结节性甲状腺肿

结结节节性性甲甲状状腺腺肿肿的的诊诊疗疗现现状状 普普外外 2 2 陈陈心心焕焕 病病因因简简介介 结节性甲状腺肿是由于患者长期处于缺碘或相对缺碘以及致甲状腺肿物质的环境 中，引起甲状腺弥漫性肿大，病程较长后，滤泡上皮由普遍性增生转变为局灶性增生， 部分区域则出现退行性变，最后由于长期的增生性病变和退行性病变反复交替，腺体内 出现不同发展阶段的结节。结节性甲状腺肿是一种常见甲状腺良性疾病，多见于中年女 性。由于体内甲状腺激素相对不足致使垂体TSH 分泌增多，导致甲状腺反复增生，伴 有各种退性性变，最终形成结节。有两种情况：一种无甲亢表现；另一种发生甲亢。发 生甲亢的多结节性甲状腺肿称为毒性多结节性甲状腺肿。 症症状状 1、患者有长期单纯性甲状腺肿的病史。发病年龄一般大于30 岁。女性多于男 性。甲状腺肿大 程度不一，多不对称。结节数目及大小不等，一般为多发性结节，早 期也可能只有一个结节。结节质软或稍硬，光滑，无触痛。有时结节境界不清，触摸甲 状腺表面仅有不规则或分叶状感觉。病情进展缓慢，多数患者无症状。较大的结节性甲 状腺肿可引起压迫症状，出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。结节内急性出血可致 肿块突然增大及疼痛，症状可于几天内消退，增大的肿块可在几周或更长时间内减小。 2、结节性甲状腺肿出现甲状腺功能亢进症 (Plummer 病)时，患者有乏力、体重 下降、心悸、心律失常、怕热多汗、易激动等症状，但甲状腺局部无血管杂音及震颤， 突眼少见，手指震颤亦少见。老年患者症状常不典型。 3、患者有无接受放射线史，口服药物史及家族史，患者来自地区是否为地方性甲 状腺肿流行区等。一般结节性甲状腺肿病史较长，无压迫症状，无甲状腺功能亢进症状 ，患者多不在意，无意中发现 甲状腺结节 而来就诊检查。 4、如为热结节又称毒性结节时，患者年龄多在4050 岁以上，结节性质为中 等硬度，有 甲亢症状，甚至发生心房纤维性颤动及其他心律失常表现，如有出血时可 有痛感，甚至发热。结节较大时可发生压迫症状，如发音障碍，呼吸不畅，胸闷、气短 及刺激性咳嗽等症状。 5、如来自碘缺乏地区的结节性甲状腺肿患者，其甲状腺功能可有低下表现，临床 上也可发生心率减慢，水肿与皮肤粗糙及贫血表现等。少数患者也可癌变。结节性质为 温结节者比较多见，可用甲状腺制剂治疗，肿大的腺体可呈缩小。冷结节比较少见，有 临床甲减者可用甲状腺制剂治疗，但往往需要手术治疗。 致致疾疾原原因因 甲状腺结节的发病机制与病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遗传、放射 、免疫、地理环境因素、致甲状腺肿因素、碘缺乏、化学物质刺激及内分泌变化等多方 面综合刺激所致。 诊诊断断检检查查 诊断：甲状腺结节多为良性结节，可单发也可多发，有的有内分泌功能，临床上称 结节性甲亢，有的无内分泌功能即为一般结节性甲肿，有的功能减退，应考虑为甲 状腺肿瘤的可能。单纯性结节性甲状腺肿一般诊断不难，病史较长，多无压迫症状， 一般临床表现正常，试用甲状腺制剂治疗时其甲状腺组织可有不同程度的缩小。最后诊 断应依靠病理检查才能明确甲状腺结节性质，仅依靠一般病史、体检、化验或放射性核 素检查都不能 100%对恶性结节作出判断与诊断。 实实验验室室检检查查 实验室检查：甲状腺激素测定：一般的实验室检查对确定结节性甲状腺肿并无多大 帮助，因为甲状腺激素水平通常是正常的，所以不能作为标志。但都应进行甲状腺功能 检查，如 T3、T4、FT3、FT4、TSH、PBI 及血清甲状腺球蛋白等。某些恶性甲状腺结 节患者其甲状腺功能可有改变，晚期多有甲状腺功能低下。某些良性病变的甲状腺球蛋 白水平可以升高，如 Graves 病、非毒性甲状腺肿、桥本病或亚急性甲状腺炎等。对 于甲状腺结节来说，测定甲状腺球蛋白也无多大评价。但是如果是自主性功能性的毒性 腺瘤，其甲状腺功能水平可以升高，出现甲亢症状。TRH 兴奋试验，其 TSH 水平对 TRH 无反应。 辅辅助助检检查查 1.甲状腺 B 超 临床上检查甲状腺 B 超可以明确甲状腺结节为实质性或囊肿性， 诊断率达 95%。伴有囊肿的甲状腺结节多为良性结节，可用抽吸治愈或缩小结节。实质 性结节者还应进行甲状腺扫描或穿刺病理检查等。具有高分辨力的超声图像检查可以分 析结节至 1mm 病灶，临床上认为单结节者，常可发现为多结节，接近于尸检所见，大 多数囊肿病变并非真正囊性，而是具有实性组织的病变，并能显示混合性回声波群。 2.放射性核素显像检查 常用的甲状腺扫描有核素 131和 99mTc 即 131 碘扫描 99 锝扫描。甲状腺结节对碘的摄取能力不同，图像不同而分类，99mTc 可象碘一样 被甲状腺所摄取，但不能转化。恶性结节不能摄取碘，恶变区将出现放射稀疏区，根据 其摄碘能力，可分为无功能的冷结节，正常功能的温结节和高功能的热结节。 3.甲 状腺穿刺组织病理检查 应用细针针吸活检术检查，对甲状腺结节的诊断有一定价值， 比较安全。穿刺结果有助于手术治疗指征，其细胞学准确度达50%97%。但也可取 样有误，特别是有囊性变患者及结节较小者，如小于1cm 的病变，穿刺准确度可有 困难。细针活检不能确定，还可用粗针再穿刺活检，其结果可能更加准确。但穿刺针进 入恶性结节癌肿以后，可将癌细胞扩散为其害处，应特别注意。为了术前明确结节性质 ，也可采用开放性甲状腺组织活检，以利全面分析。 鉴鉴别别诊诊断断 1.甲状腺腺瘤 尤其是与多发性腺瘤鉴别。结节性甲状腺肿患者年龄较大，病史较 长，甲状腺肿大呈分叶状或多个大小不等的结节，边界不清，甲状腺激素治疗，腺体呈 对称性缩小。多发甲状腺腺瘤甲状腺肿大不对称，可触及多个孤立性结节，如合并单纯 性甲状腺肿，腺瘤结节边界亦较清楚，质地较周围组织略坚韧，甲状腺激素治疗，腺体 组织缩小，结节更加突出。 2.结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症与Graves 病鉴别 前者地方性甲状腺肿 流行区多见，年龄一般较大，多在40 岁以上，常在出现结节多年后发病，甲状腺功 能亢进症状较轻而不典型。 Graves 病发病年龄多在 2040 岁，两侧甲状腺弥漫肿 大，眼球突出，手指震颤，甲状腺局部可触及震颤及听到血管杂音。甲状腺扫描发现一 个或数个“热结节”。 3.其他：状腺囊肿、状腺腺瘤、状腺癌、毒性结节性甲状腺肿 、甲状腺肿瘤 等 。 治治疗疗方方案案 一般单纯性结节性甲状腺肿，无论是单结节及多发性结节，如果是温结节或冷结节 都可试用甲状腺制剂治疗。给甲状腺粉 (片)4080mg，每天分为 12 次口服。或用 左甲状腺素钠 (L-T4) 片，每次 5075g，每天 12 次即可。治疗后肿大结节缩小 者可继续使用至完全消失，治疗后结节不消失者，应采用切除甲状腺结节治疗，治疗期 间应观察甲状腺功能变化。对热结节有功能自主性者也应采取手术治疗为主，术后也要 观察甲状腺功能变化。临床上有切除甲状腺腺瘤10 余年者，仍然复发，可再次手术 治疗。冷结节中少数为甲状腺发育不全，可试用甲状腺制剂治疗46 个月，如结节 缩小，可免于手术治疗，如结节不缩小，反而增长迅速，累及周围组织，应考虑为恶性 癌肿，争取尽快手术治疗。手术治疗往往彻底清扫，术后经常有甲状腺功能减退，必须 以甲状腺激素终身替代治疗。并有防止复发的可能性。预后：有人主张不论结节性质如 何，年龄与性别如何，甲状腺结节均有恶性结节的可能，发病率为5%20%，所以主 张应以手术治疗为主，尤其是冷结节患者应尽早手术，避免他处转移。 预预防防 1.尽量避免多次接