舒芬太尼-异丙酚靶控输注tiva在心内直视手术麻醉中的应

舒芬太尼舒芬太尼异丙酚靶控输注异丙酚靶控输注 TIVA 在心内直视手术麻醉中的应用在心内直视手术麻醉中的应用 杨翃 陈仲清 古妙宁 南方医科大学南方医院麻醉科，广东 广州 510515 【摘要摘要】 目的目的 探讨舒芬太尼与异丙酚靶控输注（TCI）全凭静脉麻醉(TIVA)在心内 直视手术麻醉中的应用。方法方法 选择 37 例心内直视手术病人。使用舒芬太尼异丙酚靶控 输注静脉麻醉。记录麻醉诱导、气管插管、切皮、心肺分流（CPB）前、CPB 中、CPB 后 和关胸各时间点血流动力学的变化及舒芬太尼异丙酚的药物浓度，同时纪录心脏复跳情 况和心血管药物的使用情况。结果结果 舒芬太尼和异丙酚在麻醉诱导和维持用量分别为 0.700.21ug/Kg，1.210.35mg/Kg 和 7.052.51ug/kg，12.534.13mg/kg。麻醉诱导、 CPB 前、CPB 中及停机后的舒芬太尼和异丙酚血药浓度（效应器官浓度 Ce）分别为： 2.01+0.53ng/ml，3.12+0.57 ug/ml ； 2.12+0.52 ng/ml， 3.51+0.51 ug/ml； 0.95+0.31 ng/ml，2.08+0.37 ug/ml ；0.86+0.24 ng/ml，2.01+0.61 ug/ml 。血流动力学变化与诱导前相 比较在麻醉诱导、气管插管、切皮及劈胸骨时的心率（HR）下降显著（P0.05） ；麻醉诱 导期间收缩压（SBP） 、舒张压（DBP）一过性下降（P0.01） ，气管插管后至 CPB 前、后 血流动力学平稳。心脏复跳情况好，术后患者均恢复良好,平均拔管时间为 6.5 小时。 结论结论 舒芬太尼异丙酚 TCI 是一种心内直视手术麻醉的较好方法。 【关键词关键词】 舒芬太尼；异丙酚；靶控输注；全凭静脉麻醉；血浆靶浓度（Cp） ；效应 器官浓度（Ce） ；心脏手术 Target-controlledTarget-controlled anesthesiaanesthesia withwith sufentanilsufentanil andand propofolpropofol inin patientspatients undergoingundergoing heartheart surgerysurgery CHEN zhong-qing, , YANG Hong, GU Miao-ning. . Department of Anesthesiology, Nanfan Hospital,Guangzhou 510516,China. 【Abstract】ObjectiveObjective This study evaluated the performance of target-controlled TIVA with sufentanil and propofol in patients undergoing heart surgery. MethodsMethods Anesthesia was induced and maintained in 37 patients using a TCI of sufentanil and propofol. Haemodynamic parameters and anesthetics concentration were recorded at the process of anesthesia induction, intubation, incision, before CPS, during CPS, after CPS and closing chest. ResultsResults Total consumption of sufentanil and propofol in induction and maintain were 0.700.21ug/Kg，1.210.35mg/Kg ; the concentration of sufentanil and propofol (Ce)in the process of anesthesia induction, intubation, incision, before CPS, during CPS, after CPS and closing chest were 2.01+0.53ng/ml，3.12+0.57 ug/ml； 2.12+0.52 ng/ml，3.51+0.51 ug/ml；0.95+0.31 ng/ml，2.08+0.37 ug/ml；0.86+0.24 ng/ml, 2.01+0.61 ug/ml；respectively. There was a significant decrease in heart rate （HR ）and mean arterial pressure (MAP)temporary（P0.05）during induction. The patients were haemodynamically stable after intubation and the postoperative course 2 was uneventful. Conclution Target-controlled anesthesia with sufentanil and propofol seems to be a suitable anesthetic technique for patients undergoing heart surgery. 【Key【Key words】words】 Target-controlled infusion； Total Infusion Venus Anesthesia； Sufentanil； Propofol；Target concentration（Cp）； Effect-site concentration（Ce） ； Heart surgery 联合使用阿片类药物与镇静催眠药已广泛应用于心内直视手术麻醉。最常用的是芬太 尼和异丙酚。舒芬太尼是一种新型阿片类药物，具有起效快、药效强、恢复快、呼吸抑制 作用时间短的特点。异丙酚与舒芬太尼之间具有药效动力学协同作用1，2非常适合联合 使用用于心内直视手术。异丙酚靶控输注国内外已有广泛研究，但同时靶控输注舒芬太尼 异丙酚全凭静脉麻醉研究较少，国内尚无报道。本研究对同时靶控输注舒芬太尼异丙 酚全凭静脉麻醉是否适用于心内直视手术进行探讨，观察麻醉全过程血流动力学的影响， 并探讨不同麻醉和手术阶段最适麻醉药物浓度，为临床麻醉提供一种选择方案。 资料与方法资料与方法 病例选择 37 例接受心内直视手术病人，包括房间隔缺损（ASD） ，室间隔缺损 （VSD）和二尖瓣置换(MVR)手术的病人，男 20 例，女 17 例，年龄 1756 岁，体重 3562Kg，心功能级，ASA级，左室射血分数（EF）40。 麻醉方法 术前 30min 肌肉注射安定 0.2mg/Kg，长托宁 0.1mg/Kg。在麻醉诱导期间， 预设舒芬太尼效应器官浓度（Ce）2ng/ml，Bolus 剂量相当于 0.81ug/Kg；预设异丙酚效 应器官浓度（Ce）3ug/ml，Bolus 剂量相当于 11.5mg/Kg；同时静注万可松 0.1mg/Kg，2min 后行气管插管。麻醉诱导至心肺分流（CPB）前舒芬太尼 Ce 的基础值应 维持在 2ng/ml，异丙酚 Ce 的基础值应维持在 3ug/ml；术中每 40min 静注万可松 0.05mg/Kg 维持肌松。需要调节麻醉深度时，先调整异丙酚，后调整舒芬太尼，每次调整 0.51.0ug/ml（异丙酚） 、0.51.0ng/ml（舒芬太尼） 。 仪器设备 靶控输注装置采用协奏曲麻醉工作站（费森尤斯 Base Primea） 。通过软件可 以设定记录时间、次数、药物输注速率及预计血浆靶浓度（Cp） ，效应器官浓度（Ce） 。 HR、ECG、MAP、SPO2、CVP、PETCO2 采用惠普麻醉监护系统 M1166A（美国 Philip）监 测。 监测指标 于麻醉诱导、气管插管、切皮、劈胸骨、CPB 前、CPB 中、CPB 后、关胸 时记录心率（HR） 、心电图（ECG） 、收缩压（SBP） 、舒张压（DBP） 、平均压（MAP） 、 脉搏血氧饱和度（SPO2 ） 、中心静脉压（CVP） 、呼气末二氧化碳（PETCO2） ，并记录同一 时间点的舒芬太尼、异丙酚 Ce 浓度。同时观察心脏复跳、心血管活性药的使用及术后恢 复情况。 统计分析 数据均以均数标准差（XS）表示，组内比较采用配对 t 检验，以 P0.05）(表 1)。 心脏复跳情况 该组患者心脏自动复跳与电击复跳之比为 10：1，复跳后心率少于 60 次/分者 9 例，经简单处理恢复，术后患者均恢复良好。 心血管药物使用情况 该组患者均接受了正性肌力药/血管活性药治疗，从 CPB 开始 复温使用多巴胺 7.512.58ug/kg/min，硝酸甘油 0.460.18 ug/kg/min。复跳后心率少于 60bpm 者接受了异丙肾上腺素 1020ug 静脉注射。 术后拔管及镇静情况 该组 37 例患者在 ICU 血流动力学稳定且出血不多，当病人清 醒时即可脱离呼吸机支持，平均拔管时间为 6.5 小时。患者麻醉清醒时安静合作，耐管好。 表表 1 不同时间点舒芬太尼、异丙酚不同时间点舒芬太尼、异丙酚 Ce 浓度和血流动力学参数及血管活性药物剂量浓度和血流动力学参数及血管活性药物剂量 与麻醉前比较，*P0.05，*P0.01 讨讨 论论 术前术前诱导诱导插管插管切皮切皮CPB 中中开放主动开放主动 脉脉 5min 停机后停机后关胸关胸 Sufentanil（n g/ml） 2.01 0.53 2.05 0.45 2.12+0.520.95+0.310.78+0.280.86+0.240.89+0.37 Propofol (ug/ml) 3.12 0.57 3.25 0.47 3.51+0.512.08+0.371.87+0.412.01+0.612.07+0.36 SBP(mmHg)113.51 +7.43 85.61* +8.37 98.23* +10.34 102.61+9.8794.61+10.58*103.15+7.95109.50+5.48 DBP(mmHg)66.17 +8.02 56.13* +8.97 58.36* +7.92 60.26+8.4358.34+11.43*60.75+8.7166.74+5.26 MAP(mmHg)83.07 +8.06 66.60* +7.92 76.00* +9.54 80.07+7.1463.14+8.5274.16+14.32*74.33+22.6375.61+25.83 HR(bpm)75.17 +18.51 60.31* +8.06. 66.61* +7.54 66.18+8.05*70.24+13.8574.68+15.5674.17+16.41 Dopamine (ug/kg/min) 7.51+2.587.81+3.015.18+2.06 Nitroglycerin (ug/kg/min) 0.46+0.180.41+0.150.43+0.14 4 大剂量芬太尼已广泛应用于心内直视手术麻醉，但因其代谢特点会增加术后呼吸支持 和 ICU 停留时间，不仅费用增加且可能增加院内感染。舒芬太尼镇痛作用是芬太尼的 10 倍，具有起效快、药效强、恢复快、呼吸抑制作用时间短的特点。异丙酚独特的药代学特 性，可提供良好的镇静催眠作用且恢复快。 异丙酚对阿片类药物的代谢有抑制作用，由此增加阿片类药物的血药浓度，同时阿片 类药物也通过减少异丙酚的分布和清除而增加异丙酚的血药浓度，两者之间的药效学具协 同作用1，2。目前，国外联合使用舒芬太尼和异丙酚已一些报道。 （3-5） 异丙酚作为 TIVA 其 TCI 方法已广泛应用于临床，相对而言舒芬太尼 TCI 应用于临床 较少，目前国内未见报道。费森尤斯输液工作站提供的舒芬太尼、异丙酚 TCI 药物动力学 模型，考虑了这两种药物的协同作用。为临床麻醉实现“最佳异丙酚阿片类药物输注方 案”提供参考。在麻醉诱导时，根据患者情况通过预设舒芬太尼及异丙酚效应器官浓度， 费森尤斯输液工作站计算出 Bolus 剂量、给药时间以及达到预设效应器官浓度所需时间。 该组患者于麻醉诱导时，异丙酚用量为 1.210.35mg/Kg，舒芬太尼用量为 0.700.21ug/Kg，血压、心率均有所下降，与诱导前比较有显著差异（P0.01） ，但下降幅 度均未低于基础值的 80，下降有统计学差异，但临床意义不大。舒芬太尼麻醉诱导插管 时效应器官浓度（Ce）为 2.01+0.53ng/ml，插管时的心血管反应很小，说明该浓度舒芬太 尼与异丙酚 Ce 3.12+0.57 ug/ml 联合应用于麻醉诱导插管是一安全有效的方法。但麻醉诱导 时 TCI 浓度应逐渐提高，避免一次到位造成血压波动过大。 异丙酚在麻醉维持量和镇静剂量对急性心肌缺血/再灌注损伤左心室功能有一定的保护 作用6。异丙酚可使左心室功能受到抑制，心肌收缩力下降，但能量消耗降低，使心肌细 胞内 ATP 含量增加，为缺血期心肌提供能量，因此表现为心脏自动复跳率高，复跳后心率 慢可减少心肌的耗氧量，增加冠脉血流，有利于心功能的恢复和偿还氧债，心率减慢与异 丙酚减慢心房率和抑制窦房结传导有关7,8。舒芬太尼镇痛作用是芬太尼的 10 倍，具很强 的麻醉效应，同时降低血管阻力，降低心脏后负荷。 CPB 前舒芬太尼和异丙酚血药浓度（效应器官浓度 Ce）分别为： 2.12+0.52 ng/ml， 3.51+0.51 ug/ml。气管插管后至 CPB 前血流动力学平稳。在劈胸骨时亦没有明显的血流动 力学变化。在 CPB 开始后由于急性血液稀释以及转流导致异丙酚及舒芬太尼血药浓度很快 出现短暂的下降，但随着低温进行，使 CPB 期间以更低的 Ce（舒芬太尼 Ce 0.95+0.31ng/ml，异丙酚 Ce 2.08+0.37ug/ml）就能维持足够的镇静镇痛。在 CPB 过程中， 因异丙酚有扩血管作用，故可对抗 CPB 的不良影响而对心脑提供保护。在开放主动脉后， 进一步减低 Ce（舒芬太尼 Ce 0.78+0.28ng/ml，异丙酚 Ce 1.87+0.41ug/ml） ，随着开放主动 脉后血液灌注冲刷和 Ce 的减低，异丙酚对心肌的负性肌力作用消失，表现为开放主动脉 后辅助时间无明显延长。异丙酚这种抑制作用呈剂量依赖性和可逆性9。该组患者心脏复 跳情况良好，自动复跳与电击复跳之比为 10：1。从患者心血管药物使用情况看，血流动 力学恢复控制满意，从 CPB 复温开始使用多巴胺，平均浓度为 7.512.58ug/kg/min，硝酸 甘油 0.460.18 ug/kg/min。复跳后心率少于 60 次/分者接受了异丙肾上腺素 1020ug 静脉 注射。 该组 37 例患者在 ICU 血流动力学稳定且出血不多，当病人清醒时即可脱离呼吸机支 持，平均拔管时间为 6.5 小时。较以往使用芬太尼麻醉的恢复时间明显缩短，患者麻醉清 醒时安静合作，耐管好，且无术中知晓回忆。据 Ahonen J 等报道，使用舒芬太尼或阿芬太 尼加异丙酚麻醉的冠状动脉搭桥手术病人，机械通气支持时间显著少于芬太尼加异丙酚麻 醉的病人，而且拔管时间容易掌握。 （10） 本研究采用新型阿片类药舒芬太尼与异丙酚靶控输注双通道联合用于心内直视手术麻 5 醉，目前在国外尚在探索阶段，国内更没有这方面的使用经验。从研究结果看，全麻诱导、 维持阶段的血流动力学控制较好，镇静、镇痛效果满意；术后恢复迅速、平稳，无明显副 作用。因此可作为较理想的全凭静脉麻醉(TIVA)给药方式。 参考文献参考文献 1. Ropcke H, Konen-Bergmann M, Cuhls M, et al. Propofol and remifentanil pharmacodynamic interaction during orthopedic surgical procedures as measured by effects on bispectral index. J Clin Anesth. 2001; 13(3):198-207. 2. Vuyk J. Clinical interpretation of pharmacokinetic and pharmacodynamic propofol-opioid interactions. Acta Anaesthesiol Belg. 2001;52(4):445-51. 3. Lentschener C, Ghimouz A, Bonnichon P, et al. Remifentanil-propofol vs. sufentanil- propofol: optimal combinations in clinical anesthesia Acta Anaesthesiol Scand. 2003; 47(1):84-9 4. El Azab SR, Rosseel PM, De Lange JJ, et al. Effect of VIMA with sevoflurane versus TIVA with propofol or midazolam-sufentanil on the cytokine response during CABG surgery. Eur J Anaesthesiol. 2002; 19(4):276-82. 5. Hans P, Lamy MM, Brichant JF, et al. Emergence from target-controlled anesthesia with propofol