绝经后子宫内宫内膜变化

绝经后子宫内膜组织学变化 来源：青年人(Qnr.Cn) 更新时间：2010/3/15 14:10:37 【字体：小 大】 1 绝经后的子宫内膜绝经后的子宫内膜 围绝经期卵巢功能开始衰减，绝经后则更进一步衰退，雌激素分泌低下 ，内膜萎缩。此种 萎缩的内膜一般呈单纯萎缩和囊性萎缩两种组织学形态 。两种不同形态的萎缩内膜可能与绝 经前的末次月经周期有无排卵有关。 绝经前的末次月经如有排卵，绝经后内膜往往呈单纯萎 缩；如末次月经系 无排卵月经，内膜多为不规则增生或简单型增生过长，则绝经后腺体大小 不一的形态可被保留，而形成囊性萎缩。有时内膜腺体开口被堵塞，也可致 个别腺腔扩大 1。 1.1 单纯萎缩(simple atrophy) 内膜很薄，功能层与基底层界限不清；腺体 少而分散， 腺腔小而直，腺上皮单层，呈立方形或低柱状，核杆状，生长 不活跃，见不到分裂相；间质 细胞致密呈梭形，间质内纤维结缔组织增生 ，螺旋小动脉因萎缩而见不到。 1.2 囊性萎缩(cystic atrophy) 内膜很薄，腺体大小不一，相差悬殊，但腺 上皮细胞和 间质细胞均无增生活跃表现，见不到核分裂相。 2 绝经后出血的子宫内膜绝经后出血的子宫内膜 绝经后出血的情况可见于炎症、功能性内膜、功能失调性内膜和内膜的 良、恶性赘生性病 变。 2.1 炎症性子宫内膜 2.1.1 老年性子宫内膜炎(senile endometritis) 萎缩的内膜对感染的抵抗力 降低，可 导致原发性慢性子宫内膜炎。内膜腺体萎缩，间质中有大量浆细 胞及淋巴细胞浸润，严重时 局部有溃疡形成，往往因引流不畅而导致宫腔 积脓。慢性炎症时，内膜表面上皮可有各种化 生性变化，特别是鳞形细胞 化生。广泛鳞化使大片鳞形上皮覆盖整个宫腔内壁，称为子宫鱼 鳞癣1。 老年性子宫内膜炎系良性病变，但必须警惕肿瘤合并存在的可能。 2.1.2 子宫内膜软化斑(malakoplakia) 子宫内膜软化斑可能是绝经后出血的 罕见原因 。组织学表现为肉芽肿性内膜炎，间质内有组织细胞浸润(Von Ha nsemann 细胞)，含有细胞 内或细胞外的钙化体(Michaelis-Gutmann 小体)及 棒状细菌。片状、大而苍白、圆形或多边 形 的 Hansemann 细胞，胞质内有 粗颗粒，若形成泡沫细胞，注意勿误诊为透亮细胞癌1， 2 2.2 功能性及功能失调性子宫内膜 2.2.1 功能性内膜 在绝经后的数年内，有些妇女卵巢功能并未完全衰竭， 卵巢亦未完 全停止分泌激素，内膜经过一段较长时期的激素积累刺激后， 可出现增生反应；或偶有 排卵，则内膜出现分泌期反应，两者均可导致绝 经后出血。 2.2.2 功能失调性内膜 (1)内膜增生反应差(inadequate proliferation) 由于卵巢功能衰退，无排 卵，内膜受 雌激素作用不足。组织学显示内膜薄，腺体较萎缩性内膜略多 ，腺腔狭窄，腺上皮细胞单层 ，呈立方形或低柱状，胞质少，核瘦长，不 见分裂相，间质细胞呈梭形，较致密。 (2)内膜不规则增生(irregular proliferation) 内膜受一定量雌激素影响， 但无排卵。 内膜增厚，内膜腺体、腺上皮细胞及间质细胞均有增生，增生 程度超过晚期增生期的范围， 腺体轮廓不规则，个别腺腔可略扩大，腺体 分布不一致，局部腺体较密集；腺上皮呈柱状、 假复层，胞质较丰富，核 大，核仁明显，分裂相较多；间质致密。 (3)子宫内膜分泌反应差(inadequate secretion) 由于卵巢功能处于衰退期 ，偶有排 卵，但黄体发育不全或过早萎缩，内膜受孕激素作用不足。内膜 的各个区域内，腺体与腺体 的发育不一致，腺体弯曲度少，腺细胞在晚期 分泌期仅有核下空泡或呈增生反应；间质细胞 缺乏蜕膜样反应；螺旋小动 脉常呈僵直状；或表现为腺体与间质的分化不同步；或在月经来 潮后 56 天诊刮时，尚残留分泌反应的腺体，腺体呈梅花形；未脱落的分泌反应腺体 与新 生的增生反应腺体相互混杂在一起；或在增生过长的基础上有分泌的 反应。 (4)子宫内膜增生过长(endometrial hyperplasia) 1987 年国际妇科病理学 会(Internati onal Society of Gynecologic Pathologists,ISGP)根据组织病理结 构和细胞的特征，对子 宫内膜增生过长采用了新的分类。新分类包括简单 型增生过长(simple hyperplasia)、复杂 型增生过长(complex hyperplasia)及不 典型增生过长(atypical hyperplasia)。复杂型增 生过长属癌前病变。 简单型增生过长 内膜呈增生变化，腺体数量增多、稍拥挤，腺腔大 小不一；或腺体轮 廓不规则，腺上皮增生，腺体较拥挤，腺体与间质比例 增加；但无腺体背靠背现象和细胞的 异形性。 复杂型增生过长 腺体过度而异常生长，有明显的复杂结构，如出芽 或折叠，芽苞延伸 、融合形成腺腔内搭桥现象，腺体轮廓不规则，可呈锯 齿状或乳头状，腺体拥挤密集，形成 背靠背现象，腺体间仅有少量结缔组 织。腺上皮细胞生长活跃，呈高柱状、复层或假复层， 透亮细胞增多，分 裂相增多；腺细胞可发生纤毛化生、嗜伊红化生、浆液乳头状化生等；间 质内可出现成熟的鳞化细胞，或小结节状较不成熟的鳞形细胞，甚至突向腺 腔形成桑椹样结 构；间质内尚可见含脂质的泡沫细胞，但无细胞异形性， 仍属良性1，2。 2.3 赘生性病变 2.3.1 良性赘生性病变 (1)子宫内膜息肉(endometrial polyp) 由内膜腺体及间质组织组成的肿 块，有蒂向宫腔 突出，可导致绝经后出血。息肉可为单个或多个，形状、 大小不一，绝经后的内膜息肉一般 个数不多，体积也较小。息肉表面常有 出血坏死，由子宫内膜组成，表面覆盖有一层立方形 或低柱状上皮，其中 的腺体可呈静止期、增生期或增生过长变化，息肉的癌变率很低1%。 (2)子宫不典型息肉状腺肌瘤(atypical polypoid adenomyoma,APA) APA 多发生于绝经前 ，但亦有发生于绝经后而导致阴道出血者。肿瘤由内膜腺 体及平滑肌组织两种成分混合组成 ，腺体常具有各种结构及细胞不典型， 有些肿瘤中细胞可出现严重不典型，而被误诊为内膜 腺癌。Clement 与 Scul ly 报道 35 例刮宫或全子宫切除治疗的患者，无恶性表现证据，不过多 数病 例随访时间尚不长，个别病例在首次刮宫后 4 年病灶仍存在。故绝经后诊断 出此症者 ，不应再采取保守治疗35。 2.3.2 癌前及恶性赘生性病变 (1)子宫内膜不典型增生过长 不典型增生过长为癌前病变。不典型增生 过长的内膜在上 述简单型和复杂型两种增生过长的基础上，出现细胞的异 形性，核增大，深染，极性丧失 ， 核浆比增加，核仁明显，染色质不规则 聚集，并可有巨核细胞，小区域腺体可出现筛状结构 。复杂型与不典型增 生过长的鉴别，主要在于细胞核的改变。 细胞不典型出现于简单型增生过长中者，称简单型不典型增生过长(simp le atypical hyp er plasia)；出现于复杂型增生过长中者，称复杂型不典型增 生过长(complex atypical hyper plasia)1，2。 (2)子宫内膜癌 子宫内膜癌几乎都是腺癌，其组织形态是腺体增生，结 构异常，腺体排 列拥挤、紊乱，腺体间没有间质相隔，形成腺体背靠背或 共壁现象；腺上皮细胞呈复层或假 复层，腺细胞异形性明显，大小、形态 各异，胞质多少不定，核大、不规则、多形性，可有 多个核仁，核分裂相 易见，具有恶性细胞特点。1988 年 FIGO 对内膜癌病理分级的标准为： 级(G1)：非鳞状或桑椹状实性生长类型5%；级(G2)：非鳞状或桑椹状实性 生长类型 占 6%50%；级(G3)：非鳞状或桑椹状实性生长类型50%。 由于内膜腺癌的临床分期与 腺癌浸润子宫肌层的深度有关，故病理医师对 切除的子宫标本尚应作出浸润深度1/2 肌层 或1/2 肌层的诊断。 子宫内膜癌的组织病理分类：除子宫内膜样腺癌(乳头状、分泌型、纤毛 细胞、腺癌伴鳞 状化生、鳞腺癌)外，尚有粘液性癌、浆液性癌、透亮细胞 癌、鳞癌、淋巴上皮样瘤 6、未分化癌、混合性癌等。 (3)子宫间质肉瘤 间质肉瘤有低度恶性与高度恶性两种，发生于绝经后 者多为高度恶性 间质肉瘤。肿瘤来自内膜间质，多生长于宫底部，呈息肉 状或分叶状向宫腔内突出，切面灰 黄色、鱼肉状，局部有出血坏死，早期 即可浸润肌层及血管。镜下间质细胞极丰富，腺体极 少，分裂相10/10hpf ，甚至有高达 2030/10hpf 者。肿瘤细胞可有多形性，自梭形至多边 形， 核异形性大。肿瘤细胞尚可向平滑肌分化或向性索分化，应注意鉴别。 (4)恶性苗勒氏管混合瘤 此肿瘤发生于宫体者多为绝经后老年妇女。肿 瘤生长于子宫内 膜，呈息肉状或分叶状向宫腔突出，质地软，切面呈灰白 色或灰黄色，局部有出血坏死。镜 下肿瘤细胞具有双向分化特征，故有癌 和肉瘤成分。一般在肉瘤的基础上，有巢状、索条状 或腺管状的癌组织。 约 90%的癌是子宫内膜样腺癌。肉瘤成分分化的成熟度不等，还可向异 源 性组织分化，而出现横纹肌、骨、软骨等组织。若腺的成分为良性则称腺肉 瘤。横纹肌组 织往往系横纹肌肉瘤成分，而骨和软骨组织则可为良性亦可 为恶性。当上皮及间叶组织均为 恶性，且出现异源性成分时亦可称恶性中 胚叶混合瘤。 (5)其它 恶性淋巴瘤、小细胞癌、转移性癌、恶性黑色素瘤等近期均有 报道7，8 。 3 绝经后子宫内膜的医源性变化绝经后子宫内膜的医源性变化 近代为提高老年妇女生存质量，预防骨质疏松、心血管疾病等，围绝经 期及绝经后妇女的 激素替代治疗日益广泛，也引起了子宫内膜的变化。 3.1 HRT 对绝经后子宫内膜的影响 早期常用雌激素替代疗法(estrogen repl acement t herapy,ERT)，国外有的医师对拟接受 ERT 的妇女常规作子宫内 膜活检。在无症状妇女中，子宫内膜活检异常的检出率低。绝经后 无症状 者子宫内膜活检中，发现隐匿性子宫内膜癌者低于 7。相反，内源性或无 对抗性外 源性雌激素水平高者，子宫内膜癌及癌前病变的危险性增高。ER T 治疗后组织病理学变化可 有子宫内膜息肉、简单型增生过长，罕见不典 型增生过长，子宫内膜癌则更少见。 近代多用的激素替代疗法(hormone replacement therapy,HRT)系雌、孕激 素序贯或联合 给药，其子宫内膜的变化视雌、孕激素的剂量、用药时间的 长短、活检时间以及用药前子宫 内膜的病变而异。雌激素使子宫内膜增生 ，这些变化与正常增生期子宫内膜相似。加用孕激 素后，视孕激素的剂量 ，组织学将显示分泌的变化，可能尚有蜕膜样变化。大剂量孕激素常 发生 蜕膜变化。目前尚缺乏大量雌、孕激素联合用药妇女的子宫内膜组织病理学 资料，已有 的报道未显示此方案对子宫内膜有不良作用2。 3.2 三苯氧胺对绝经后乳腺癌患者辅助治疗的影响 三苯氧胺(tamoxifen,T) 对乳腺癌的 疗效是由于其抗雌激素作用，不过，近代报道长期接受 T 治疗 的患者，子宫内膜息肉、增生 过长及癌的发生增多9，并有发生腺肉瘤者 10。证实 T 有激动剂的性质，可能作用于雌激素受体的区段(domains)之一 。许多 绝经后妇女接受 T 后，B 超发现内膜增厚，有的超过 10mm。 Cheng 等11报道 67 例接受 T 治疗的有症状患者(绝经前 34 例，绝经后 33 例) ，48 例未接受 T 治疗(绝经前 25 例，绝经后 23 例)。有症状指在绝经 前有经量过多或绝经后有 异常阴道出血者。从子宫内膜厚度、子宫大小(经 阴道超声确定)、组织学发现及内膜癌的危 险进行比较。子宫内膜平均厚度 和子宫大小在绝经前用与不用 T 的两组间无显著性差异，而 在绝经后用与 不用 T 的两组间则有显著性差异(P0.05)。相反，在绝经后用与 不 用 T 的两组间则有显著性差异(P0.05)。绝经后用 T 者，3 例子宫内膜不 典型增生，1 例 内膜癌。 作者单位：刘伯宁（上海市第六人民医院妇产病理研究室 200233） 参考文献 1，陈忠年，杜心谷，刘伯宁主编.妇产科病理学.上海：上海医科大学出版社 ，19 96：121，131，148 2，Hernandez E,Atkinson BF 主编，袁耀萼主译.临床妇科病理学.北京：人 民卫生出版社，1998：211，226，284 3，Young RH,Treger T,Scully RE.Atypical polypoid adenomyoma of the ute rus:a report of 27 cases.Am J Clin Pathol,1986;86(2):139 4，Kim KR,Scully RE.Peritoneal keratin granulomas with carcinomas of end o metrium and ovary and atypical polypoid adenomyoma of endometrium:a clinicopatho logical analysis of 22 cases.Am J Surg Pathol,1990;14(10):925 5，Duggan MA,Rowlands C,Kneafsey PD,et al.Uterine atypical polypoi d ad enomyoma and ovarian endometrioid carcinoma:metastatic disease or dual pri ma ries?Int J Gynecol Pathol,1995;14(1):81 6，Vargas MP,Merino MJ.Lymphoepitheliomalike carcioma:an unusual varian t of endometrial cancer:a report of two cases.Int J Gynecol Pathol,1998;17(3 ):272 7，Moghal N.Diagnostic value of 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