老年患者术中脑氧饱和度监测

老年患者术中脑氧饱和度监测老年患者术中脑氧饱和度监测 美国纽约蒙特法沃医疗中心心胸外科麻醉主任 Jonathan D Leff 教授分析了脑氧饱 和度仪在老年患者中的潜在应用、应用原理、应用研究和改善术中低脑氧饱和度 （rSO2）的临床策略。 潜在应用潜在应用 老年人口数量正在急剧增长，据统计，美国未来 10 年 65 岁以上的老年患者数量将 翻一番，到 2030 年，85 岁以上的老年患者数量将增加 2 倍。老年患者急剧增加造 成的压力直接影响健康医疗系统，因为需要增加手术室中对老年患者的医疗护理。 1998 年 Klopfenstein 发表在 Anesth Analg 上的研究显示，针对老年患者的麻醉 和手术工作负荷量增加。英国国家患者转归和死亡机密调查（NCEPOD）结果显示， 老年患者的 30 d 围术期总死亡率最高，虽然麻醉和手术技术不断进步，老年患者 的手术死亡率情况仍不容乐观。老龄化是一个全球问题，老年患者的管理问题需要 各国共同努力。虽然更多的财力被用于老年患者的治疗，但其发病率和死亡率无较 大改善。旨在改善老年患者转归的术中监测研究很多，使用脑氧饱和度仪可实时提 供老年患者的脑氧供需信息。 应用原理应用原理 将脑氧饱和度仪发射极和探测器贴片置于患者前额，利用近红外光穿透颅外结构到 达大脑皮质，测量两个相距一定距离的光源（3 cm 和 4 cm）所发射光线的反射光， 得到脑组织中血液吸收的光量，从而提供大脑额叶灰质内的 rSO2 信息。该技术与 脉搏血氧测定法相似，均可提供 rSO2 相关信息，但是脉搏血氧测定法只有 1 个发 射极和 1 个探测器测量动脉氧合作用，脑氧饱和度仪使用 1（或 2）个发射极和 2 个探测器测量静脉血管系统氧合作用（70%75%为静脉）。目前美国 4 种商用仪器 均可通过不同技术测量得出可靠的 rSO2，只是在红外光波长、发射极与探测器距 离、rSO2 算法和红外光发射极（LED 对 Laser）方面有所不同。这些仪器对高碳 酸血症和低氧引起的脑血管阻力很敏感。该仪器的优点为无创监测，可连续实时评 估 rSO2，并具备改进治疗决策以改善患者转归和降低住院费用的潜力，使用者所 需培训简单且无须动脉搏动信号。缺点包括只提供局部 rSO2 信息，整体的氧供与 氧耗仍未知，静脉和动脉比例固定（70%75% 对 30%25%），使用费用昂贵（约 200 美元）和贴片需放于清晰区域（不能有毛发）。 应用研究应用研究 脑氧饱和度仪用于老年患者术中监测能否提供有意义的信息，改善患者管理和转归？ 在老年患者研究中，只有少数研究涉及使用脑氧饱和度仪监测 rSO2 改善患者转归。 Cassti 等（Anesth Analg, 2005, 101: 740-747）对照评估 122 例在全身麻醉下 行大型腹部手术的老年患者使用脑氧饱和度仪能否减少术中低 rSO2 的研究结果显 示，使用脑氧饱和度仪监测 rSO2 的患者与对照组患者的 rSO2 下降比例相似 （20%23%），但对照组患者的 rSO2 下降时间较长。与对照组相比，使用脑氧饱和 度仪监测 rSO2 患者的术后 7 d 简易精神状态检查量表（MMSE）评分较高，总住院 时间较短。Papadopoulos 等（Open Orthop J, 2012, 6: 400-405）评估行髋骨折 修复术老年患者的局部 rSO2 与术后认知功能和住院时间相关性的研究结果显示， 术前低 rSO2 与围术期认知功能障碍相关。Matthias 等（Anesthesiology, 2011, 114: 58-69）评估行心脏手术患者术前 rSO2 与临床转归的研究表明，rSO250%的 患者存活率显著高于 rSO250%的患者。Denault 等（SeminCardiothorac Vasc Anesth, 2007, 11: 274-281）提出基于脑氧供需因素（插管位置、灌注压、动脉 血氧含量、二氧化碳分压、血红蛋白、心排血量和脑氧代谢速率）的低 rSO2 治疗 方法。 临床策略临床策略 很重要的一点是，尚无测量 rSO2 的金标准，但可通过附属参数如颈静脉血氧饱和 度（SjvO2）确认 rSO2 的准确度。血氧饱和度仪测量 rSO2 的能力已被证明与 SjvO2、动脉血氧饱和度（SaO2）和脉搏血氧饱和度（SpO2）相当。健康老年人的 rSO2 正常值为 638，麻醉管理的目的为维持 rSO2 在基线值 75%。rSO2 低于基线 值 50%提示脑组织缺氧，应采取临床策略治疗显著低 rSO2（降至低于基线值 75%）， 目标为恢复 rSO2 至高于基线值 75%。对于术中低 rSO2，应采用创伤最小的措施和 疗程，使 rSO2 恢复正常，若为脑氧供问题，可检查通气、头部位置和插管系统， 增加吸入氧浓度（FiO2），当呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）时增加 PETCO2 和给予羟乙基淀粉以增加动脉血压（ABP），并在 ABP90 mm Hg 时给予血管收缩药；若为脑氧代谢增加问题，可给予丙泊酚。 老年人群持续增加，麻醉医师将遇到更多的高龄患者