糖尿病肾病晚期诊疗方案

消渴病肾病（糖尿病肾病）诊疗方案消渴病肾病（糖尿病肾病）诊疗方案 消渴病肾病，继发于“消渴病”的肾脏疾病，包括“消渴病”继发的“水 肿”、“肾劳”、“关格”等，与古代文献中的“肾消”密切相关，相当于现 代医学的糖尿病肾脏疾病。其早期症状不突出，仅表现为尿蛋白排泄率增加； 中期可以表现为尿多浊沫、水肿等，化验肾功能指标尚正常，尿常规检查出现 蛋白；晚期肾功能损害不断加重，失代偿期可以表现为乏力、腰腿酸痛、夜尿 频多、水肿、食欲减退、面色无华、爪甲色淡等，甚至可以表现为恶心呕吐、 大小便不通，出现多器官、多系统损害，酸碱平衡失调，水电解质乱，终成中 医“关格”危候。 一、诊断 1.中医证候诊断 中医辨证标准：参照“1992 年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次 大会通过的消渴病中医分期辨证与疗效评定标准消渴病辨证诊断参考标 准和糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）（吕仁和、赵进喜主编， 人民卫生出版社，2009 年）进行。 气虚证：神疲乏力，少气懒言，自汗易感，舌胖有印，脉弱。 具备两项可诊断。 血虚证：面色无华，唇甲色淡，经少色淡，舌胖质淡，脉细。 具备两项可诊断。 阴虚证：怕热汗出，或有盗汗，咽干口渴，大便干，手足心热或 五心烦热，舌瘦红而裂，脉细数。具备两项可诊断。 阳虚证：畏寒肢冷，腰膝怕冷，面足浮肿，夜尿频多，舌胖苔 白，脉沉细缓。具备两项可诊断。 血瘀证：定位刺痛，夜间加重，肢体麻痛，或偏瘫，肌肤甲错。 口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张，有一项可诊断。 痰湿证：胸闷脘痞，纳呆呕恶，形体肥胖，全身困倦，头胀肢 沉，舌苔白腻。具备三项可诊断。 湿浊证：食少纳呆，恶心呕吐，口中粘腻，口有尿味，神识呆钝， 或烦闷不宁，皮肤瘙痒，舌苔白腻。具备三项可诊断。 消渴病肾病临床常见证候： 早中期： 气阴虚血瘀证（气虚证、阴虚证、血瘀证同见） 阳气虚血瘀证（气虚证、阳虚证、血瘀证同见） 阴阳俱虚血瘀证（气虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证同见） 晚期： 气阴虚血瘀湿浊证（气虚证、阴虚证、血瘀证、湿浊证同见） 阳气虚血瘀湿浊证（气虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见） 气血阴阳俱虚血瘀湿浊证（气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、 湿浊证同见） 2西医疾病诊断标准 消渴病肾病即现代医学糖尿病肾脏疾病，诊断可参照肾脏病学（第二版） （王海燕主编，人民卫生出版社，2008 年）和美国肾脏病协会 2007 年提出 的糖尿病肾脏疾病诊断标准进行。 （1）有确切的糖尿病史。 （2）尿白蛋白排泄率(UAER)：3 个月内连续尿检查三次 UAER 介于 20200g/min(28.8288mg/24h)，且可排除其他引起 UAER 增加原因者，可 诊断为早期糖尿病肾脏疾病。 （3）持续性蛋白尿：尿蛋白0.5g/24h 连续 2 次以上，并能排除其他引 起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。临床期糖尿病肾脏疾病， 可以出现蛋白尿、水肿、高血压和肾功能损害。 临床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水 肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾脏 疾病。同时应注意排除肾盂肾炎、原发和其他继发肾小球疾病、高血压病肾脏 损害、心功能衰竭等引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。 3消渴病肾病分期 消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期，即现代医学早期糖尿病肾 脏疾病，相当于 Mogensen 糖尿病肾病期；中期，即现代医学临床期糖尿病肾 脏疾病肾功能正常者，相当于 Mogensen 糖尿病肾病期肾功能正常者；晚期， 即现代医学临床期糖尿病肾脏疾病存在肾功能不全者，相当于 Mogensen 糖尿病 肾病期肾功能不全和期患者。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药或中成药 1.基本证候 （1）气阴虚血瘀湿浊证（气虚、血虚、阴虚、血瘀、湿浊证同见）：神疲 乏力，面色苍黄，口燥咽干，双目干涩，乏力体倦，头晕心悸，腰膝酸软，五 心烦热、心烦失眠，多饮尿频，或尿少浮肿，皮肤瘙痒，灼热干燥，或小腿抽 筋，呕恶吐酸，烧心，爪甲色淡，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛， 或有半身不遂，肌肤甲错，爪甲色淡，舌暗红，或暗淡，舌体瘦，苔薄黄腻， 脉沉细或数。 治法：益气养血，滋肾护元，祛瘀化湿，泄浊解毒。 推荐方药及参考剂量：当归补血汤、生脉散、左归丸、黄连温胆汤、升降 散加减。生黄芪 1530g，当归 1215，沙参 1215，麦冬 1215，生 地 1230，鬼箭羽 1215，丹参 1530，葛根 1525，土茯苓 1530，黄连 69，陈皮 912，竹茹 912，姜半夏 912，枳壳 912，生大黄 912。每日 1 剂，水煎服。或作颗粒剂，分 2 次温水冲服。 推荐中成药：人工虫草制剂如金水宝胶囊、百令胶囊等，大黄制剂如新清 宁片、尿毒清颗粒等。 （2）阳气虚血瘀湿浊证（气虚、血虚、阳虚、血瘀、湿浊证同见）：神疲 乏力，面色苍白无华，体倦懒言，畏寒肢冷，头晕心悸，视物模糊，腰膝冷痛， 腹胀喜暖，恶心呕吐清水，大便稀溏，嗜卧，夜尿频多，小便清长，或尿少浮 肿，皮肤湿痒，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂， 肌肤甲错，爪甲色淡，舌胖大，舌质淡暗，舌苔白腻，或灰腻，脉沉细无力。 治法：益气养血，温肾护元，祛瘀化湿，泄浊解毒。 推荐方药及参考剂量：当归补血汤、香砂六君子汤、大黄附子汤加减。炙 黄芪 1530，当归 912，太子参 1215，苍术 1215，白术 1215，山药 1215，莲子 1215，芡实 1215，金樱子 912， 木香 69，砂仁 69（后下），陈皮 912，姜半夏 912，姜黄 1215，川芎 1215，炒薏苡仁 1530，茯苓 1215，土茯苓 1530，熟大黄 69。每日 1 剂，水煎服。或作颗粒剂，分 2 次温水冲服。 推荐中成药：人工虫草制剂如金水宝胶囊、百令胶囊等，大黄制剂如新清 宁片、尿毒清颗粒等。 （3）.气血阴阳俱虚血瘀湿浊证（气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀、湿浊 证同见）：神疲乏力，表情淡漠，面色黧黑，头晕耳鸣，视物模糊，心悸气短， 咽干口燥，口中尿味，嗜睡，或心烦失眠，腰膝酸冷，手足心热而手足背寒， 自汗盗汗，夜尿频多，或尿少水肿，大便时干时稀，或视物模糊，或有胸痛， 或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，皮肤瘙痒爪甲色淡，舌体胖大， 暗淡有齿痕，舌苔黄腻，或白腻，或灰腻，脉沉细或沉细而数。 治法：益气养血，补肾培元，祛瘀化湿，泄浊解毒。 推荐方药及参考剂量：当归补血汤、右归丸、温胆汤、温脾汤加味。生黄 芪或炙黄芪 1530，太子参 1215，山茱萸 1215，陈皮 912，姜 半夏 912，枳壳 912，茯苓 1215，当归 912，川芎 1215，姜黄 1215，生薏苡仁或炒薏苡仁 1530，土茯苓 1215，熟大黄 912。每日 1 剂，水煎服。或作颗粒剂，分 2 次温水冲 服。 推荐中成药：人工虫草制剂如金水宝胶囊、百令胶囊等，大黄制剂如新清 宁片、尿毒清颗粒等。 2.兼夹证： （1）兼动风证：肢体抽搐，甚则角弓反张，或手足震颤，小腿抽筋，全身 骨骼酸痛、乏力，舌淡，脉细弱，或弦细。 治法：柔肝缓急，平肝息风。 推荐方药及参考剂量：可配合芍药甘草汤、羚羊钩藤汤等，酌用赤芍药 1530，白芍药 1530，薏苡仁 1530，木瓜 1215，生牡蛎 1530，生龙骨 1530。 （2）兼动血证：牙龈出血，皮下紫癜，呕血，咳血，吐血，便血。 治法：凉血和血止血。 推荐方药及参考剂量：可配合犀角地黄汤、茜根散等，可酌用三七粉 36（分冲），茜草 1215，仙鹤草 2530。或用服用云南白药。 （3）兼伤神证：表情淡漠，或躁扰不宁，嗜睡，甚则意识朦胧，昏不知人， 神昏谵语。 治法：化浊醒神开窍。 推荐方药及参考剂量：可配合菖蒲郁金汤等，可酌用石菖蒲 912，郁 金 912，荷叶 612，或酌情选用用玉枢丹等。 （二）辨证选择静脉滴注中药注射液 可酌情选用补气和活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：黄芪注射液、 川芎嗪注射液、肾康注射液、丹红注射液、舒血宁注射液、银杏达莫注射液等。 （3）肠道给药疗法 根据病情，选用大黄、牡蛎、蒲公英等药物，水煎取液，适宜温度， 保留灌肠。亦可以采用大肠水疗仪、中药结肠透析机等设备进行治疗。晚期肾 衰灌肠方，一般可选用清热泄下、活血解毒、收敛固涩之剂。可用生大黄 1530，丹参 1530，蒲公英 1530，煅牡蛎 30等。腹满畏寒者， 可酌加温中散寒之剂，可用大黄附子汤加味，可用上方加炮附子 912，肉 桂 912。 （四）其他疗法 根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如针灸、推拿，应用经络导平治 疗仪、腿浴治疗器，或采用中药穴位注射、红光照射法、中药离子导入法、中 药药浴疗法等。 （五）内科基础治疗 内科基础治疗，主要参考肾脏病学（第二版）（人民卫生出版社出版， 王海燕主编）拟订。主要包括：并发症的预防和治疗、血压、血糖的调整、合 并感染、发热、心衰的处理原则与方法等。 晚期肾功能衰竭患者，合并有急性心衰、恶性高血压、急性感染、严重贫 血、肾性脑病、电解质紊乱、代谢性酸中毒的患者，均应采取相应急救处理措 施。 （六）护理 护理调摄方面，心理护理应注意讲解积极治疗的意义，减轻患者心理负担， 鼓励患者积极采取中医药综合治疗措施。活动量：减少运动强度，增加卧床休 息时间，适当活动，同时可结合太极拳、内养功等，有益患者身心。 1、饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐低脂、低磷饮食。 2、生活护理：适当休息，慎起居，避风寒。 3、情志护理：保持心情愉快，避免烦躁、焦虑等不良情绪。 三、疗效评价 （一）评价标准 1疾病判定标准 疗效标准：参照糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）（吕仁和、 赵进喜主编，人民卫生出版社，2009 年）。 显效：临床主要症状及体征减轻50%，肾小球滤过率或内生肌酐清除率提 高10%，血肌酐降低10%。 有效：临床主要症状及体征减轻15%，但不足50%，肾小球滤过率或内 生肌酐清除率提高10%或稳定，血肌酐降低不足 10%或稳定。 无效：未达到上述有效标准者。 2症状疗效判定标准 显效：症状明显好转或消失，临床主要症状积分减轻50%。 有效：临床主要症状积分减轻15%，但不足50%。 无效：临床主要症状积分减轻15%，症状无改善或加重。 （二）评价方法 采用中医证候学评价与实验室理化指标相结合的方法。必要时引入终点事 件评价和生存质量评估。 消渴病肾病（糖尿病肾病）治疗难点分析消渴病肾病（糖尿病肾病）治疗难点分析 消渴病肾病的难点，一是如何有效延缓其病程进展，即早期糖尿病肾病进 展到临床糖尿病肾病，临床糖尿病肾病肾功能不全不断加重，引起终末期肾衰； 二是临床糖尿病肾病大量蛋白尿、低蛋白血症、难治性水肿的患者，如何有效 治疗？ 针对以上难点问题，我们提出了以下解决思路。 1.基于“治未病”和“防治结合，寓防于治，分期辨证，综合治疗”的思 路，以提高糖尿病肾病临床疗效，降低糖尿病肾病终末期肾衰发生率，改善糖 尿病肾病患者生存质量为目标，提高糖尿病肾病各