科机构的精神卫生服务举例 专科住院医疗 - 中度安全病房 - 高度安全病房 针对特定精神障碍的治疗和相关康复项目的专门科室/中心，如进 食障碍科 针对儿童和青少年特定精神障碍的专科门诊或病房 针对儿童和青少年特定障碍（如孤独症、精神病）的康复服务 短暂更换照顾者 针对老年人特定障碍（如阿尔茨海末病）的专科门诊或病房 精神病院专科机构服务的潜在利弊 ）人力资源：专科服务需要大量受过培训的专科精神卫生人员来充实。 这类人员的短缺在发展中国家是严重的问题。如果缺乏受过培训的专科人员， 则难以维持期望的服务质量，也会导致一种危险，即将服务转向几乎没有治 疗投入的看管型服务。 ）临床疗效：专科服务通常是三级转诊中心。难治性精神障碍患者占 据了很大比例的病人量。专科服务的成功极大地依赖于服务质量和可供利用 的基础设施。在许多具有足够基金和良好资源的发达国家，这些专科服务提 供具有足够好疗效的优质医疗，以证明其继续存在的合理性。发展中国家资 金、基础设施和专科人员的短缺，通常意味着许多这类服务是缺乏或不充足 的。 ）可接受性：由于精神病院都是隔离的，专科精神卫生服务与社会耻 辱相联系，因而可接受性可能不高。服务使用者常常不愿意使用这些服务， 除非这是最后求助的方法。由于并不想鼓励人们把专科服务作为一线服务， 21 可接受性也就不一定是问题。 ）可及性：无论在发达国家还是发展中国家，几乎所有专科服务都存 在可及性问题。许多这类服务甚至在发达国家也不容易获得，而在发展中国 家几乎不存在。这些专科服务一般位于大城市附近，但常常距离大城市有一 定的距离。与这些医院的交通联系可能不充足，导致获得服务需要高成本。 由专科机构提供的隔离的精神卫生服务与耻辱相联系，构成了对使用这些服 务的阻碍。对一些可及性问题并没有容易的解决办法。然而，可论证的是： 专科服务不应该成为能轻易获得的一线服务。而且为了维持住这种服务，专 科服务必须是集中的，并且只有经过专业人员的转诊才能获得服务。 ）经济成本：相对于其它提供服务的形式，设立和运行专科服务的成 本是很高的。原因包括：设立专科病房需要高额投资；由于所需工作人员的 人数多而导致的高人力成本。另外，由于医院必须对患者提供长期医疗，也 使成本增高。这种专科机构的成本在发展中国家不一定高，因为其人力成本 比发达国家低，而且由于机构的功能水平低下，投资的水平常常也低。在这 种情形下，很难对专科精神卫生服务的财政劣势进行评价。可是，如果发展 中国家提供了优质的专科服务，那么上述财政问题也同样适用。服务提供者 和使用者之间费用的确切分布，取决于各国的资金安排。即使这种服务是公 共投资的，使用者在获得这些医疗时也要承担间接费用。 2.3.2 旧式精神病院 这是旧式的精神病院，主要提供长期的看管服务。在世界上的许多地方， 旧式精神病院是唯一的精神卫生服务，或者提供相当一部分精神卫生服务。 这似乎与阿特拉斯（Atlas）数据相抵触，该数据显示：只有37的国家没有 社区医疗机构；87的国家已将精神卫生确定为初级保健的一部分；59的 国家对初级保健人员进行定期培训（WHO，2001b）。可是这些百分率并没 有反映出对人口的覆盖程度。例如在人口超过10亿的印度，22个地区的社区 精神卫生项目只覆盖了4千万人口（Jacob，2001）。 精神病院的潜在利弊 ）人力资源：在许多国家，精神病院消耗了绝大多数可供利用的专科 精神卫生资源。这严重阻碍了以社区为基础的精神卫生服务的发展。而且， 也大大加快了人员耗竭和动机缺乏的速度，还导致精神卫生专业人员的技术 22 水平逐渐下降。 ）临床疗效：许多这类机构只提供那种在监狱中才能发现的看管式服 务，往往质量极差。临床疗效差是由于以下几个因素综合所致：临床医疗差， 人权侵害，住院医疗过程的本质和缺乏康复活动。成本高和临床疗效差意味 着：这些机构对可用于精神卫生服务的贫乏经费资源的使用是最不令人满意 的。在精神病院提供仅有精神卫生服务