胃十二指肠12.9

胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗 (P(P482482) ) （The Surgical treatment of gastroduodenal ulcer） 第一节第一节 概述概述 一、概念一、概念 胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全 层粘膜缺损。也称消化性溃疡或溃疡病。层粘膜缺损。也称消化性溃疡或溃疡病。 二、胃十二指肠溃疡的外科适应症：二、胃十二指肠溃疡的外科适应症： （一）十二指肠溃疡（一）十二指肠溃疡（duodenal ulcer DU） 1 1、十二指肠溃疡出现的严重并发症；溃疡急性穿、十二指肠溃疡出现的严重并发症；溃疡急性穿 孔，大出血或瘢痕性幽门梗阻。孔，大出血或瘢痕性幽门梗阻。 2 2、内科治疗无效：、内科治疗无效： 治疗包括：治疗包括：抑酸药抑酸药 抗幽门螺杆菌药物（抗幽门螺杆菌药物（helicobacter pylori）药物：）药物：HPHP 检出率检出率 90%90%， 三联疗法三联疗法 铋剂铋剂+ +两种抗菌素两种抗菌素 强抑酸剂强抑酸剂+ +两种抗菌素两种抗菌素 胶体次枸橼酸铋胶体次枸橼酸铋 铋剂铋剂 果胶铋果胶铋 抗菌素：阿莫西林、甲硝唑（替硝唑）抗菌素：阿莫西林、甲硝唑（替硝唑） 、四环素、四环素、 克拉霉素克拉霉素 强抑酸剂：奥美拉唑，兰索拉唑强抑酸剂：奥美拉唑，兰索拉唑 一般经三个疗程治疗溃疡不愈合者，视为内一般经三个疗程治疗溃疡不愈合者，视为内 科治疗无效。科治疗无效。 HP 致溃疡作用：致溃疡作用： 分泌的尿素酶，蛋白酶、磷脂酶及过氧化物酶分泌的尿素酶，蛋白酶、磷脂酶及过氧化物酶 对胃粘膜的损伤。对胃粘膜的损伤。 介导的炎症反应及免疫反应。介导的炎症反应及免疫反应。 含有细胞空泡毒素（含有细胞空泡毒素（vac A）及毒素相关蛋白）及毒素相关蛋白 （cag A）以上原因使得释放胃泌素的反馈抑制）以上原因使得释放胃泌素的反馈抑制 机制发生障碍，并且其受体被激活则抑制机制发生障碍，并且其受体被激活则抑制 D 细细 胞释放生长抑素，促进胃酸分泌。胞释放生长抑素，促进胃酸分泌。 （二）胃溃疡（二）胃溃疡（gastric ulcer GU） 1、严格内科治疗、严格内科治疗 812W，溃疡不愈合；在我国，溃疡不愈合；在我国， 胃溃疡的幽门螺杆菌检出率为胃溃疡的幽门螺杆菌检出率为 70%。对幽门螺。对幽门螺 杆菌阳性胃溃疡患者，其内科治疗理应包括抗杆菌阳性胃溃疡患者，其内科治疗理应包括抗 HP 治疗。治疗。 2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发 者，特别是者，特别是 612 个月内部复发者，说明病人个月内部复发者，说明病人 有有“溃疡素质溃疡素质” 。 3、发生溃疡出血，幽门梗阻及溃疡穿孔。、发生溃疡出血，幽门梗阻及溃疡穿孔。 4、胃十二指肠复合溃疡。、胃十二指肠复合溃疡。 5、直径、直径 2.5cm 以上的巨大溃疡或疑为恶性变者。以上的巨大溃疡或疑为恶性变者。 第二节第二节 胃十二指肠溃疡四大并发症胃十二指肠溃疡四大并发症 一、一、急性穿孔急性穿孔常见的严重并发症常见的严重并发症 一、病因及病理一、病因及病理 十二指肠溃疡十二指肠溃疡球部球部 1、好发部位：、好发部位： 胃溃疡胃溃疡胃小弯胃小弯 Acute Perforation of gastroduodenal Ulcer 十二指肠十二指肠前壁（球前）前壁（球前） 胃小弯胃小弯前壁前壁 Chrinic perforation of gastroduodenal ulcer 十二指肠球部十二指肠球部后壁后壁 胃胃后壁后壁 2、发展过程、发展过程 胃十二指肠液胃十二指肠液 食食 物物 二、临床表现二、临床表现 1、病史：、病史：90%有有 10%无无 腹腔腹腔化学性腹膜炎化学性腹膜炎 细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎 6-8hr 2、主要症状：突发腹痛、主要症状：突发腹痛扩散性腹痛扩散性腹痛 3、体征：、体征： 视诊：腹式呼吸减弱或消失视诊：腹式呼吸减弱或消失 触诊：腹膜刺激征：压痛以上腹部显著触诊：腹膜刺激征：压痛以上腹部显著 叩诊：移动性浊音叩诊：移动性浊音(+)，肝浊音界缩小或消失，肝浊音界缩小或消失 听诊：肠呜音明显减弱或消失听诊：肠呜音明显减弱或消失 4、X 线：线：80%右膈下可见游离气体，尤其右侧右膈下可见游离气体，尤其右侧 （胆囊炎，阑尾炎穿孔无）（胆囊炎，阑尾炎穿孔无） 5、实验室检查：全血常规、实验室检查：全血常规 etc 三、鉴别诊断三、鉴别诊断 1、急性胰腺炎、急性胰腺炎 腹痛腹痛束带状疼痛束带状疼痛 X 线检查膈下无游离气体线检查膈下无游离气体 血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶 血、尿淀粉酶体内发生规律：血、尿淀粉酶体内发生规律： 血淀粉酶：在发病后血淀粉酶：在发病后 312h 开始升高，开始升高，2448h 时达高峰，时达高峰，25 天后恢复正常。天后恢复正常。 尿淀粉酶：尿淀粉酶：1224h 开始上升，且下降较慢，血、开始上升，且下降较慢，血、 尿淀粉酶的高低与病变轻重程度并不一定成正尿淀粉酶的高低与病变轻重程度并不一定成正 比，急性坏死性膜腺炎，由于严重腺泡破坏，比，急性坏死性膜腺炎，由于严重腺泡破坏， 淀粉酶生成淀粉酶生成 2、急性胆囊炎：、急性胆囊炎：Murphys Sign(+) B 超超 3、急性阑尾炎：见阑尾炎、急性阑尾炎：见阑尾炎 四、治疗：四、治疗： （一）非手术治疗：（一）非手术治疗： 空腹，单纯病变轻的穿孔空腹，单纯病变轻的穿孔 68h 观察治疗观察治疗 胃肠减压，补液及抗生素应用胃肠减压，补液及抗生素应用 （二）手术治疗：（二）手术治疗： 1、单纯穿孔缝合术、单纯穿孔缝合术 2、胃大部切除术：、胃大部切除术： 三个危险因素：主要脏器严重疾病；术前休克；三个危险因素：主要脏器严重疾病；术前休克； 穿孔时间超过穿孔时间超过 24h。 二、胃十二指肠溃疡大出血二、胃十二指肠溃疡大出血 一、概念一、概念 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡大出血或柏油样黑便大出血或柏油样黑便 Rbc，Hb，ESR，P，BP，发生休克，发生休克 前期前期 症状或休克，称溃疡大出血（症状或休克，称溃疡大出血（Large hemorrhage）1ml/1min 二、病因病理：二、病因病理： 1、好发部位：、好发部位： 胃小弯胃小弯 十二指肠球部十二指肠球部 2、出血部位：、出血部位： 胃十二指肠的胃左、右动脉分支侧壁被溃疡胃十二指肠的胃左、右动脉分支侧壁被溃疡 后壁后壁 侵蚀而破裂大出血。侵蚀而破裂大出血。 三、临床表现：三、临床表现： 1、呕血及便血：、呕血及便血：5ml OB(+) 50ml黑便黑便 75ml 呕血呕血 柏油样变：柏油样变： Fe2+ + H2S FS； F2S3 FeFe3+ 3+ (亚硫化铁 亚硫化铁) (硫化铁硫化铁) 2、休克、休克 400ml休克代偿期休克代偿期 800ml休克失偿期休克失偿期 3、最常见的上消化道出血、最常见的上消化道出血 上消化道出血上消化道出血 5 大病因：大病因： 1、胃十二指肠溃疡出血、胃十二指肠溃疡出血 5060% 2、门脉高压胃底、食道下段、门脉高压胃底、食道下段 V 曲张破裂曲张破裂 2030% 3、急性胃粘膜病变、急性胃粘膜病变 4、胃、胃 Ca 出血出血 5、胆道出血、胆道出血 三、诊断：三、诊断： 呕血或便血呕血或便血 急诊胃镜急诊胃镜 胃十二指肠溃疡鉴别诊胃十二指肠溃疡鉴别诊 断断 电凝、激光、注射药物止血电凝、激光、注射药物止血 24h 胃镜检查阳性率胃镜检查阳性率 7080% 四、鉴别诊断：四、鉴别诊断： *门脉高压胃底、食道下段静脉曲张破裂出血。门脉高压胃底、食道下段静脉曲张破裂出血。 1、病史：肝炎或血吸虫病肝硬化等病史、病史：肝炎或血吸虫病肝硬化等病史 2、出血特点：量大、快、不易自止、占上消、出血特点：量大、快、不易自止、占上消 化道出血化道出血 20%。 3、有肝硬化体征：脾大、腹水、蜘蛛痣及肝、有肝硬化体征：脾大、腹水、蜘蛛痣及肝 掌。掌。 5、特检：、特检： Bu-较高诊断价值较高诊断价值 胃镜胃镜-确诊确诊 五、治疗五、治疗 （一）非手术治疗：（一）非手术治疗： 1、补充血容量：补充血容量： 立即建立可靠的静脉输液通道，快速滴注平衡立即建立可靠的静脉输液通道，快速滴注平衡 液液 胶体：右旋糖酐胶体：右旋糖酐 （血浆代用品）（血浆代用品）6%羟乙基淀粉（羟乙基淀粉（706 代血浆）代血浆） gelofusine(佳乐施佳乐施) haemaccel（海脉素）（海脉素） 全血、浓缩红细胞悬液全血、浓缩红细胞悬液 一般：一般： 晶：胶晶：胶 3:1 2、止血、给氧、镇静，、止血、给氧、镇静，H2受体拮抗剂及生长抑受体拮抗剂及生长抑 素应用素应用 胃管注入：去甲肾胃管注入：去甲肾 8mg+200 冰盐水、冰盐水、 50ml、q4h 云南白药：云南白药：2g+50ml 冰盐水、冰盐水、q4h H2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替 丁、法莫替丁丁、法莫替丁 20mg，q6h 质子泵抑制剂质子泵抑制剂奥美拉唑（洛赛克）奥美拉唑（洛赛克）20mg 生长抑素奥曲肽（善得定）生长抑素奥曲肽（善得定）0.1mg、q6h、施它、施它 灵灵 3、急诊纤维胃镜：可明确诊断和局部止血。、急诊纤维胃镜：可明确诊断和局部止血。 4、手术治疗、手术治疗 （1） 适应症：适应症： a. 严重大出血，短期内休克：多为难以自止严重大出血，短期内休克：多为难以自止 的较大血管出血。的较大血管出血。 b. 出血量出血量 600900ml/6-8h 或或 1000ml/24h c. 不久前曾经发生过类似大出血不久前曾经发生过类似大出血 d. 住院治疗期间大出血住院治疗期间大出血 f. 年龄大于年龄大于 60 岁岁 g. 合并穿孔或幽门梗阻合并穿孔或幽门梗阻 （2）手术方式）手术方式 1、胃大部切除术、胃大部切除术 2、十二指肠后壁穿透性溃疡（、十二指肠后壁穿透性溃疡（penetrating ulcer） 溃疡旷置溃疡旷置 BillrothII 3、迷走、迷走 N.切断术切断术+胃窦切除胃窦切除/幽门成形术幽门成形术 三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 （pyloric obstruction） 特点：特点： 1、外科手术绝对适应症、外科手术绝对适应症 2、主要表现、主要表现腹痛腹痛+呕吐呕吐 呕吐物特征：隔食（餐、日）量大；酸臭呕吐物特征：隔食（餐、日）量大；酸臭 味、无胆汁、呕舒味、无胆汁、呕舒 3、主要电解质及酸硷平衡、主要电解质及酸硷平衡低钾、低氯性硷中低钾、低氯性硷中 毒。毒。 4、诊断：纤维胃镜、诊断：纤维胃镜 钡餐：正常钡餐：正常 4hr，6hr 24 有存留有存留 4 1 临床表现（可见胃蠕动波）临床表现（可见胃蠕动波） 5、手术：胃大部切除术（远端）、手术：胃大部切除术（远端） 四、手术方式四、手术方式 （一）胃切除术：胃切除十胃肠重建（一）胃切除术：胃切除十胃肠重建 全胃切除全胃切除 A、胃切除：、胃切除： 近端胃大部切除术近端胃大部切除术 远端胃大部切除术：国内最常远端胃大部切除术：国内最常 用用 理论依据理论依据： 切除了胃窦部，消除了由于胃泌素引起的胃酸分切除了胃窦部，消除了由于胃泌素引起的胃酸分 泌泌 切除了大部分胃体、减少了分泌胃酸、胃蛋白酶切除了大部分胃体、减少了分泌胃酸、胃蛋白酶 的壁细胞、主细胞数。的壁细胞、主细胞数。 切除了溃疡的好发部位切除了溃疡的好发部位 切除了溃疡本身切除了溃疡本身 B、胃肠重建、胃肠重建 a、毕（、毕（Billroth）I 式胃切除术式胃切除术 1881 b、毕（、毕（Billroth）II 式胃切除术式胃切除术 1886 （二）胃迷走神经切断术（二）胃迷走神经切断术 1、迷走神经干切断术、迷走神经干切断术 2、选择性迷走神经切断术、选择性迷走神经切断术 3、高选择性迷走神经切断术、高选择性迷走神经切断术 （三）手术方法的选择（三）手术方法的选择 胃溃疡胃溃疡-首选首选 Billroth（I）式）式 十二指肠溃疡十二指肠溃疡-首选首选 Billroth（II）式（国内）式（国内） 高选迷切（国外）高选迷