职业暴漏学习内容

时间：2014 年 8 月 25 日 地点：三楼会议室 主持人：毕院长 记录人：孟玲 出席人：全体医护人员 学习内容：护士职业暴露的危险与防护 职业, 护士, 防护, 危险, 暴露 护士职业暴露的危险因素护士职业暴露的危险因素 有报道职业性暴露通过皮损引起血液传播 HIV 的危险性为 0.2%0.5%，经皮肤黏膜暴露传播 HIV 的危险性为 0.1%【2。李 映兰3也报道，被含有 HIV 的针头刺伤后，平均感染率是 0.3%。在经针刺传播的 20 余种疾病中，HIV 经过血液传播的概率最 高，一次即可感染4。针刺伤后是否引起感染取决于人群中 HIV/AIDS 患者的流行程度，还与针头种类及受伤时是否戴手套有密 切的关联。同一直径的静脉穿刺针比缝合针携带的血液更多，针头 越粗、刺入的深度越深、或直接刺入动脉、静脉，感染的机会则增 加。如患者处于疾病急性期或晚期时，血液中病毒含量高，接触的 血液越多，增加感染的机会也越大。尽管有报告在职业感染病例中， 约 90%是由针刺和其他外伤引起的，少数可通过皮肤和黏膜同污染 血液接触感染。而美国一刺伤统计组数千名医务人员被含 HIV 血液 的针刺伤后，发现其血清转化率为 3.55，另一组统计为 2，认 为职业接触很少造成 HIV 感染5。对于职业暴露而没有感染，研 究发现这些人有 HIV 特异的细胞素 T 淋巴细胞反应，在多次暴露于 HIV 而没有感染的其他人群中，也发现类似的现象，认为这可能是 宿主的免疫反应能够预防 HIV 感染。医疗锐器伤为护理工作最常见 的损伤，是经血液传播疾病的主要途径。黄小红等6对 916 名临 床护士发生锐器伤的概率进行调查，结果针刺伤的发生率为 70.47%。急诊科、手术室是针刺伤的高发科室之一7、8。 针刺 伤发生的时间及操作环节，多见于护士进行注射及抽血后，对针头 的处理及手术中接递缝合针的过程，如违反原则用双手回套针帽、 摆弄针头或取下针头的时候；没有使用传递容器传递缝合针、穿针 动作不正确等。在护理过程中， 病人的突然运动可导致 29%的针刺 伤，特别是护理对象不合作是导致针刺伤的危险因素9。针刺伤 发生的原因有人认为恶劣的工作环境会增加针刺伤和差一点针刺伤 的危险，针刺伤更有可能是因为设计的原因而不是粗心10，也 有研究认为，造成针刺伤人为的原因是主要的11，如工作中养 成的不良习惯；缺乏相关职业知识和工作经验；对操作程序、步骤、 难点、不熟悉不熟练；在编制不足的情况下超负荷工作12；心 理素质不健全，忙中出乱；医护之间彼此在性格、操作配合上缺乏 深层了解等。玻璃造成的锐器伤也是不可忽视的因素。当前传统的 徒手掰安瓿仍是护士临床操作的方法，因掰安瓿发生锐器伤的事例 并不少见。潘淑琴等13对 193 名护士锐器伤的调查，发现护士 因掰安瓿引起的玻璃伤占整个玻璃伤的 91.1%，玻璃伤的高比例可 能是我国护士锐器伤的一大特点，提示传统的操作环节应给予改进。 护士在手术配合、器械清洗、打包等操作时，常被手术刀、剪、布 巾钳、克氏针、骨折碎片刺伤；骨科力量性操作如敲打、器械意外 松动或脱落，造成人员的眼睛、皮肤、黏膜等受到污染14。防 护不到位的安全隐患 防护不到位包含护士职业暴露防护知识缺 乏、医疗废物污染和防护用品不到位等等。在护理操作过程中，被 患者的血液、体液污染，如在采集、运送患者血液标本时，没有采 取相应有效的防护用品，使患者的血液进入有破损的皮肤黏膜或飞 溅到口腔、鼻腔、眼睛14。在配合口腔诊疗操作时，高速运转 的牙科手机能使患者的血液、唾液四处飞溅并雾化，当与患者面对 面近距离接触时15，即可增加 HIV 感染的概率。HIV 是传染病 中新的一族，职业暴露知识对较多的临床护士来说是一个全新的领 域，对 HIV 的认识程度明显不够。刘伟等16、17对 HIV 知识调 查中发现，临床对 HIV 基本定义和传播途径以及如何预防和控制 HIV 等知识贫乏，主要是因为没有接受 HIV 有关的健康教育和培训。 因为对 HIV 的危害认识不足，所以在操作中就会疏忽大意18， 如对于预料要接触患者的血液或体液时并非做到人人戴手套和主动 穿隔离衣19，尤其是面临危急症应急抢救时或工作量超负荷时。 有些护士在临床操作中，甚至不清楚是否需要防护而较少使用或不 用防护措施；在处理医疗废物时，自身防护意识薄弱，不规范的操 作习惯，如直接抓取污物或是将手伸入到垃圾袋中向下挤压废物等， 被利器刺伤时不挤压出血，不清洗消毒，埋下不安全的隐患20。 医院医疗设施的配置和防护用品不到位也是一个重要的原因，我国 医疗废物管理条例规定：医疗卫生机构应当收集本单位产生的 医疗废物，按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或 者密闭的容器内。但国内大部分的医疗机构由于各种原因并没有配 备专用的利器盒，注射针头在使用后处理的过程中极易造成护理人 员受伤。受经济能力承受的影响及医院领导的理解和支持力度的影 响19，部分医院的防护用品不到位，或甚至没有基本的防护用 品，造成了护士因防护用品供应不上而放弃防护措施的尴尬局面。 护士护士 HIVHIV 职业暴露的防护职业暴露的防护 1987 年美国疾病控制中心提出了“全面性防护”的概念。无论 患者是否有血液传染性疾病，所有患者的血液及特定体液都应视为 可能具有 HIV、HBV、HCV 及其他血液传染病的传染源，即视所有的 患者具有传染性，主张医护人员要严格执行消毒隔离制度和操作规 程，充分利用各种屏障防护用具和设备，减少各种危险行为，最大 限度地保护医护人员和患者的安全21。我国卫生部实施的医 务人员爱滋病病毒职业暴露防护工作指导原则，突显了“标准预 防”的概念，即对所有患者的血液、体液及被血液、体液污染的物 品均视为具有传染的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采 取隔离措施，阻断疾病的传播途径22。彻底洗手是预防医源性 感染中最简单、最有效的方法，每次操作前后应认真洗手，如果手 被体液或组织污染应立即用肥皂在流动水下清洗，必要时进行手消 毒。每日洗手的频度应35 次。完整的手套是预防血液、体液污染 的屏障。韩晶等23对 7 例医务人员艾滋病病毒职业暴露后的预 防分析认为，被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套，医护人员接触 到的血量比未戴手套可以减少 50%以上。戴用双层手套可使血液接 触率由戴单层手套的 11.84%降至 4.69%，且内层手套的穿孔率仅为 0.52%24。提示医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触 病人血液、体液的诊疗和护理时必须戴双层手套。防护用品的使用， 在进行护理操作前，应评估被体液、血液污染的危险程度，根据情 况合理选择防护用品。如有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应 当戴具有防渗性能的口罩，防护眼镜；有可能发生大面积飞溅或污 染到身体时，应当穿戴具有防渗漏性能的隔离衣或围裙、靴子等。 Castella A 等25对 439 例与针刺有关的经皮损伤的调查中发现， 其中 24%的伤害可通过正确的安全操作程度得到避免。有统计显示， 安全使用、装置注射器及医疗锐器，可避免 62%88%的锐器损伤发 生26。使用防刺破、防渗漏的塑胶收集器是理想的减少针刺伤 的方法，强调不直接用手传递锐器；使用或处理锐器前，不弯曲或 破坏针头；针头与注射器在处理前不用手分解；针头无需重新戴帽， 必须回套针帽时，应单手操作；使用过的针头应就地扔入锐器盒或 锐器收集箱内；不赤手处理破碎的玻璃。严格医疗废物管理，感染 性废物、病理性废物、损伤性废物放入包装物或者容器内27， 不能用手翻动，采用 10%漂白粉、丙酮、2%次氯酸钠、戊二醛、福 尔马林等消毒液对 HIV 能迅速灭活20，病人及病毒携带者的标 本、分泌物可选择进行特殊处理。一旦发生 HIV 职业暴露后，应详 细记录暴露的日期和时间，暴露的详细过程及详细情况，并向有关 部门报告；监测皮刺伤的深度，暴露来源、治疗历史、病毒载量等， 以及暴露后现场处理和追踪随访情况等。职业暴露后应及时作局部 处理，皮肤黏膜接触患者的血液后用清水清洗，能在一定程度上降 低感染的危险性3。当皮肤接触到体液，应立即用流动水和肥皂 充分清洗，除非需要包扎，不必包扎；当被患者的体液进入眼睛、 口腔、鼻腔时，立即用大量清水或生理盐水冲洗。被血液污染的针 头刺伤后，脱去手套，自近心端向远心挤压受伤部位，尽量挤出血 液，同时用肥皂和大量的流动水冲洗伤口，并用 70%酒精擦拭消毒， 70%酒精作用 1 分钟可灭活 HIV 病毒28。根据伤口的深度及暴露 来源情况，评价暴露后的危险性，按潜伏期确定暴露后追踪观察的 时间和检查项目，决定是否需要预防用药及怎样用药。同时对暴露 者提供咨询服务和教育等。 鉴于护士职业的特殊性，工作中 HIV 职业暴露是不可避免的， 通过教育、管理、工程干预等措施进行有效