肱骨分叉交锁髓内钉操作说明

肱骨分叉交锁髓内钉操作说明 肱骨分叉交锁髓内钉操作说明 冯德宏等 江苏科技成果鉴定档案号 010228 成果鉴定鉴定日期 2000-12-6 设计特征 本设计是一种新型肱骨骨折用髓内钉，可适用于自鹰嘴窝上 4cm 至肱骨 外科颈下为 2cm 段固定范围内在任何部位、类型的肱骨骨折。肱骨髓内钉钉子 干直径为 7、8、9mm，近端 9mm，钉体空心，可插入 1.5mm 导针，近端用自 攻型全螺纹螺钉交锁，远端通过内芯的分叉顶出支撑力强大，固定牢靠，收回 容易。具有强大的抗挤压分离、抗旋转能力。 FC 型髓内钉置入及取出，操作简便。可顺行插入，也可逆行插入。 1. 针体：上段为 9mm，中下段直径 7、8、9mm，长度按型号不同从 190260。针体上有两个弧度，与肱骨髓腔相适应，便于置入与取出时不损伤 肱骨头关节面软骨。针体上段有内螺纹，和螺栓（件 4）外螺纹配作，螺栓可 借此移动而推动针芯（件 5） 。针体下端开椭圆形长孔，内有斜坡，针芯尾部分 叉可从此处伸出支撑骨髓腔内壁（即远端自锁过程）针体尾部有孔，便于导针 通过。针体上端凹槽，为瞄准器固定位卡口。 2. 调节螺母：与针芯（件 3）上端外螺纹配合，调节针芯远端分叉伸出长 度。 3. 针芯：中段扁平，使其在冠状面上更富弹性，便于对位分叉。 4. 螺栓：与针体上段内螺纹配作，用内六角螺刀可籍此拧动螺栓，既可顶 出针芯，并可防止针芯退出。 5. 近端螺钉，钉帽圆柱形，使之在导套器定位准确，从肱骨头外侧骨皮质 进入。穿过髓内钉近端的锁孔往肱骨头对侧方向拧入而穿透关节面。 6.封闭螺钉：防止针体上口部位骨质长入，保证取钉通畅。 顺行法的手术技巧 术前计划 健侧肱骨的术前摄片以正确估计钉的直径，需扩髓程度（如果需要）以及 髓内钉的长度。在闭合下顺行插入髓内钉前须牵引以恢复肱骨正确长度和对位。 有移位的陈旧性骨的，须切开复位，以免产生臂丛麻痹。理想的状态是：髓内 钉插入部位应选择大结节顶部内侧，位二头肌沟后约 0.5cm 处（以减少对肩袖 的损伤） ，近端恰好埋入骨内，以减少对肩峰下方的影响。钉的入口须位于肱骨 正中平面。选择钉的长度和直径时应考虑到肱骨远端的狭窄，使钉未端距鹰嘴 窝约 12cm。粉碎性骨折，应注意勿使肱骨分离，因为可导致延迟愈合。由于 肱骨近端 2/3 横截面为圆形，而远端髓腔是狭窄和扁平，因此要获得确实的界 面相触非常困难。因而对这些骨折治疗必须考虑到应用静态稳定的内锁方法。 髓内钉的尺寸根据病人体型和肱骨髓腔管的 大小而定。但有一点仍需注意，目前因钉的疲劳断裂而引起并发症虽然很少， 但仍有存在。因而，我们一直强调应选择适合病的最大尺寸的髓内钉。 注意事项： 髓内钉并非用于长期承受大的载荷，所有病人应注意避免过大负荷，如骨 痂形成前应使用支具固定。应避免提升重物超过膝以上水平和肘关节的过分旋 转之类的活动。因此有延迟或不愈合倾向患者，及不能遵医嘱的患者，必须采 用外固定。 患者体位： 取仰卧位，头转向对侧以增加肩部暴露范围。可经鹰嘴打骨牵引针，用牵 引弓进行牵引。将肩置于解剖体位以恢复生理旋转弧度，旋转骨折远端，使肘 屈 90o，前臂及手掌朝向天花板。操作中，在透射线手床上进行手术有助于获 得透视图像。 患者准备： 消毒范围包括肩近端靠近乳头线，胸部正中平面至颈后正中及手指全程。 无菌巾缝合于皮肢或钳于皮肤上，以免在腋区移动。影像透视机臂部以单独的 无菌巾单覆盖。 手术技巧： 取自肩峰侧方，自远端延伸，绕经大结节中间的纵行切口。切开三角肌盘 膜，可触及大结节。三角肌切开勿大于 45cm 以免损伤腋神经。 肱骨准备： 用曲柄锥，插入口定于人结节项内侧透视证实，将曲柄锥插入位于肱骨头 内，在透视下内、外放置肱骨以证明曲柄锥位于肱骨内。入口须位于两个图像 （正、侧透视位）的中心，才能使髓内钉恰于肱骨中平面。 导针的插入： 拔出曲柄锥，插入 1.5mm 圆头髓腔挫导针。将头部导针弯曲有利于复位 沿髓腔插入。将上臂内旋、外展摄片，透视可证实导针位于腔内。将导针插入 骨折远端正中，直至顶端距鹰嘴窝 12cm。通过前臂放置透视下可证实导针位 于骨折远端髓胫内，可避免移位和短缩。 确定髓内钉长度 有两种方法可确定髓内钉合适长度： 导针法在导针远端距鹰嘴窝约 12cm，将另一导针自肱骨入口处向近侧重叠的导针的长度即可确定髓内 钉长度。 髓内钉长度标尺：将髓内钉长度标尺置于肱骨前（术前为健侧肱骨；术中 为患侧肱骨） ，其远端距鹰嘴窝约 12cm。将 C 臂机移至肱骨近端 透视，从髓内钉长度标尺上读出需用髓内钉确切长度。 扩髓腔技术 采用扩髓技术，沿 1.5mm 尖端球形髓腔锉导针，每次增加 0.5mm 进行整 个肱骨扩髓胫，直至直径合适。在远端距鹰嘴窝上方 12cm 处扩髓时操作 应轻柔。因肱骨皮质厚度远比胫骨和股骨薄，而且常在骨质疏松患骨进行手术， 因此操作应谨慎。如果入口太偏，肱骨近端侧壁会被髓腔锉锉破，或 在髓内钉插入时骨折。将髓腔锉柄靠向内侧可避免这些并发症的发生。扩髓直 径须超过髓内钉直径 0. 51mm。切忌将直径大于髓锉的髓内钉插入髓腔内。 不扩髓技术 在不扩髓术中，在插入髓内钉前，应选择合适的髓内钉尺寸，为此，肱骨 近端应扩髓至深度 4cm，直径 10mm 以配合髓内钉上端的增粗部分，为了确定 髓内钉合适直径，术前应估测能顺利通过髓腔管狭窄处的最大直径。 髓内钉插入 将髓内钉固定于近端瞄准器上，持住引导器近端，侧向患者，髓内钉近端 弧朝向外侧。通过引导器近端将肱骨髓内钉击入杆旋入针体上段。装上近端钻 孔导向器可控制旋转，插入髓内钉。如果用导针，则髓内钉应沿导针缓慢通过 骨折处。此时，摄片证实骨折复位，将髓内钉缓慢通过骨折部位以免粉碎。髓 内钉进入骨折端远端后去除导针。继续向远端插入髓内钉直至距鹰嘴窝约 12mm。注意勿将肱骨远端劈裂，或由于距鹰嘴窝太近，髓内钉 未端楔入而导致髁上骨折，在髓内钉到达骨折部位时，须维持复位，髓内钉缓 慢通过骨折处。通过内旋和外旋臂并以前后位和侧位影像证实髓内钉位于骨折 远端髓腔内。使髓内钉近端必须置入骨皮质下的 0.5mm，以避免结节损伤。 远端绞锁： 髓内钉远端椭圆形长孔呈前后方向，在远端绞锁时可暂退出击入杆，将针 心与内螺纹进退扳手连续，插入针体，针芯平台两则面与定位槽口对应，使针 芯很容易从椭圆形长孔分叉。然后将进退扳手逆时针方向旋转，退出扳手。用 六角螺刀将螺栓拧入针体，使针芯远端分叶顶出，支撑骨髓腔内壁锁定更加可 靠。 近端绞锁 近端交锁使用 4.0mm 锁定螺钉，2.7mm 钻头，8mm 钻头导向套筒， 2.7mm 钻头套筒。此时，须将臂内收以免损伤肱动肪。近端钻头瞄准器使交锁 钉在 9o 度的位置。这是肱骨干骺端内侧而骨质最厚实处。选定合适角度后，在 皮肤上戳一小口。经近端钻头瞄准器套入 8mm 钻头导向套筒，直抵骨皮质。在 8mm 套筒上套入 2.7mm 套筒。2.7mm 钻头自肱骨外侧皮质向内侧皮质钻孔。 透视下操作以免过度穿出对侧皮质骨。用测深器确定螺钉长度。用近端钻钉经 8mm 钻头导向套筒，将选定长度 4.0mm 全螺纹肱骨交锁螺钉攻入。在髓内钉 近端插入 1.5mm 导针即可证实绞锁钉位于髓内钉内。最后，折除近端瞄准器， 用六角改锥拧入封闭螺钉。 备注临床应用参考: 1.交锁髓内钉治疗肱骨骨折 9 例报告-总结交锁髓内钉有以下优点:（1） 操作简单。远端交锁采用内芯分叉自锁方法，避免了横行交锁针多切口及损伤 肘部血管和桡神经的危险，而近端只需 1 枚锁针，手术时 间大大缩短，一般需 要 5060min。内固定取除时需肩部 1 个切口即可完成。 （2）固定可靠，不需 外固定。冯德宏等通过生物力学研究测定，分叉交锁髓内针内固定术后，完全 能满足不再加用外固定而利于早期活动的需要。 （3）骨折愈合快。由于术中基 本不剥离骨膜或有限剥离，对骨折端血液循环破坏少，而且该髓内针具有弹性 动态固定性能，减少了骨折端的应力遮挡，从而促进骨折愈合。 2.带锁髓内钉治疗肱骨干骨折-肱骨中上段骨折治疗方法:肩峰至大结节 顶端表面切 34cm 长的纵切口，用血管钳纵行分离三角肌至骨面。用开孔器 从大结节顶端内侧约 0.5cm 处开孔打通髓腔。切开或闭合复位，从大结节开孔 处插入导针穿过骨折端至髓腔远端，测量所需髓内钉长度扩髓或不扩髓情况下 打入合适长度和直径的髓内钉，至尖端距鹰嘴窝近端的 11.5cm，使内芯尽量 分叉，卡住髓腔内壁。钉尾端应打入骨面下 5mm，以避免与肩峰撞击。利用瞄 准器完成近端交锁。肱骨下段骨折的治疗方法:在鹰嘴窝上方 2cm 处做 34cm 长的切口，纵行分开肱三头肌到骨面，开孔器开孔，逆行打入髓内钉。术后三 角巾悬吊上肢，切口疼痛缓解以后开始肩肘关节小范围被动及主动活动，待 X 线随访骨折端骨痂形成后逐渐增加活动范围。 3.理想的内固定应是设计合理、符合骨折部位的生物力学要求，并在骨折 愈合过程中允许骨折面相互靠拢而又能保持骨折部位的稳定性。随着生物学固 定原则的提出，对于长管状骨干骨折髓内钉固定已成为首选 。因为交锁髓内钉 保持了普通髓内钉的优点，克服了普通髓内钉只适合于长管状骨中 1/3 以上的 横形、短斜形、短螺旋型骨折的缺点，交锁髓内钉近端斜向、远端横向的螺钉 具有防止长管状骨骨折缩短和旋转的作用，对长管状骨粉碎性、长螺旋型、长 斜型骨折两端骨折、多段骨折、骨缺损等可起到坚强固定的作用 。由于上述原 因，交锁髓内钉是治疗长管状骨骨折的卓有成效的技术。在我国有些大医院已 有取代普通髓内钉的趋势。笔者收集我国应用交锁髓内钉治疗长管状骨骨折临 床资料，进行分析，现综述如下: 4.肱骨分叉交锁髓内钉在设计上应用了与髓腔大小,形状 相一致的曲线体 型,远端分叉式交锁使操作便利.肱骨分叉交锁髓内钉应用于肱骨外科颈以下及 尺骨鹰嘴 窝 5cm 以上各类肱骨干骨折,包括新鲜和陈旧骨折。 5.参考文献： 1冯德宏,郑祖根,董启榕等.肱骨分叉交锁髓内钉的研制和临床应用J.中华创伤 杂志,2002,18( 8) :473. 2冯德宏,郑祖根,王以进.分叉交锁髓内钉和其他三种内固定材料治疗肱骨骨折 的生物力学比较研究J.骨与关节损伤杂志,20