自身输血临床新进展

湖北省卫生厅文件 鄂卫发200939 号 省卫生厅关于印发湖北省医疗机构输血科建设管理规范 (试行)、湖北省医疗机构输血科评分标准的通知 各市、州、县卫生局，部省属医疗卫生单位： 为了加强医疗机构临床输血管理，规范输血科建设，确保临 床输血安全，我厅制定了湖北省医疗机构输血科建设管理规范 （试行）和湖北省医疗机构输血科评分标准，现印发给你们。 同时，结合我省实际，提出以下工作要求，请一并贯彻执行。 一、各市、州、县卫生局要进一步提高对医疗机构临床输血管理 重要性的认识。湖北省医疗机构输血科建设管理规范（试行）是 输血科执业的基本标准，是对输血科检查评价的基本依据，是加 强输血科能力建设和保障输血安全的重要指导文件。各地要进一 步强化医疗机构临床输血管理，确保临床输血安全。 二、各用血医疗机构要重视和加强输血科建设与管理，改善业务 用房和硬件设施，加强技术人员配备，建立健全规章制度，严格 业务管理。要大力推行科学用血、合理用血，规范临床用血。严禁 医疗机构对输血科下达指令性业务收入指标，严禁将输血科业务 收入与个人奖金收入挂钩。 三、实行临床输血专项准入管理。各市、州、县卫生局要严格医疗 机构输血科的准入管理，规范临床输血执业行为。2010 年底前， 三级综合医院（含中医院和中西医结合医院）、年用血量大 于3000 单位的三级专科医院和二级综合医院输血科必须达湖 北省医疗机构输血科建设管理规范（试行）要求。对未设置输血 科的其他医疗机构开展临床输血业务，所在地卫生行政部门要严 格控制，严格准入，严格质量管理。 四、开展临床输血重点专科创建活动。今年，省卫生厅将在全省 启动临床输血重点专科建设工作，按照湖北省医疗机构输血科 建设管理规范（试行）和湖北省医疗机构输血科评分标准， 在省、市、县三级医疗机构分别评审12 个临床输血重点专科， 予以重点支持。各地要认真对照标准，查找不足，积极整改，积 极争创全省临床输血重点专科。 二九年九月十五日 湖北省医疗机构输血科评分标准 项目 分类 检查指标及内容 指标 分值 检查方法及评分标准 实际 得分 扣分理由 1、医疗机构设立由院领导、业务主管部门、相关科室负责人及专家组 成的临床输血管理委员会。 1 查设立委员会的正式文件及相关资 料。未设立不得分。 总则 (5 分) 2、临床输血管理委员会贯彻落实临床用血相关法律法规，规范、指导 和监督临床用血工作。协调处理临床用血工作中的重大问题；开展临 床科学、合理、安全用血的教育和培训；每年至少召开一次工作会议； 每年有工作计划、工作总结。 4 查委员会工作资料及执行状况。每缺 1 项扣1 分。 3、三级综合医院(含中医院和中西医结合医院)、年用血量大于3000 单位的三级专科医院和二级综合医院设立独立建制的输血科。 4 查医院正式文件及实地认证。无机 构不得分，有机构未独立扣3 分。 4、医院输血科是服务性科室，工作人员工资不得与用血量挂钩。 3 查医院相关文件。工作人员收入与 用血量挂钩不得分。 组织 与 管理 (10 分) 5、医疗机构设立输血科或开展临床输血工作，须经所在地卫生行政部 门同意，并向许可该医疗机构的卫生行政部门提出申请，卫生行政部 门组织相关专家对其进行考核验收，并依据专家验收意见，在医疗机 构执业许可证诊疗科目中增加输血科项目或批准开展临床输血业务。 血站或储血点在首次供血时审核医疗机构执业许可证，备案保留复印 件。 3 查阅相关文件及执业许可证。未临 床输血业务批文或输血科诊疗科目， 不得分。 6、输血科在医院临床输血管理委员会的领导下，负责医院临床用血管 理，指导临床输血，参与临床输血会诊，配合临床实施输血治疗，开 展输血科研与教学，宣传输血新知识，推广输血新技术。 1 查阅相关文件。未明确医院输血科相 关职能的，不得分。 7、按照卫生部临床输血技术规范的要求，结合临床工作需要，制 定科学的临床输血相容性检测及相关实验诊断的工作流程，负责对受 血者输血前的相关检测(或委托检测)及监督管理。 2 查看相关资料。未制定临床输血相关 检测工作流程扣1 分，未有效开展输 血前检测或对输血前检测监督管理扣 1 分。 功能 与 任务 (15 分) 8、对输血工作实施全面质量管理，加强血液质量控制；及时向供血机 构反馈血液质量和服务质量等问题。 2 查看相关资料。无血液质量监控和反 馈记录不得分。 项目 分类 检查指标及内容 指标 分值 检查方法及评分标准 实际 得分 扣分理由 9、负责临床用血制度执行情况的监督检查，开展临床输血疗效的评估， 建立临床输血预警系统。 2 查看相关资料。未开展临床用血监督 检查评估不得分。 10、做好无偿献血、临床用血政策的宣传，并配合做好无偿献血、临 床用血审批等相关工作。对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当 动员患者自身储血、自体输血，或者动员患者亲友献血。 8 查看相关资料及实地查看。在门诊 部、住院处、输血科等适当位置应设 有无偿献血、临床输血科普知识等宣 传牌，每缺1 处扣1 分；对平诊患者 和择期手术患者，经治医师未动员患 者自身储血、自体输血扣2 分，未动 员患者亲友献血扣3 分。动员患者自 身储血、自体输血及亲友献血的登记 资料应有患者或其家属签名。 11、输血科业务用房的使用面积要满足其功能和任务的需要。年用血 量大于(含)10000 单位的，使用面积不少于200 平方米；年用血量小 于10000 单位的，使用面积不少于100 平方米。 7 实地测查或对照建筑平面图测算。 未达到相应低限标准70%的不得分； 大于相应低限标准*70%的,每少于低 限标准10M2扣1 分。 12、输血科的房屋设置远离污染源，便于手术室和病区取血，环境洁 静、采光明亮、空气流通，符合卫生学要求。有必要的消毒设施。具 备双路供电和畅通的通讯设施。 6 实地查看。每1 项内容不符合要求扣 2 分。 13、输血科至少设置：血液处置室、储血室、发血室、血型血清学实 验室、资料档案室、值班室、办公室；承担临床输血技术人员培训任 务的配备教学示教室。 5 实地查看。每缺1 室扣1 分。 建筑 与 设施 (20 分) 14、输血科的实验室建筑与设施要符合实验室生物安全通用要求 和微生物和生物医学实验室生物安全通用准则中的规定。 2 实地查看。不符合处酌情扣分。 人力 资源 配置 (10 分) 15、输血科人员的配备与其功能任务相适应。年用血量大于10000 单 位的，至少配备8 人，其中临床医学专业至少1 人；年用血量在3000 10000 单位及设置为储血点的，至少配备5 人，有条件的配备临床医 学专业人员1 名；未独立设置输血科的，指定专人负责输血工作。 5 查人事部门编制文件，核查实际工作 人员数(不含临时工)。工作人员人 数每低于低限标准1 人扣2 分，其他 不符合要求扣1 分。 项目 分类 检查指标及内容 指标 分值 检查方法及评分标准 实际 得分 扣分理由 16、输血科人员须具有医学检验、医疗、护理等专业专科以上学历或 中级以上卫生技术职务，并经过临床输血专业知识和操作技能的培训 和考核。 2 查看工作人员学历等证件及培训、考 核记录。每1 人不符合要求扣1 分。 17、输血科主任须具有医学大学本科以上学历或高级卫生技术职务， 从事临床医疗或医技工作五年以上，有丰富的临床输血相关专业知识 及一定的管理能力，并能成为医院输血医学学科带头人。 2 查看输血科主任学历证件或技术职务 任职资格证书。不符合要求不得分。 18、输血科工作人员应当符合下列健康标准： 非经血传播疾病病原携带者； 无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。 1 查看工作人员体检记录。1 人不符合 要求不得分。 19、仪器设备的配置须满足输血业务工作的需要。 7 现场查看仪器设备。必备仪器设备每 缺1 种扣1 分。 20、配置的仪器、设备符合国家相关标准。仪器、设备的生产商和供 应商须具有国家法律、法规所规定的相应资质。 2 现场核查仪器设备生产商、供应商相 关资质。1 种设备不符合要求不得分。 21、建立和实施仪器设备的确认、维护、保养、校准和持续监控等管 理制度，明确维护和校准周期，所有设备必须满足预期使用的要求。 2 查看相关资料。无仪器设备管理制度 不得分，有制度不完善扣1 分。 仪 器 设 备 (15 分) 22、关键设备须有唯一性标识，维护、校准及使用记录完整，专人负 责管理。科学制定关键设备发生故障时的应急预案，明确应急措施实 施人员及职责。 4 查看相关资料。无唯一性标识、无 维护、校准及使用记录扣2 分，无关 键设备应急预案扣2 分。 23、建立健全输血科岗位职责、技术操作规程和工作制度，严格临床 用血管理。 6 查看相关资料及现场考核。常用制度 和规程缺1 项扣1 分；随机抽查相关 工作人员23 人，对相关制度和规程 未能掌握或回答错误每1 人扣2 分。 业 务 管 理 (100 分) 24、按照卫生部临床输血技术规范的要求，制定并实施本单位血 液接收、核查、保存、发放、收回、报废、输血相容性检测及相关实 验诊断的技术操作规程，确保临床用血安全。 24.1 承担受血者输血前常规检验(或委托检测)并按时发送报告 24.1.1 对交叉配血不合、有输血史、妊娠史或短期内需要多次输血者， 必须按有关规定作抗体筛选试验。 2 现场核查、查原始资料、登记册(本)。 未按规定开展相关检测的每缺1 项扣 1 分。 项目 分类 检查指标及内容 指标 分值 检查方法及评分标准 实际 得分 扣分理由 24.1.2 输血检验标本、检测及报告单必须按规定核对、登记、签收； 检验报告单发送及时，从收到标本至发出报告单的时间，平诊或择期 输血的24 小时，急诊输血的2 小时(临床输血采集标本、送检及送 达报告单的时间具体到分钟)。 3 查检验原始资料及登记册(本)。核对登 记漏1 项扣1 分,未签名或代签1 处扣1 分,未按时发报告1 份扣1 分,凡记录时 间未具体到分钟,1 份扣1 分。 24.2 受理临床输血申请及受血者血样试管。当面受理临床科室送达的 医院临床输血申请单(输血前3 天内，急诊除外)和受血者血 样(贴好标签的)试管，双方共同逐项核对无误并登记签字后预约备血。 3 随机抽查输血申请单(五份以上) 与血样试管及登记册(本)。发现漏缺 1 项扣1 分， 24.3 及时备血、入库、贮存 24.3.1 逐项填写医院临床用血申请单，及时送达指定供血的 采供血机构或电话联系预约备血。必须做到手续齐全、项目清楚、时 间明确，并经双方确认无误登记签名。凡电话联系预约备血的，在血 液送达或领取时，必须将医院临床用血申请单送采供血机构 备查。 2 查登记册(本)、记录本等。随机抽查 备血申请单与登记项目(五份以上)，1 项漏缺扣1 分，未签名或代签1 处扣 1 分。 24.3.2 医疗机构指定医务人员负责血液收领工作，收领、入库前认真 核对验收。内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装、血液 标签等，经双方确认合格后登记签名。不合格的拒领拒收。 2 核对验收记录。每漏缺1 项扣1 分， 未签名或代签1 处扣1 分。 24.3.3 认真作好入库登记和储存。对验收合格的血液，进行入库登记， 按不同血型、不同品种、规格和采血日期(或有效期)，分别存放于输 血科专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内储存，并有明显标识。经办 人签名和签署入库时间。 4 现场查看和查登记册。入库登记及签 名每漏缺1 项扣1 分，未按规定储存 1 袋扣1 分，无明显标识1 种扣1 分。 24.3.4 储血设施完好，血液冷藏温度有24 小时定时监测记录，储血 环境符合卫生学标准。储血冰箱每周消毒一次，冰箱内空气培养每月 一次并达到合格标准。 4 查有关记录。温度记录及交班本不规 范或不实扣1 分，未按期消毒每少1 次扣1 分，空气培养每1 次未达标扣 1 分。 24.4 复查血型和交叉配血 24.4.1 复查受血者和供血者ABO 血型(正、反定型)，并常规检查受 血者Rh(D)血型(急诊抢救紧急输血时可除外)，正确无误时进行交叉 配血。 2 现场操作观察或测试。随机观察工作 人员试验操作或单人测试。1 人应答 或操作不正确扣2 分。 项目 分类 检查指标及内容 指标 分值 检查方法及评分标准 实际 得分 扣分理由 24.4.2 交叉配血。交叉配血试验，做到快速、准确并发出报告(平诊 90%，逐步提高成分血的临床应用比例。 3 查相关资料。成分输血每低于最低标 准2 个百分点之内扣1 分。 28、输血科指导取血人员做好血液运送过程中的冷链保护，有权拒绝 非医护人员或未接受培训人员取血。 2 实地查看或查取血记录。取血未实施 冷链保护不得分，非医护人员或未接 受培训人员取血扣1 分。 29、建立输血不良反应报告处理规程，有专人负责对临床输血不良反 应进行调查与处理。遇到重大输血事故或血液质量问题及时向医院临 床输血管理委员会、供血机构和当地卫生行政部门报告。 2 查看医院输血不良反应回报单 及每月统计上报表。未作统计或统 计表未抄送血站不得分，1 次未按要 求执行扣1 分。 30、开展的业务工作范围 30.1 输血科必须开展的项目 血型检测包括：ABO 血型正反定型实验，Rh(D)血型定型实验。 抗体筛选试验 交叉配血实验 核对和鉴定输血前后血液标本血型 6 查阅相关资料。应开展而未开展业务 每1 小项扣1 分。 项目 分类 检查指标及内容 指标 分值 检查方法及评分标准 实际 得分 扣分理由 直接抗人球蛋白试验 复核交叉配血实验(包括凝聚胺实验、抗人球蛋白试验等) 30.2 三级综合医院输血科还必须开展的项目 疑难血型鉴定 疑难配血实验 抗体效价测定 抗体鉴定 30.3 输血科可根据临床需要和单位实际，开展血小板抗体检测、新生 儿溶血病的免疫学实验、HLA 相容性检测、输血不良反应与输血相关 疾病监控等工作，开展自身输血、病理性血液成分去除、血浆置换及 全血置换等输血治疗。 31、医院法定代表人为输血质量管理的第一责任人，输血科负责人为输 血质量管理的具体责任人，输血科所有员工对其职责范围内的质量负责。 2 查看有关文件资料。未明确质量管理 责任不得分。 32、输血科须建立质量管理体系，制定相关的质量手册、程序文件、 标准操作规程和相关记录表单，文件覆盖整个工作过程。参加国家级 或省级室间质控评估，定期对输血质量和技术问题进行分析、评估与 持续改进。 3 现场核查质控情况及相关资料。查 质控图及技术资料，1 项未执行扣1 分，无输血质量分析报告扣1 分，未 参加省级室间质评扣1 分。 33、输血科人员须接受质量管理培训，定期考核评估，并建立业务技 术档案。对在岗专业技术人员定期进行继续教育和培训，每三年内至 少轮训一次，取得市(州)以上继续医学教育学分证书。在岗工作人员 按规定进行年度考核，评定为不称职的由人事部门另行安排。 4 查工作人员近三年培训相关证书及个 人年度考核资料。未经岗前培训上岗 的每1 人扣1 分，未取得继续医学教 育证书每1 人扣1 分，出现年度考核 不称职未调离岗位的不得分。 34、输血科值班人员连续工作不得超过24 小时。 2 查排班记录。发现连续工作24 小时以 上的，不得分。 质 量 管 理 (25 分) 35、建立与实施输血文案保存管理规程。从血液入库、配血到发放的 全过程记录完整，保证其可追溯性。记录内容真实、项目完整、清晰 可辨，更改须留有原记录痕迹并有更改者签名。记录保存期限符合国 家相关规定，相关的原始记录至少保存十年。 4 查阅相关资料。无保存资料不得分， 记录不完整扣2 分，记录保存期不符 合要求扣2 分。 项目 分类 检查指标及内容 指标 分值 检查方法及评分标准 实际 得分 扣分理由 36、开展输血新技术必须经过审核确认。实验室从事艾滋病检测需取 得省卫生厅规定的相应资质。 3 查看相关资料。开展输血新技术未经 审核确认的扣2 分，艾滋病实验室不 符合规定扣1 分。 37、建立和使用临床输血计算机信息管理系统。血液入库、贮存、发 放等整个过程实行计算机管理。采取有效措施保证数据安全，避免非 授权人员对计算机管理系统的入侵与更改，制定严格的用户授权制度， 控制不同用户对数据的查询、录入、更改等权限。定期对数据库进行 安全备份及保存。实施湖北省血液管理信息系统，并按要求执行。 7 现场查看。未实施全过程计算机管 理扣2 分，数据备份不符合要求扣2 分，未实施湖北省血液管理信息系统 扣3 分。 38、鼓励医院输血科工作人员独立或与临床科室合作开展输血医学相 关课题研究，在公开出版刊物上发表学术论文。 6 查看输血科近三年科研、论文资料。 每一项课题或项目加2 分，每一篇论 文加1 分。 附 加 分 (10 分) 39、创造性地开展临床输血工作，取得良好的社会效益。 4 查看医院提供的相关资料。每一项工 作亮点加1 分。 说明：1、本标准总分200 分。 2、标有的为重要项目。 3、所有扣分，按各项指标分值扣完为止，不越项扣分。 4、标准中检查年限除有特指外，其他以近期为主。_湖北省医疗机构 输血科建设管理规范 （试行） 第一章 总 则 第一条 为了加强和规范医疗机构临床输血管理，促进临床 科学合理用血，确保临床输血安全，根据中华人民共和国献血 法、医疗机构管理条例、医疗机构临床用血管理办法（试行） 和临床输血技术规范等有关规定，制定本规范。 第二条 医院输血科是医院开展输血相关诊疗活动和提供其 它输血服务的科室。 第三条 本规范是医院输血科执业的基本标准，是对输血科 检查评价的基本依据。 第四条 医疗机构应当加强临床输血管理，设立由院领导、 业务主管部门、相关科室负责人及专家组成的临床输血管理委员 会，贯彻落实临床用血相关法律法规，规范、指导和监督临床用 血工作；协调处理临床用血工作中的重大问题；开展临床科学、 合理、安全用血的教育和培训。 第二章 组织与管理 第五条 医疗机构开展临床输血业务，应设置输血科或指定 相关科室负责。 第六条 三级综合医院（含中医院和中西医结合医院）、年用 血量大于3000 单位的三级专科医院和二级综合医院设立独立建 制 的输血科。未设置输血科的其他医疗机构要指定相关科室负责开 展临床输血业务，并参照输血科标准进行建设管理。 第七条 医院输血科是服务性科室，工作人员工资不得与用 血量挂钩。 第八条 医疗机构设立输血科或开展临床输血工作，须经所 在地卫生行政部门同意，并向许可该医疗机构的卫生行政部门提 出申请，卫生行政部门组织相关专家对其进行考核验收，并依据 专家验收意见，在医疗机构执业许可证诊疗科目中增加输血科项 目或批准开展临床输血业务。血站或储血点在首次供血时审核医 疗机构执业许可证，备案保留复印件。 第三章 功能与任务 第九条 输血科在医院临床输血管理委员会的领导下，负责 医院临床用血管理，指导临床输血，参与临床输血会诊，配合临 床实施输血治疗，开展输血科研与教学，宣传输血新知识，推广 输血新技术。 第十条 根据临床用血需求，制定合理的用血计划和安全储 血量，确保抢救和急诊用血，定期向供血机构申报用血计划，做 好血液储存、发放工作。 第十一条 按照卫生部临床输血技术规范的要求，结合 临床工作需要，制定科学的临床输血相容性检测及相关实验诊断 的工作流程，负责对受血者输血前的相关检测（或委托检测）及 监督管理。 第十二条 对输血工作实施全面质量管理，加强血液质量控 制；及时向供血机构反馈血液质量和服务质量等问题。 第十三条 负责临床用血制度执行情况的监督检查，开展临 床输血疗效的评估，建立临床输血预警系统。 第十四条 做好无偿献血、临床用血政策的宣传，并配合做 好无偿献血、临床用血审批等相关工作。对平诊患者和择期手术 患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血，或者动员患 者亲友献血。 第四章 科室设置与要求 第十五条 建筑与设施 （一）输血科业务用房的使用面积要满足其功能和任务的需 要。年用血量大于（含）10000 单位的，使用面积不少于200 平方 米；年用血量小于10000 单位的，使用面积不少于100 平方米。 （二）输血科的房屋设置远离污染源，便于手术室和病区取 血，环境洁静、采光明亮、空气流通，符合卫生学要求。有必要 的消毒设施。具备双路供电和畅通的通讯设施。 （三）输血科至少设置：血液处置室、储血室、发血室、血 型血清学实验室、资料档案室、值班室、办公室；承担临床输血 技术人员培训任务的配备教学示教室。 （四）输血科的实验室建筑与设施要符合实验室生物安全 通用要求和微生物和生物医学实验室生物安全通用准则中 的规定。 第十六条 人力资源配置 （一）输血科人员的配备与其功能任务相适应。年用血量大 于10000 单位的，至少配备8 人，其中临床医学专业至少1 人； 年用血量在300010000 单位及设置为储血点的，至少配备5 人， 有条件的配备临床医学专业人员1 名；未独立设置输血科的，指 定专人负责输血工作。 （二）输血科人员须具有医学检验、医疗、护理等专业专科 以上学历或中级以上卫生技术职务，并经过临床输血专业知识和 操作技能的培训和考核。 （三）输血科主任须具有医学大学本科以上学历或高级卫生 技术职务，从事临床医疗或医技工作五年以上，有丰富的临床输 血相关专业知识及一定的管理能力，并能成为医院输血医学学科 带头人。 （四）输血科工作人员应当符合下列健康标准： 1、非经血传播疾病病原携带者； 2、无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。 第十七条 实验室及仪器设备 （一）从事艾滋病检测的实验室需取得省卫生厅规定的相应 资质。 （二）仪器设备的配置须满足输血业务工作的需要。 （三）配置的仪器、设备符合国家相关标准。仪器、设备的 生产商和供应商须具有国家法律、法规所规定的相应资质。 （四）建立和实施仪器设备的确认、维护、保养、校准和持 续监控等管理制度，明确维护和校准周期，所有设备必须满足预 期使用的要求。 （五）关键设备须有唯一性标识，维护、校准及使用记录完 整，专人负责管理。科学制定关键设备发生故障时的应急预案， 明确应急措施实施的人员及职责。 第五章 业务管理 第十八条 建立健全输血科岗位职责、技术操作规程和工作 制度，严格临床用血管理。 第十九条 按照卫生部临床输血技术规范的要求，制定 并实施本单位血液接收、核查、保存、发放、收回、报废、输血 相容性检测及相关实验诊断的技术操作规程，确保临床用血安全。 第二十条 医疗机构所用血液必须由卫生行政部门指定的采 供血机构提供，不得使用非指定机构提供的血液和原料血浆，不 得向其他医疗机构提供血液。严禁违规自采自供血液和再分离制 备血液成分。 第二十一条 制定本院年、月、周用血计划，定期向供血单 位申报；根据临床用血情况，设定本单位各类血液品种的安全库 存量，一般不少于3 天日常急诊用血量；根据供血单位血液库存 信息，协调临床医疗择期用血。 第二十二条 推行科学、合理、安全、有效临床输血，积极 开展成分输血和自身输血，为临床提供咨询和服务。 第二十三条 输血科指导取血人员做好血液运送过程中冷链 的保护，有权拒绝非医护人员或未接受培训人员取血。 第二十四条 建立输血不良反应报告处理规程，有专人负责 对临床输血不良反应进行调查与处理。遇到重大输血事故或血液 质量问题及时向医院临床输血管理委员会、供血机构和当地卫生 行政部门报告。 第二十五条 开展的业务工作范围 （一）输血科必须开展的项目 1、输血前相容性检测 血型检测包括：ABO 血型正反定型实验，Rh（D）血型定 型实验。 抗体筛选试验 交叉配血实验 2、溶血性输血不良反应的检查 核对和鉴定输血前后血液标本血型 直接抗人球蛋白试验 复核交叉配血实验（包括凝聚胺实验、抗人球蛋白试验等） （二）三级综合医院输血科还必须开展的项目 1、疑难血型鉴定 2、疑难配血实验 3、抗体效价测定 4、_抗体鉴定 （三）经受血者本人（或受血者委托代理人）签署输血治疗 同意书，并同意接受输血前检查项目后，输血科可在输血前对受 血者进行乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、梅毒试验、 艾滋病病毒抗体等项目检测。 （四）输血科可根据临床需要和单位实际，开展血小板抗体 检测、新生儿溶血病的免疫学实验、HLA 相容性检测、输血不良 反 应与输血相关疾病监控等工作，开展自身输血、病理性血液成分 去除、血浆置换及全血置换等输血治疗。 第六章 质量管理 第二十六条 医院法定代表人为输血质量管理的第一责任 人，输血科负责人为输血质量管理的具体责任人，输血科所有员 工对其职责范围内的质量负责。 第二十七条 输血科须建立质量管理体系，制定相关的质量 手册、程序文件、标准操作规程和相关记录表单，文件覆盖整个 工作过程。参加国家级或省级室间质量控制评估，定期对输血质 量和技术问题进行分析、评价与持续改进。 第二十八条 输血科人员须接受质量管理培训，定期考核评 估，并建立业务技术档案。 第二十九条 输血科值班人员连续工作不得超过24 小时。 第三十条 建立与实施输血文案保存管理规程。从血液入库、 配血到发放的全过程记录完整，保证其可追溯性。记录内容真实、 项目完整、清晰可辨，更改须留有原记录痕迹并有更改者签名。 记录保存期限符合国家相关规定，相关的原始记录至少保存十年。 第三十一条 开展输血新技术必须经过审核确认。 第三十二条 建立和使用临床输血计算机信息管理系统。血 液入库、贮存、发放等整个过程实行计算机管理。采取有效措施 保证数据安全，避免非授权人员对计算机管理系统的入侵与更改， 制定严格的用户授权制度，控制不同用户对数据的查询、录入、 更改等权限。定期对数据库进行安全备份及保存。实施湖北省血 液管理信息系统，并按要求执行。 第七章 附 则 第三十三条 本规范解释权归省卫生厅。 第三十四条 本规范自颁布之日起实施。 输血科仪器设备配置 输血科必备设备：贮血专用冰箱（42）、贮血专用低温冰 箱（200C 以下）、标本贮存冰箱、试剂冰箱、快速血浆融化仪、 水浴箱、血型血清学专用离心机、普通离心机、微量移液器、普 通光学显微镜、热合机、血小板恒温振荡保存箱、血液运输箱、 普通天平等。 有条件的输血科可配备：净化台、生物安全柜、血细胞分离 机、酶标仪、血液细胞分析仪、采血秤、温控离心机、微量振荡 器等。 输血科岗位职责 技术操作规程和工作制度 一、各级各类人员岗位职责 1、输血科主任岗位职责 2、输血科工作人员岗位职责 二、技术操作规程 1、血液接收、入库、核查、保存、发放、收回、报废规程 2、临床标本采集、运送规程 3、标本接收、处理、保存、外送检测、安全处置规程 4、检测（实验）报告发放、收回、更改和重新签发规程 5、交叉配血操作规程 6、ABO、Rh（D）血型鉴定操作规程 7、抗体效价测定操作规程 8、ABH 血型物质测定操作规程 9、不规则抗体筛选和鉴定操作规程 10、新生儿溶血病鉴定操作规程 11、自身输血、输血治疗操作规程 12、输血前传染病因子检测项目操作规程 13、仪器使用操作规程 14、输血不良反应报告、登记、处理规程 15、差错的识别、报告、调查和处理规程 16、清洁和消毒操作规程 17、突发事件应急管理预案（急救用血、关键仪器设备、供 电、信息系统） 18、室内质控、室间质评管理规程 19、输血文案保存管理规程 20、信息管理系统使用、维护管理规程 三、主要工作制度 1、医院临床输血管理委员会工作制度2、医院临床输血审核制度 3、人员培训与技术考核制度 4、值班制度 5、差错事故的登记、报告制度 6、血液质量监控管理制度 7、仪器设备管理制度 8、试剂与材料管理制度 9、库房管理制度 10、安全与卫生管理制度 11、医疗废物管理制度 湖北省医疗机构输血科评分标准 项目 分类 检查指标及内容 指标 分值 检查方法及评分标准 实际 得分 扣分理由 1、医疗机构设立由院领导、业务主管部门、相关科室负责人及专家组 成的临床输血管理委员会。 1 查设立委员会的正式文件及相关资 料。未设立不得分。 总则 (5 分) 2、临床输血管理委员会贯彻落实临床用血相关法律法规，规范、指导 和监督临床用血工作。协调处理临床用血工作中的重大问题；开展临 床科学、合理、安全用血的教育和培训；每年至少召开一次工作会议； 每年有工作计划、工作总结。 4 查委员会工作资料及执行状况。每缺 1 项扣1 分。 3、三级综合医院(含中医院和中西医结合医院)、年用血量大于3000 单位的三级专科医院和二级综合医院设立独立建制的输血科。 4 查医院正式文件及实地认证。无机 构不得分，有机构未独立扣3 分。 4、医院输血科是服务性科室，工作人员工资不得与用血量挂钩。 3 查医院相关文件。工作人员收入与 用血量挂钩不得分。 组织 与 管理 (10 分) 5、医疗机构设立输血科或开展临床输血工作，须经所在地卫生行政部 门同意，并向许可该医疗机构的卫生行政部门提出申请，卫生行政部 门组织相关专家对其进行考核验收，并依据专家验收意见，在医疗机 构执业许可证诊疗科目中增加输血科项目或批准开展临床输血业务。 血站或储血点在首次供血时审核医疗机构执业许可证，备案保留复印 件。 3 查阅相关文件及执业许可证。未临 床输血业务批文或输血科诊疗科目， 不得分。 6、输血科在医院临床输血管理委员会的领导下，负责医院临床用血管 理，指导临床输血，参与临床输血会诊，配合临床实施输血治疗，开 展输血科研与教学，宣传输血新知识，推广输血新技术。 1 查阅相关文件。未明确医院输血科相 关职能的，不得分。 7、按照卫生部临床输血技术规范的要求，结合临床工作需要，制 定科学的临床输血相容性检测及相关实验诊断的工作流程，负责对受 血者输血前的相关检测(或委托检测)及监督管理。 2 查看相关资料。未制定临床输血相关 检测工作流程扣1 分，未有效开展输 血前检测或对输血前检测监督管理扣 1 分。 功能 与 任务 (15 分) 8、对输血工作实施全面质量管理，加强血液质量控制；及时向供血机 构反馈血液质量和服务质量等问题。 2 查看相关资料。无血液质量监控和反 馈记录不得分。 项目 分类 检查指标及内容 指标 分值 检查方法及评分标准 实际 得分 扣分理由 9、负责临床用血制度执行情况的监督检查，开展临床输血疗效的评估， 建立临床输血预警系统。 2 查看相关资料。未开展临床用血监督 检查评估不得分。 10、做好无偿献血、临床用血政策的宣传，并配合做好无偿献血、临 床用血审批等相关工作。对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当 动员患者自身储血、自体输血，或者动员患者亲友献血。 8 查看相关资料及实地查看。在门诊 部、住院处、输血科等适当位置应设 有无偿献血、临床输血科普知识等宣 传牌，每缺1 处扣1 分；对平诊患者 和择期手术患者，经治医师未动员患 者自身储血、自体输血扣2 分，未动 员患者亲友献血扣3 分。动员患者自 身储血、自体输血及亲友献血的登记 资料应有患者或其家属签名。 11、输血科业务用房的使用面积要满足其功能和任务的需要。年用血 量大于(含)10000 单位的，使用面积不少于200 平方米；年用血量小 于10000 单位的，使用面积不少于100 平方米。 7 实地测查或对照建筑平面图测算。 未达到相应低限标准70%的不得分； 大于相应低限标准*70%的,每少于低 限标准10M2扣1 分。 12、输血科的房屋设置远离污染源，便于手术室和病区取血，环境洁 静、采光明亮、空气流通，符合卫生学要求。有必要的消毒设施。具 备双路供电和畅通的通讯设施。 6 实地查看。每1 项内容不符合要求扣 2 分。 13、输血科至少设置：血液处置室、储血室、发血室、血型血清学实 验室、资料档案室、值班室、办公室；承担临床输血技术人员培训任 务的配备教学示教室。 5 实地查看。每缺1 室扣1 分。 建筑 与 设施 (20 分) 14、输血科的实验室建筑与设施要符合实验室生物安全通用要求 和微生物和生物医学实验室生物安全通用准则中的规定。 2 实地查看。不符合处酌情扣分。 人力 资源 配置 (10 分) 15、输血科人员的配备与其功能任务相适应。年用血量大于10000 单 位的，至少配备8 人，其中临床医学专业至少1 人；年用血量在3000 10000 单位及设置为储血点的，至少配备5 人，有条件的配备临床医 学专业人员1 名；未独立设置输血科的，指定专人负责输血工作。 5 查人事部门编制文件，核查实际工作 人员数(不含临时工)。工作人员人 数每低于低限标准1 人扣2 分，其他 不符合要求扣1 分。 项目 分类 检查指标及内容 指标 分值 检查方法及评分标准 实际 得分 扣分理由 16、输血科人员须具有医学检验、医疗、护理等专业专科以上学历或 中级以上卫生技术职务，并经过临床输血专业知识和操作技能的培训 和考核。 2 查看工作人员学历等证件及培训、考 核记录。每1 人不符合要求扣1 分。 17、输血科主任须具有医学大学本科以上学历或高级卫生技术职务， 从事临床医疗或医技工作五年以上，有丰富的临床输血相关专业知识 及一定的管理能力，并能成为医院输血医学学科带头人。 2 查看输血科主任学历证件或技术职务 任职资格证书。不符合要求不得分。 18、输血科工作人员应当符合下列健康标准： 非经血传播疾病病原携带者； 无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。 1 查看工作人员体检记录。1 人不符合 要求不得分。 19、仪器设备的配置须满足输血业务工作的需要。 7 现场查看仪器设备。必备仪器设备每 缺1 种扣1 分。 20、配置的仪器、设备符合国家相关标准。仪器、设备的生产商和供 应商须具有国家法律、法规所规定的相应资质。 2 现场核查仪器设备生产商、供应商相 关资质。1 种设备不符合要求不得分。 21、建立和实施仪器设备的确认、维护、保养、校准和持续监控等管 理制度，明确维护和校准周期，所有设备必须满足预期使用的要求。 2 查看相关资料。无仪器设备管理制度 不得分，有制度不完善扣1 分。 仪 器 设 备 (15 分) 22、关键设备须有唯一性标识，维护、校准及使用记录完整，专人负 责管理。科学制定关键设备发生故障时的应急预案，明确应急措施实 施人员及职责。 4 查看相关资料。无唯一性标识、无 维护、校准及使用记录扣2 分，无关 键设备应急预案扣2 分。 23、建立健全输血科岗位职责、技术操作规程和工作制度，严格临床 用血管理。 6 查看相关资料及现场考核。常用制度 和规程缺1 项扣1 分；随机抽查相关 工作人员23 人，对相关制度和规程 未能掌握或回答错误每1 人扣2 分。 业 务 管 理 (100 分) 24、按照卫生部临床输血技术规范的要求，制定并实施本单位血 液接收、核查、保存、发放、收回、报废、输血相容性检测及相关实 验诊断的技术操作规程，确保临床用血安全。 24.1 承担受血者输血前常规检验(或委托检测)并按时发送报告 24.1.1 对交叉配血不合、有输血史、妊娠史或短期内需要多次输血者， 必须按有关规定作抗体筛选试验。 2 现场核查、查原始资料、登记册(本)。 未按规定开展相关检测的每缺1 项扣 1 分。 项目 分类 检查指标及内容 指标 分值 检查方法及评分标准 实际 得分 扣分理由 24.1.2 输血检验标本、检测及报告单必须按规定核对、登记、签收； 检验报告单发送及时，从收到标本至发出报告单的时间，平诊或择期 输血的24 小时，急诊输血的2 小时(临床输血采集标本、送检及送 达报告单的时间具体到分钟)。 3 查检验原始资料及登记册(本)。核对登 记漏1 项扣1 分,未签名或代签1 处扣1 分,未按时发报告1 份扣1 分,凡记录时 间未具体到分钟,1 份扣1 分。 24.2 受理临床输血申请及受血者血样试管。当面受理临床科室送达的 医院临床输血申请单(输血前3 天内，急诊除外)和受血者血 样(贴好标签的)试管，双方共同逐项核对无误并登记签字后预约备血。 3 随机抽查输血申请单(五份以上) 与血样试管及登记册(本)。发现漏缺 1 项扣1 分， 24.3 及时备血、入库、贮存 24.3.1 逐项填写医院临床用血申请单，及时送达指定供血的 采供血机构或电话联系预约备血。必须做到手续齐全、项目清楚、时 间明确，并经双方确认无误登记签名。凡电话联系预约备血的，在血 液送达或领取时，必须将医院临床用血申请单送采供血机构 备查。 2 查登记册(本)、记录本等。随机抽查 备血申请单与登记项目(五份以上)，1 项漏缺扣1 分，未签名或代签1 处扣 1 分。 24.3.2 医疗机构指定医务人员负责血液收领工作，收领、入库前认真 核对验收。内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装、血液 标签等，经双方确认合格后登记签名。不合格的拒领拒收。 2 核对验收记录。每漏缺1 项扣1 分， 未签名或代签1 处扣1 分。 24.3.3 认真作好入库登记和储存。对验收合格的血液，进行入库登记， 按不同血型、不同品种、规格和采血日期(或有效期)，分别存放于输 血科专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内储存，并有明显标识。经办 人签名和签署入库时间。 4 现场查看和查登记册。入库登记及签 名每漏缺1 项扣1 分，未按规定储存 1 袋扣1 分，无明显标识1 种扣1 分。 24.3.4 储血设施完好，血液冷藏温度有24 小时定时监测记录，储血 环境符合卫生学标准。储血冰箱每周消毒一次，冰箱内空气培养每月 一次并达到合格标准。 4 查有关记录。温度记录及交班本不规 范或不实扣1 分，未按期消毒每少1 次扣1 分，空气培养每1 次未达标扣 1 分。 24.4 复查血型和交叉配血 24.4.1 复查受血者和供血者ABO 血型(正、反定型)，并常规检查受 血者Rh(D)血型(急诊抢救紧急输血时可除外)，正确无误时进行交叉 配血。 2 现场操作观察或测试。随机观察工作 人员试验操作或单人测试。1 人应答 或操作不正确扣2 分。 项目 分类 检查指标及内容 指标 分值 检查方法及评分标准 实际 得分 扣分理由 24.4.2 交叉配血。交叉配血试验，做到快速、准确并发出报告(平诊 90%，逐步提高成分血的临床应用比例。 3 查相关资料。成分输血每低于最低标 准2 个百分点之内扣1 分。 28、输血科指导取血人员做好血液运送过程中的冷链保护，有权拒绝 非医护人员或未接受培训人员取血。 2 实地查看或查取血记录。取血未实施 冷链保护不得分，非医护人员或未接 受培训人员取血扣1 分。 29、建立输血不良反应报告处理规程，有专人负责对临床输血不良反 应进行调查与处理。遇到重大输血事故或血液质量问题及时向医院临 床输血管理委员会、供血机构和当地卫生行政部门报告。 2 查看医院输血不良反应回报单 及每月统计上报表。未作统计或统 计表未抄送血站不得分，1 次未按要 求执行扣1 分。 30、开展的业务工作范围 30.1 输血科必须开展的项目 血型检测包括：ABO 血型正反定型实验，Rh(D)血型定型实验。 抗体筛选试验 交叉配血实验 核对和鉴定输血前后血液标本血型 6 查阅相关资料。应开展而未开展业务 每1 小项扣1 分。 项目 分类 检查指标及内容 指标 分值 检查方法及评分标准 实际 得分 扣分理由 直接抗人球蛋白试验 复核交叉配血实验(包括凝聚胺实验、抗人球蛋白试验等) 30.2 三级综合医院输血科还必须开展的项目 疑难血型鉴定 疑难配血实验 抗体效价测定 抗体鉴定 30.3 输血科可根据临床需要和单位实际，开展血小板抗体检测、新生 儿溶血病的免疫学实验、HLA 相容性检测、输血不良反应与输血相关 疾病监控等工作，开展自身输血、病理性血液成分去除、血浆置换及 全血置换等输血治疗。 31、医院法定代表人为输血质量管理的第一责任人，输血科负责人为输 血质量管理的具体责任人，输血科所有员工对其职责范围内的质量负责。 2 查看有关文件资料。未明确质量管理 责任不得分。 32、输血科须建立质量管理体系，制定相关的质量手册、程序文件、 标准操作规程和相关记录表单，文件覆盖整个工作过程。参加国家级 或省级室间质控评估，定期对输血质量和技术问题进行分析、评估与 持续改进。 3 现场核查质控情况及相关资料。查 质控图及技术资料，1 项未执行扣1 分，无输血质量分析报告扣1 分，未 参加省级室间质评扣1 分。 33、输血科人员须接受质量管理培训，定期考核评估，并建立业务技 术档案。对在岗专业技术人员定期进行继续教育和培训，每三年内至 少轮训一次，取得市(州)以上继续医学教育学分证书。在岗工作人员 按规定进行年度考核，评定为不称职的由人事部门另行安排。 4 查工作人员近三年培训相关证书及个 人年度考核资料。未经岗前培训上岗 的每1 人扣1 分，未取得继续医学教 育证书每1 人扣1 分，出现年度考核 不称职未调离岗位的不得分。 34、输血科值班人员连续工作不得超过24 小时。 2 查排班记录。发现连续工作24 小时以 上的，不得分。 质 量 管 理 (25 分) 35、建立与实施输血文案保存管理规程。从血液入库、配血到发放的 全过程记录完整，保证其可追溯性。记录内容真实、项目完整、清晰 可辨，更改须留有原记录痕迹并有更改者签名。记录保存期限符合国 家相关规定，相关的原始记录至少保存十年。 4 查阅相关资料。无保存资料不得分， 记录不完整扣2 分，记录保存期不符 合要求扣2 分。 _2010 年首期湖北省临床输血安全培训汇报材料 恩施州中心医院临检中心 二 0 一 0 年八月二十六日 医院领导： 为了加强医疗机构临床输血管理，规范输血科建设，确 保临床输血安全，省卫生厅印发了湖北省医疗机构输血科 建设管理规范（试行）、湖北省医疗机构输血科评分标准 文件暨鄂卫发200939 号。为了迎接湖北省卫厅2010年第四 季度全省医疗机构输血科检查评审工作，2010年全省临床输 血安全培训班在湖北孝感市举办，现作简要汇报。 一、省厅鄂卫发200939 号文件，是临床输血行业执业 的基本标准，是对输血科检查评价的基本依据，是加强输血 科能力建设和保障输血安全的重要指导文件。 1、文件要求医疗机构要重视和加强输血科建设与管理，改 善业务用房、保障硬件设施，加强技术人员配备，建立健全规章 制度，严格业务管理。要大力推行科学用血、合理用血，规范临床 用血。严禁医疗机构对输血科下达指令性业务收入指标，严禁将 输血科业务收入与个人奖金收入挂钩。 2、文件要求三级综合医院，年用血量大于3000 单位以上 的必须设置输血科，所在地卫生行政部门要严格控制，严格准入， 严格质量管理。 3、文件要求要认真对照标准，查找不足，积极整改，积极争 创全省临床输血重点专科。 二、授课内容： 1、湖北省输血协会会长孙连明先生主讲：“临床安全输血与 科学合理用血的思路”，从输血发明