考核评分细则(麻醉科)

2010 年协和医院医疗质量持续改进与医疗安全考核评分细则（麻醉科） 考核 项目 考核内容分 值 考核方法及评分标准 考核情况得分 情况 依法 执业 1、认真执行执业医师法、 医疗机 构管理条例、 医疗事故处理条例 等法律法规，依法执业，了解医务人 员有无违法违规情况。 10 分 现场查看，查看在院病历； 发现一次无执业资格人员独立执业扣 1 分，发 现一次医疗文书未按要求冠签字扣 1 分。 医疗 质量 管理 2、科室有质量管理组织，科主任为 科室质量管理的第一责任人，定期 研究科室质量管理并有记录。每月 有医疗质量和安全隐患检查及整改 记录，每季度有科室医疗质量管理 总结。 10 分 查看相关记录； 少一次记录扣 1 分； 每年 3、6、9、12 月少一次科室医疗质量管理总 结扣 2 分。 教学 管理 3、按相关要求做好实习、进修人员 及试用期医务人员的管理和带教工 作。 5 分 现场查看，查看相关医疗文书，收集医务科掌 握的相关信息； 各种医疗文书未按要求及时签字或签字不符合 要求一处扣 1 分、发现实习、进修生和试用期 医务人员独立进行相关操作一次扣 1 分；发现 实习、进修人员不遵守医院管理规定一次扣 1 分。 诊疗 规范 执行 情况 4、制定科室常用操作技术诊疗规范 并定期修订。医务人员认真执行诊 疗规范，操作常规。 20 分 查科室诊疗规范，查病历； 未制定规范不得分；一处不符合诊疗规范、操 作常规扣 1 分。 考核 项目 考核内容分 值 考核方法及评分标准 考核情况得分 情况 三基 培训 考核 5、认真组织科室医务人员开展“基 础知识、基本知识、基本技能”培训 学习，科室每月根据科室的薄弱环 节或实际情况进行一次业务讲课， 并有记录及讲课稿。积极参加医院 组织的“三基”理论考试和考核。 5 分 查看科室医务人员的学习笔记、科室讲课稿， 会议记录；未开展培训学习不得分，一项未做 到扣 1 分；查看医务科组织的三基考试考核记 录；科室一人无故未参加学习扣 2 分，一人考 试考核未合格扣 1 分。每年 12 月份考核时现 场抽查科室医师 1-2 人对徒手心肺复苏、气管 插管、无菌技术、腰穿等基本操作掌握情况，一 人一处不符合规范扣 1 分。 规章 制度 执行 情况 6、认真执行医疗质量和医疗安全管 理核心制度（麻醉工作制度、麻醉访 视制度、手术制度、疑难病例讨论制 度、会诊制度、危重患者抢救制度、 死亡病例讨论制度、查对制度、交接 班制度、临床用血审核制度、新业务 40 分 每月抽查一项制度执行情况；住院病历及相关 登记，一处不符合制度要求扣 2 分； 每次抽查检查当日在岗医务人员对制度知晓情 况；一人不熟悉制度内容扣 1 分。 准入制度、临床输血技术规范实施 细则等），科室医务人员应熟悉各项 制度内容。 知情 谈话 7、认真执行知情谈话制度（包括有 创操作、输血、各种麻醉、重大病情 变化等），加强医患沟通。 20 分 抽查住院病历； 一处不符合要求扣 2 分。 麻醉 安全 管理 8、制定麻醉意外及紧急情况应急预 案；急诊手术及时到位，择期手术妥 善安排，按时接病人，不得因科室自 身原因拒接手术或拖延手术时间；积 极参加临床危重病人抢救工作（10 分钟内到位）。麻醉死亡率0.02%。 40 分 查相关资料；收集临床科室主任和手术医师反 映的情况；收集医务科平时掌握的信息； 不按时接病人一次