胃癌的中西医诊疗规范

胃癌的中西医诊疗规范胃癌的中西医诊疗规范 浏览次数：530 发布人：admin 发布时间：2010 年 05 月 27 日 【字号 大 中 小】 胃癌的中西医诊疗规范胃癌的中西医诊疗规范 胃癌是世界范围内最常见恶性肿瘤之一，其发病率排肺癌之后位居第二，为消化系恶 性肿瘤之首。国外文献统计胃癌占消化道肿瘤 50%，国内报道占 62%。日本、中国、智利等 国为世界上胃癌高发地区，在中国，西北的陕甘宁地区、东北地区、辽东半岛、胶东半岛、 华东沿海及福建沿海等地为胃癌高发区，近 20 余年来，胃癌男女发病率均呈下降趋势，美 国和日本的发病率已分别下降了 60.2%和 35.5%，以八十年代和七十年代相比，我国上海胃 癌的发病率在男女性分别下降了 10%和 5%。据认为胃癌发病率的下降与国民经济的发展、 生活习惯和膳食结构的改变、冰箱的普遍使用及食品保存条件的改善有关。胃癌约 70%发 生在 4060 岁之间，男性发病率高于女性，男女之比为 3.6：1。癌的部位性别比也有差 异，部位越高差别越大，如贲门部癌为 4：1，幽门部癌为 1.5：1。在我国，胃癌的死亡率 也居全身恶性肿瘤第一位，每年约有 16 万人死于胃癌。最新统计资料表明，我国胃癌死亡 率 70 年代为 19.54%，90 年代为 25.16%，上升了 28.76%。 已有的研究表明，胃癌的发生与地理环境因素密切相关，不良饮食习惯与内容、长期 接触致癌物如 N亚硝基化合物、真菌感染、幽门螺旋杆菌感染、胃部良性疾病等都是有 关致癌因素。国内外资料还表明： 不同地区、不同民族人群的胃癌发病率存在差别；从高 发区移入低发区的第二代、第三代移民，其胃癌发病率递减。我国胃癌病例配对研究结果 显示，高盐饮食、腌制食品、烟熏食品、油炸食品、进餐不定时、进食过快、过饱、喜烫 食等均增加胃癌发病的危险性，新鲜蔬菜、水果、大豆及其制品、牛奶等均可降低胃癌的 危险性。幽门螺旋杆菌（HP）与胃癌的关系已引起关注，胃癌死亡率水平与 HP 感染率有平 行关系。调查表明：慢性萎缩性胃炎与胃癌的发生率和死亡率均呈正相关，长期随访（10 年以上）萎缩性胃炎的癌变率约占 10%。肠上皮化生伴发胃癌者高达 60100%。胃息肉中 炎性息肉占 80%左右，癌变率低，约 05%，而腺瘤性息肉比例小，但癌变率可达 60%。另 外，多发性息肉的癌变率为 14%。胃溃疡癌变主要是由于溃疡边缘的粘膜上皮反复经历炎 症、糜烂、再生、增生以及异型上皮增生过程，再加上致癌因素的长期慢性作用，最后转 化为癌，发生率在 0.43.2%。残胃癌指胃良恶性疾病手术后残胃部分发生癌变，多位于 吻合口附近，发生率约 15.5%。恶性贫血病人中约 10%发生胃癌。其他如吸烟、心理因素、 微量元素等也与胃癌发生有关。 中医古籍未见记载胃癌一病。结合临床表现和病情进展规律分析，胃癌应属中医胃脘 痛、反胃、胃反、翻胃、吐血、噎嗝、伏梁、癥积等病范畴。归纳病因病机，或因素体痰 盛，嗜酒过度，痰湿蕴阻或痰热内结；或食积热伏，灼伤阴津，阴液枯涸；或过食生冷， 寒凝中焦，败损中阳；或七情郁遏，气滞血瘀；或气血亏损，中气下陷，气机升降失常； 或脾肾阳虚，水饮内停；或房劳过度，精血衰亏，等等。 1 诊断 1.1 临床表现 1.1.1 症状：上腹隐痛、胀痛、灼痛、刺痛，厌食，餐后饱胀，恶心，食入即吐，甚 则朝食暮吐，暮食朝吐，呕吐酸腐，或吐咖啡色胃内容物，或呕吐鲜血，排柏油样大便等。 诸症由偶发到阵发，再由频发到持续不断，而且逐渐加重。 1.1.2 体征：上腹胀满压痛；上腹包块，边缘不规则，质硬，固定，按压痛；浅表淋 巴结肿大，特别是左锁骨上淋巴结肿大；消瘦；腹水；黄疸；水肿；恶液质；舌质淡暗， 或暗紫，脉沉细，或细涩，或细弦等。 1.2 辅助检查 1.2.1 实验室检查：血清癌胚抗原 CEA、糖抗原 CA19-9 及 CA-50 升高等可协助诊断胃 癌。根据测定数值的增减，可预测肿瘤的复发、转移和追踪肿瘤的进展、消退情况，以评 价疗效、判断预后。血清 -谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（AKP）升高可提示肝转 移瘤，CA125 值升高可提示有浆膜或腹膜侵犯。 1.2.2 钡餐造影检查法：胃壁充盈缺损或龛影，或胃腔限局性或全胃缩小变形，胃壁 僵硬，蠕动消失。 1.2.3 胃镜检查：胃内肿物，或溃疡，或皮革胃，病变处易脆或出血，胃蠕动消失， 胃腔狭小，或贲门、幽门狭窄梗阻。 1.2.4 影像学检查：腹部 B 超及 CT、MRI 检查：胃壁增厚、僵硬，正常胃壁层次结构 消失，胃蠕动消失，胃壁不规则肿块或溃疡形成，腹腔淋巴结肿大，肝、胰转移瘤，腹水 等。 1.2.5 细胞学检查：腹水细胞学检查找到癌细胞。 1.2.6 活体组织病理学检查：锁骨上肿大淋巴结、其他体表转移灶、胃镜所见病灶或 胃手术切除病灶等处的组织病理学检查。 1.3 诊断标准 综合患者的临床表现、辅助检查结果可以诊断胃癌，其中细胞学检查找到腺癌细胞， 或/和病灶病理学检查诊断为胃癌是最终诊断。 1.4 分期分型 1.4.1 分期 国际抗癌联盟（UICC）胃癌 TNM 分期(1997) T-原发癌 T x 原发肿瘤不能判断 T0 未找到原发肿瘤 Tis 原位癌，粘膜层肿瘤 T1 肿瘤浸润至粘膜固有层或粘膜下层 T2 肿瘤浸润至肌层或浆膜下 T3 肿瘤穿透浆膜，但未侵犯邻近组织 T4 肿瘤穿透浆膜，浸润邻近组织或器官（腔内扩张至十二指肠或食管者按胃癌浸润 的最大深度分类）。 N-局部淋巴结转移 Nx 淋巴结转移不能判断 N0 局部无淋巴结转 N1 胃周围淋巴结转移，距原发瘤边缘 3cm 以内 N2 胃周围淋巴结转移，距原发瘤边缘 3cm 以外，包括胃左动脉、腹腔动脉、脾动脉 及肝总动脉周围淋巴结转移 M-远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移，包括血行转移和第三站淋巴结转移，即腹腔动脉周围、肝十二指肠 韧带内、肠系膜根部、结肠中动脉周围及腹主动脉旁淋巴结转移。 临床 TNM 分期： 0 期 Tis N0 M0 A 期 T1 N 0 M0 B 期 T1 N1 M0 T2 N 0 M0 期 T1 N 2 M0 T2 N1 M0 T3 N 0 M0 A 期 T2 N 2 M0 T3 N 1 M0 T4 N 0 M0 B 期 T3 N 2 M0 T4 N 1 M0 期 T4 N 2 M0 任何 T 任何 N M1 1.4.2 分型 1.4.2.1 早期胃癌 早期胃癌指癌灶仅局限于粘膜层或粘膜下层，无论其有无淋巴结转移。癌灶小于 1CM 者称小胃癌，当小于 0.5CM 时称微小胃癌。内镜活检诊为胃癌，术后标本连续切片检查未 见癌灶者称为超微癌，又称“一点癌”或“一钳癌”。 型（隆起型）：胃内充盈缺损，隆起高度大于 5mm，直径多大于 2cm。 a 型（浅表隆起型）：隆起高度不超过 5mm，局部胃小区消失或融合破坏。 b 型（浅表平坦型）：病变平坦浅表，胃小区消失，融合或破坏，呈不规则斑点改 变。 c 型（浅表凹陷型）：浅表凹陷不超过 5mm 的充盈斑，边缘不规则。 型（凹陷型）：形成深度大于 5mm 的龛影，周围粘膜中断。 1.4.2.2 进展期胃癌 进展期胃癌指癌灶浸润至固有肌层以下、浆膜层与浆膜外者，不论病灶大小与有无淋 巴结转移。 Borrmann型（蕈伞型）：限局性充盈缺损，直径多在 3cm 以上，外形不整，表面凹 凸不平，基底宽，与正常胃壁境界清楚。 Borrmann型（溃疡型）：外形为不规则龛影，与正常胃壁境界清楚，局部蠕动消失。 Borrmann型（浸润溃疡型）：溃疡大，外形不规整，境界不清，临近胃壁僵硬。 Borrmann型（弥漫浸润型）：胃腔限局或全胃缩小变形，胃壁僵硬，不能扩展，病 变境界不清。 1.5 鉴别诊断 1.5.1 胃溃疡：胃溃疡的发病年龄多在 40 岁左右，有较典型的上腹痛发作和缓解规 律，全身情况改变较少。钡餐检查胃溃疡直径一般小于 2.5cm，龛影常突出于胃腔，溃疡 口光滑无环堤征，有粘膜皱襞向溃疡集中呈星状排列，附近胃壁柔软，蠕动可以通过。胃 镜所见胃溃疡多呈圆形或椭圆形，边界锐利，边缘平滑，溃疡底部平滑光洁。 1.5.2 慢性胃炎：上腹不适多无规律性，多以胀痛、隐痛为主，胃镜检查可见胃粘膜 的良性改变，病理检查可以确诊。 1.5.3 胰体尾癌：上腹痛明显，常向左侧腰背部放射，短期内体重下降明显。 1.5.4 胃肉瘤：患者年纪较轻，病程较短，一般情况较好，肿瘤较大而多无淋巴结转 移。 2 辨证 2.1 肝胃不和型：胃脘胀满，时时隐痛，窜及两胁，呃逆呕吐，脉沉或弦细，舌质淡 红，苔薄或薄黄。 2.2 胃热伤阴型：胃内灼热，口干欲饮，胃脘嘈杂，食后脘痛，五心烦热，食欲不振， 大便干燥，脉弦细数，舌红少苔或苔黄少津。 2.3 脾胃虚寒型：胃脘隐痛，喜按喜温，或朝食暮吐，暮食朝吐，面色苍白，肢冷神 疲，便溏，浮肿，苔白滑润，脉沉缓。 2.4 痰瘀互结型：胃脘刺痛，心下痞硬，呕吐痰涎，吐血、便血，痰核累累，皮肤甲 错，腹胀便溏，舌紫暗，苔厚腻，脉沉细涩。 2.5 气血双亏型：全身乏力，心悸气短，头晕目眩，面色无华，虚烦不寐，自汗盗汗， 舌淡苔薄，脉细无力。 2.6 脾肾阳虚型：胃脘隐痛，喜温喜按，泛吐清水，宿谷不化，朝食暮吐，暮食朝吐， 腹胀，腹大如鼓，消瘦，形寒肢冷，畏寒倦卧，水肿，大便稀薄，五更泄泻，舌质淡，苔 白水滑，脉细弱或沉缓。 3 治疗 3.1 中医治疗 3.1.1 辨证论治 3.1.1.1 肝胃不和型 治法：舒肝和胃，降逆止痛。 方药：逍遥散加减。柴胡 6g，当归 9g，白芍 12g，茯苓 12g，白术 9g，郁金 9g，元 胡 12g，川楝子 9g，淡竹茹 12g，生赭石 18g（先煎），炒鸡内金 12g，白英 15g。 3.1.1.2 胃热伤阴型 治法：清热养阴生津。 方药：麦门冬汤或竹叶石膏汤加减。麦冬 12g，南北沙参各 12g，花粉 15g，玉竹 12g，半夏 9g，陈皮 9g，太子参 18g，淡竹叶 9g，生石膏 18g（先煎），知母 9g，藤梨根 18g，山药 15g。 3.1.1.3 脾胃虚寒型 治法：温中散寒，键脾和胃。 方药：理中汤为主加减。党参 12g，白术 12g，干姜 9g，炙甘草 9g，吴萸 3g，半夏 9g，陈皮 9g，龙葵 18g，茯苓 12g，炒苡仁 18g，焦楂曲各 15g，厚朴 6g。 3.1.1.4 痰瘀互结型 治法：化痰祛瘀，通络止痛。 方药：小半夏汤合膈下逐瘀汤加减。黄连 6g，法半夏 9g ，全瓜蒌 15，红花 9g，赤 芍 12g，川芎 9g，柴胡 6g，枳壳 12g，川牛膝 12g，白芷 12g，山楂 15g，仙鹤草 30g。 3.1.1.5 气血双亏型 治法：补气养血。 方药：十全大补汤加减。熟地 12g，白芍 12g，当归 12g，川芎 6g，党参 12g，白术 12g，茯苓 12g，炙甘草 6g，炙黄芪 18g，桂枝 6g，炒枣仁 18g，陈皮 12g。 3.1.1.6 脾肾阳虚型 治法：温补脾肾。 方药：脾肾方合附子理中汤加减。黄芪 15g，党参 12g，白术 12g，茯苓 15g，干姜 6g，制附片 6g，菟丝子 12g，补骨脂 15g，藿香 12g，薏苡仁 30g，白豆蔻 6g，陈皮 12g。 以上七型是相互关联的，可以互相转换，也可 23 型同时夹杂出现，需根据具体情 况随症加减用药： 胃脘痛甚：酌选白屈菜 18g，元胡 12g，香附 12g，白芍 15g，甘草 6g 吐血、便血： 酌选仙鹤草 30g，血余炭 12g，藕节炭 15g，地榆炭 15g，三七粉 3g(分冲)。 呃逆、呕吐甚：选加生赭石 30g（先煎），淡竹茹 12g，旋覆花 12g（包煎），柿蒂 6g 便秘：酌加火麻仁 15g，生首乌 30g，肉苁蓉 30g，枳实 9g，生大黄 69g（后下）。 贫血严重：选加鹿角胶 12g（烊化），阿胶珠 12g（烊化），菟丝子 15g，当归 12， 鸡血藤 30g。 腹水、肢肿、尿少明显：选加猪苓 12g，茯苓 15g，泽泻 12g，桂枝 6g，车前子 12g， 大腹皮 15g。 黄疸：加茵陈 30g，灵仙 12g。 高热不退：加生石膏 3060g（先煎）。 3.1.2 常用中成药 健脾益肾冲剂，每次 30g(1 袋)，口服，每日 2 次。 贞芪扶正胶囊，每日 36 粒，口服，每日 3 次。 利佳片，每次 5mg，口服，每日 3 次。 平消片，每次 6 片，口服，每日 3 次。 华蟾素片，每次 46g，口服，每日 3 次。 金龙胶囊，每次 34 粒，口服，每日 3 次。 槐耳冲剂，每次 20g，口服，每日 3 次。 参莲胶囊，每次 23 片，口服，每日 3 次。 参芪片，每次 46 片，口服，每日 3 次。 梅花点舌丹，每次 2 片，口服，每日 3 次。 榄香烯注射液，0.40.6 加入葡萄糖或生理盐水 500ml 中静滴，日 1 次，15 次为 1 周期。 华蟾素注射液，20ml 加入葡萄糖或生理盐水 500ml 中静滴，日 1 次，28 次为 1 周期。 艾迪注射液，50100ml 加入葡萄糖或生理盐水 500ml 中静滴，日 1 次，15 次为 1 周 期。 复方苦参碱注射液，20ml 加入葡萄糖或生理盐水 250ml 中静滴，日 1 次，10 次为 1 周期。 以上药物可依据患者病情的不同相应进行调整。 3.1.3 院内制剂 西黄解毒胶囊，每次 0.5g(2 粒)，口服，每日 3 次。 软坚消瘤片，每次 6 片，口服，每日 3 次。 益尔抗瘤冲剂，每次 2 袋，口服，每日 3 次。 扶正解毒口服液，每次 20ml(2 支)，口服，每日 3 次。 3.2 西医治疗 3.2.1 手术治疗：目前手术治疗仍是胃癌的主要治疗手段。 3.2.1.1 期与期胃癌：无淋巴结转移的各型早期胃癌及未侵及浆膜层的中期胃癌， 可行 R1 式手术（完全切除 N1 站淋巴结），切除距肿瘤肉眼边缘距离不少于 34cm，防止 残留；已出现 N1 淋巴结转移，行 R2 式手术（完全切除 N1、N2 站淋巴结）。 3.2.1.2 期胃癌浸润出浆膜面伴 N2、N3 淋巴结转移者可行扩大 R2 和/或 R3 式手术 （完全切除 N1、N2、N3 淋巴结）。 3.2.1.3 期胃癌当侵犯周围脏器(胰腺、横结肠及肝脏)伴有 N3 淋巴结转移估计可 以切除者，行 R3 加被侵犯脏器联合切除术。 3.2.1.4 姑息性切除术：适用于已有远处转移或局部切除较困难，但已发生过或有可 能发生穿孔、出血、梗阻等并发症的病例。尽量减少减少癌瘤负荷量，以利综合治疗。 3.2.1.5 原发灶的切除：Borrmannn、应距离癌灶外缘 3cm，Borrmann、型应 超过 5cm，必要时应采取全胃切除。 3.2.2 化学治疗 化学药物治疗胃癌较其他消化道肿瘤敏感，是胃癌综合治疗的重要组成。化学治疗广 泛用于胃癌术后患者的辅助治疗，以及术后复发、转移及不能或不愿接受手术切除患者的 姑息治疗。进展期胃癌的术前化疗即所谓新辅助化疗主要是为了减少血行转移,孤立癌灶， 提高手术切除率，而术中化疗则是为了消灭残存癌灶，尽量减少种植性转移的机会。化学 药物治疗途径除常用的口服给药、静脉注射和少用的直肠给药、内镜下注药外，尚有目前 进行较多的动脉灌注化疗和腹腔灌注化疗。胃癌化疗禁忌症为：一般情况较差，卡氏评分 低于 60 分，恶液质；严重心、肝、肾功能损害；骨髓抑制，严重贫血；凝血功能障碍，活 动性消化道出血；胃肠梗阻、穿孔；严重感染，高热等。 胃癌常用化疗药物见下表：阿霉素（ADM）、表阿霉素（EADM）、5氟脲嘧啶 （5FU）、丝裂霉素（MMC）、优福啶（UFT）、喃氟啶（FT207）、卡莫氟（HCFU）、 氟铁龙（5DFUR）、顺氯氨铂（PDD）、紫杉醇（PTX）、泰索帝（DTX）、卡氮芥 （BCNU）、甲环亚硝脲（MeCCNU）、羟基喜树硷（HCPT）、草酸铂（LOHP）、氟嘧啶 氨甲酸酯(Capecitabine)即希罗达（Xeloda）等。 单药化疗以口服化疗药为主，适用于适合化疗的早期胃癌患者、不能或不愿接受联合 化疗的中晚期患者包括术后病人。服用方便，适合门诊病人。以下药物可任选其一： FT207 、UFT 、 HCFU 、5DFUR 、Xeloda、VP16 等。 联合化疗较常用，但至今尚未推出中晚期胃癌的标准规范方案。常用联合化疗方案有： FM 方案（LV+5FU+MM）、FAM 方案（LV+5FU+ADM+MMC）、FAP 方案（LV+5FU+ADM+PDD）、 EAP 方案（VP-16 +ADM+PDD）、EF 方案（VP-16 +LV+5FU）、EFP 方案（VP- 16+LV+5FU+PDD）、FP 方案（LV+5FU+PDD）、PMU 方案（PDD+MMC+UFT）、LF 方案（L-OHP +LV+5FU）、HFP 方案（HCPT+LV+5FU+PDD）、LAF 方案（L-OHP+EPI+LV+5FU）、DP 方案 （DTX+PDD）、LHF 方案（L-OHP +HCPT+LV+5FU）、XP 方案（Xeloda+PDD）等方案。简要介 绍如下: FM 方案： LV，200mg/，静滴，第 15 日。 5-FU，500750mg，静滴，第 15 日。 MMC，810mg，静冲，第 1 日。 34 周为一周期，3 周期为一疗程。 FAM 方案： LV，200mg/，静滴，第 15 日。 5FU，600mg/，静滴，第 1、8、29、36 日。 ADM，30mg/ 或 EADM，50 mg/，静注，第 1、29 日。 MMC，10 mg/，静注，第 1 日。 8 周为一疗程。 FAP 方案： LV，200mg/，静滴，第 15 日。 5FU，300mg/，静滴，第 15 日。 ADM，30mg/，静注，第 1 日。 PDD，60 mg/，静滴，第 1 日。 3 周为一周期，2 周期为一疗程。 EAP 方案： VP16，120 mg/（60 岁以上病人改为 100 mg/），静滴，第 4、5、6 日。 ADM，20mg/，静注，第 1、7 日。 PDD，40 mg/，静滴，第 2、8 日。 4 周为一周期，2 周期为一疗程。 ELF 方案： VP16，120 mg/，静滴，第 13 日。 LV，200 mg/，静滴，第 13 日。 5FU，500mg/，静滴，第 13 日。 34 周为一周期，23 周期为一疗程。 ELFP 方案： ELF 方案 + PDD，60 mg/，静滴，第 1 日。 FLP 方案： LV，200 mg/，静滴，第 15 日。 5FU，400mg/，静滴，第 15 日。 PDD，100 mg/，静滴，第 2 日。 34 周为一周期，23 周期为一疗程。 PMU 方案： PDD，75mg/，静滴，第 1 日。 MMC，10 mg，静注，第 3 日。 UFT，400600 mg，口服，每日 1 次。 LF 方案 LOHP，130mg/，静滴，第 1 日。 LV，200 mg/，静滴，第 15 日。 5FU，500750mg/日，静滴，第 15 日。 DP 方案 DTX，175mg/，静滴(3 小时以上)，第 1 日，配合预防性脱敏治疗。 PDD，3050mg/日，静滴，第 13 日，配合水化治疗。 胃癌的动脉灌注化疗：介入化疗治疗中晚期胃癌的应用研究越来越多，包括姑息性化 疗、术前化疗、术后化疗、连续动脉灌注化疗以及化疗栓塞治疗。如伴肝转移，即可同时 行肝固有动脉化疗栓塞术（TACE）。介入化疗通过短时、直接、大幅度提高肿瘤组织局部 抗癌药浓度而发挥抗肿瘤优势，而且抗癌药物经过血液循环流经全身，还能再达癌灶，起 到全身化疗的作用。其适应症为：无手术机会的中晚期胃癌患者，包括胃临近器官浸润， 远端淋巴结转移，腹腔弥漫性播散转移，癌性腹水，肝转移，胰转移等；手术剖腹后胃癌 不能切除者；胃癌术后复发者；胃癌术后巩固性化疗者。其禁忌症同静脉化疗。介入治疗 多选 23 种化疗药联合给药，方案可参考静脉化疗用药，治疗间隔一般为 12 个月，治 疗次数为 35 次。 3.2.3 放射治疗 目前放疗多用于胃癌术前、术中联合治疗，术后则多不采用。其适应症为：未分化癌、 低分化癌、管状腺癌、乳头状腺癌；癌灶小而浅在，直径在 6cm 以下，最大不超过 10cm； 肿瘤侵犯未超过浆膜面，淋巴结转移在第二组以内，无周围脏器、组织受累。因粘液腺癌 和印戒细胞癌对放射治疗无效，故应视其为禁忌症。其他禁忌症包括：癌灶直径大于 10cm，溃疡深且广泛；肿瘤侵犯至浆膜面以外，有网膜、腹膜及周围器官受累；恶液质、 严重贫血及心肺肾功能不良者。放射剂量一般以 40GY 为宜。 3.2.4 生物免疫治疗 香菇多糖，静脉点滴用，多与化学治疗联合应用。OK432（又名沙培林），是溶血 性链球菌（A 群）低毒变异株制剂，可肌注、皮下或静脉注射，也可以注入胸腹腔，还可 注射于肿瘤内或肿瘤边缘。干扰素、白介素2 可用于胃癌引起的恶性胸腹腔积液的腔内 治疗。 3.2.5 对症治疗 3.2.5.1 上消化道出血：平卧，镇静，给氧，监测生命体征，输液