股骨颈骨折(肝肾亏虚)

主诉:左髋肿痛、活动受限 44 天。 现病史:患者于 44 天前夜间上厕所时滑到在地，伤及左髋部，当即感伤处疼痛难忍， 左下肢站立、行走不能，继而患处肿胀，伤时无流血及意识障碍，无恶心及呕吐。至本院 拍 X 线片示：“左股骨颈骨折” 。建议其入院手术治疗，未采纳。自行在家休息，外敷膏 药后感症状无明显缓解，昨日来本院就诊，门诊摄 X 线片示：左侧股骨颈骨皮质连续性中 断，移位明显。于今日以“左股骨颈骨折”收入院。现患者左髋肿胀，疼痛，活动受限， 无发热、恶寒，饮食及睡眠可，二便调。 既往史:平素体健，述有“高血压”10 余年，间断服药治疗，病情控制不详。无重大外 伤、手术及输血史，无肝炎、结核等传染病病史及密切接触史，无药物食物过敏史，预防 接种史随本地。 个人史、婚育史、家族史：出生并长于本地，无长期异地居住史，无疫区接触史。平 素无不良嗜好，生活规律。无冶游史。月经：15 5/8 55，绝经后无阴道流血及异常分泌物。 20 岁结婚，育 3 子 1 女，配偶及子女均健。否认家族性遗传病病史。 中医望、闻、切诊：患者神色疲惫、语声力弱，气息匀称，舌淡胖，苔薄白，脉细。 体 格 检 查 T 36.6 P 65 次/分 R 20 次/分 BP 140/ 95mmHg 患者老年女性，发育正常,营养中等，面容自如，被动体位，抬入病房，神志清楚，精 神可，查体合作，对答切题,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。 头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约 3mm,对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔通畅,鼻中 隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒 张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干 湿性啰音。心率:65 次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛 及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。 脊柱生理性弯屈存在；四肢发育正常，肢端血运及感觉正常；肛门及外生殖器未查；巴宾 斯基征及克尼格氏征均阴性。 专科情况：左髋部软组织轻度肿胀，左下肢屈曲、外旋畸形，较健侧短缩约 4cm，左 侧腹股沟区压痛明显，可触及骨擦感，左股骨干纵向叩击痛阳性，左侧大粗隆叩击痛阳性， 左髋关节活动受限，左下肢肢端血运感觉良好，脚趾活动自如。 辅助检查： 2012-04-11 双髋正位片示： 左侧股骨颈骨皮质连续性中断，移位明显,断端可见部分 硬化。 初步诊断: 中医诊断：骨折 肝肾亏虚 西医诊断：1.左股骨颈骨折（陈旧性） 2.高血压病 郑闫承 病 程 记 录 2012-04-11 10:30 首次病程记录 病例特点： 1.老年女性，平素体健。急性起病，44 天前摔伤史。 2.左髋部肿痛，活动受限 44 天。患者于 44 天前夜间上厕所时滑到在地，伤及左髋部， 当即感伤处疼痛难忍，左下肢站立、行走不能，继而患处肿胀，伤时无流血及意识障碍， 无恶心及呕吐。至本院拍 X 线片示：“左股骨颈骨折” 。建议其入院手术治疗，未采纳。 自行在家休息，外敷膏药后感症状无明显缓解，昨日来本院就诊，门诊摄 X 线片示：左侧 股骨颈骨皮质连续性中断，移位明显。于今日以“左股骨颈骨折”收入院。 3.体检：T 36.6 P 65 次/分 R 20 次/分 BP 140/ 95mmHg 左髋部软组织轻度肿 胀，左下肢屈曲、外旋畸形，较健侧短缩约 4cm，左侧腹股沟区压痛明显，可触及骨擦感， 左股骨干纵向叩击痛阳性，左侧大粗隆叩击痛阳性，左髋关节活动受限，左下肢肢端血运 感觉良好，脚趾活动自如。 4.辅检：X 线片示：左股骨颈头下型骨折，移位明显，断端可见部分硬化。 （2012-04- 11） 5.患者神色疲惫，气息匀称，左髋部酸痛不适，活动受限，时感头晕耳鸣。舌淡胖， 苔薄白，脉细。 初步诊断：中医诊断：骨折 肝肾亏虚 西医诊断：1.左股骨颈陈旧性骨折 2.高血压病 诊断依据： 1.中医辨病辩证依据： 患者老年女性，平素消瘦，肝肾不足，筋骨衰弱，骨质疏松，左髋骤受跌扑闪挫外力， 骨断筋伤，发为本病。久病未愈，肝肾已虚，加之年老体弱，骨折愈合缓慢。肝主筋，肾 主骨，肝肾精血不足，不能荣养筋骨，故患处酸软疼痛；肝肾亏虚，精血上行不足，故头 晕耳鸣；舌淡胖，苔薄白，脉细。均为肝肾亏虚之象。综合脉症，四诊合参，本病当属祖 国医学“骨折”范畴，证属肝肾亏虚。病位于骨。 2.西医诊断依据： （1）患者老年女性，平素体健。急性起病，44 天前摔伤史。 （2）左髋部肿痛，活动受限 44 天。 （3）查体：左髋部软组织轻度肿胀，左下肢屈曲、外旋畸形，较健侧短缩约 4cm， 左侧腹股沟区压痛明显，可触及骨擦感，左股骨干纵向叩击痛阳性，左侧大粗隆叩击痛阳 性，左髋关节活动受限，左下肢肢端血运感觉良好，脚趾活动自如。 （4）X 线片示：左股骨颈头下型骨折，移位明显，断端可见部分硬化（2012-04-11） 。 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： （1）筋伤：同为外伤所致，局部有肿痛、青紫，关节屈伸不利，症多表现为气滞血瘀 之象。但局部不可扪及异常活动及骨擦感，治疗多以续筋理伤之法，故可鉴别。 （2）伤皮肉：为局部皮肉组织受邪毒感染，营卫运行机能受阻，气血凝滞，则郁热化 火，酿而成脓，局部出现红、肿、热、痛等症状，治疗多以清热解毒、消肿止痛之法。 2.西医鉴别诊断： （1）软组织损伤，患处可有肿痛，不可及骨擦音，X 线片无骨折征象，可助鉴别。 （2）本病应与病理性骨折相鉴别，后者外伤史多不明显，X 线片多可见病理改变或骨 质破坏表现，可资鉴别。 诊疗计划： 1.骨伤科护理常规，二级护理。 2.患肢制动（术前持续皮牵引） 。 3.完善血、尿常规，血生化、凝血五项、心电图、胸透等入院及术前检查。完善术前 准备，择期手术治疗。 4.予壮骨关节丸口服，以补益肝肾、舒筋活络。术后予红花注射液 20ml，入 5%葡萄 糖注射液静脉滴注，以活血化瘀、消肿止痛。 5.中医治疗行补益肝肾、强壮筋骨之法现暂拟方补肾壮筋汤加减： 处方： 熟地 12 当归 12 川牛膝 10 山萸肉 12 茯苓 12 续断 12 炒杜仲 10 炒白芍 10 青皮 5 五加皮 10 上方头煎加水 500ml，水煎 20 分钟，取汁 200ml；二煎加水 400ml，水煎 15 分 钟取汁 200ml，两煎相兑，分早、晚两次空腹温服。日一剂。 6.支持及对症处理。 7.与患者及家属沟通，取得良好配合。 郑闫承 2012-04-11 11:00 首次医患沟通记录 患者张彦真，女，76 岁。因“左髋部肿痛，活动受限 44 天“来院，入院后诊断为：中 医诊断：骨折（肝肾亏虚）西医诊断：1.左股骨颈陈旧性骨折 2.高血压病。(1).结合病史、 体征及光片所示，本病入院诊断明确。(2).患者左股骨颈陈旧性骨折，头下型，断端分离 移位，保守治疗效差，具备手术指征，需行手术治疗；(3).目前治疗患者应严格患肢制动； 积极完善入院检查及各项术前准备。(4).治疗过程中可出现切口感染、损伤血管神经，褥疮， 坠积性肺炎，下肢深静脉血栓形成，循环呼吸功能衰竭，肺栓塞，骨折不愈合或畸形愈合， 内固定物松动或断裂，再骨折，关节功能障碍等治疗风险（手术风险及并发症详见手术协 议书） 。(5).患者需在本科医师指导下行功能锻炼；(6).患者及其家属应密切配合临床治疗及 病房管理；加强营养摄入。患者及其家属如对上述情况表示理解认同，愿承担治疗风险， 请签字互认: 郑闫承 2012-04-12 9:00 陈劲松副主任医师查房 患者神志清，精神可，自述左髋部酸痛不适，活动受限，时感头晕耳鸣。纳眠差，二 便调，舌淡胖，苔薄白，脉细。查体：T 36.6 P 65 次/分 R 20 次/分 BP 140/ 90mmHg 左髋部软组织轻度肿胀，左下肢屈曲、外旋畸形，较健侧短缩约 4cm，左侧腹股 沟区压痛明显，可触及骨擦感，左股骨干纵向叩击痛阳性，左侧大粗隆叩击痛阳性，左髋 关节活动受限，左下肢肢端血运感觉良好，脚趾活动自如。X 线片示：左股骨颈头下型骨 折，移位明显，断端可见部分硬化（2012-04-11） 。陈劲松副主任医师认真询问病史，详细 查体后指示：1.综合脉症，四诊合参，本病当属祖国医学“骨折”范畴，证属肝肾亏虚。 本病可与筋伤后期、慢性期相鉴别：二者都可有外伤所致，后者损伤日久，耗损气血，肝 肾亏虚，有常兼风寒湿邪侵袭，局部疼痛乏力，活动功能障碍，阴雨天则症状加重，或有 肌肉萎缩，麻木不仁，治疗宜养血和络，补益肝肾，祛风宣痹为主。可助鉴别。2. 患者老 年女性，平素消瘦，肝肾不足，筋骨衰弱，骨质疏松，左髋骤受跌扑闪挫外力，骨断筋伤， 发为本病。久病未愈，肝肾已虚，加之年老体弱，骨折愈合缓慢。肝主筋，肾主骨，肝肾 精血不足，不能荣养筋骨，故患处酸软疼痛；肝肾亏虚，精血上行不足，故头晕耳鸣；舌 红、苔薄、脉细数均为肝肾亏虚之象。3.本病治疗术后当行补益肝肾、强壮筋骨之法，现 拟方补肾壮筋汤加减。肝为肾之子， 难经云“虚则补其母” ，故肝虚者注意补肾，养肝 常兼补肾阴，滋水涵木。同时在补益肝肾法中参以补气养血药，可增强养肝益肾的功效， 加速损伤筋骨的康复。本方以熟地为君，滋阴补血、益精填髓；臣以当归，补血活血， “补 中有动，行中有补，为血中之要药” ；以牛膝、山萸肉补肝肾，强筋骨；佐以续断、杜仲、 五加皮，补肝肾、强筋骨，白芍补血柔肝；以青皮疏肝破气，使补而不滞。上药合用，共 奏补益肝肾、强壮筋骨之功。4.本病西医诊断为：左股骨颈陈旧性骨折 ，结合病史、体征 及 X 光片，诊断明确。本病应与病理性骨折相鉴别，后者外伤史多不明显，X 线片多可见 病理改变或骨质破坏表现，可资鉴别。5.鉴于左股骨颈陈旧性骨折，头下型，断端移位， 保守治疗效差，具备手术指征。术前检查无明显手术禁忌症，拟定于今日 15:00 在硬膜外 麻醉下行左股骨颈陈旧性骨折人工股骨头置换术。6.鉴于患者年老，体质较差，病程日久， 病情较复杂，对于术式选择及综合治疗方案可组织病例讨论。7.患者积极配合，本病预后 尚可。整方如下： 熟地 12 当归 12 川牛膝 10 山萸肉 12 茯苓 12 续断 12 炒杜仲 10 炒白芍 10 青皮 5 五加皮 10 日一剂， 水煎 400ml,分早晚两次空腹温服。 郑闫承 2012-04-12 14:00 患者张彦真，女，76 岁，遵陈劲松副主任医师嘱，拟定于今日 15:00 在硬膜外麻醉下 行左股骨颈陈旧性骨折人工股骨头置换术，现心电图、胸透及各项检验结果已回，未见明 显手术禁忌。各项术前准备就绪，待手术。 郑闫承 2012-04-12 19:15 术后首次病程记录 患者张彦真，女，76 岁，因“左髋肿痛，活动受限 44 天”入院，诊断为左股骨颈陈 旧性骨折，于今日 15:00 在硬腰联合麻醉下行左股骨颈陈旧性骨折人工股骨头置换术，术 中见：左股骨头自头下方横向断裂，断端移位，关节囊内积血。取头器取出股骨头，切除 圆韧带，清除卵圆窝软组织，参照小粗隆，用电锯在小粗隆上方 1cm 垂直股骨颈切断股骨 颈。开槽器取前倾 15在股骨梨状窝开槽，采用髓枪锉依次扩髓后，彻底冲洗，植入骨水 泥及股骨假体，待固定稳定，置入 46MM 双极人工股骨头，复位后活动髋关节见各方向运 动髋关节稳定，无脱位倾向，活动度良好。手术顺利，麻醉满意，术中出血约 400ml，患 者安返病房。目前病人生命体征平稳，已将手术情况告知患者家属。术后进一步观察切口 渗血及肢端血运感觉情况，及时对症治疗。 郑闫承 2012-04-12 23:30 输血记录 患者张彦真，女，76 岁，入院诊断为：左股骨颈陈旧性骨折，于今日 15:00 在硬腰联 合麻醉下行左股骨颈陈旧性骨折人工股骨头置换术，患者术中出血约 400ml,术后约 3 小时 左髋切口持续引流管约引流出血性液 150ml,给予“AB”型、RH 阳性浓缩红细胞 2U,同型 血浆 200ml 输入，输血过程中无发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难，无疼痛、黄疸等反 应出现，病人生命体征平稳，输血顺利，未出现输血反应及过敏反应。再观察。 郑闫承 2012-04-13 9:00 于灏主治医师查房记录 患者术后第一天，神志清，精神可，患者自述患处切口疼痛能忍，时感头晕、耳鸣，患 肢无麻木不适。纳眠差，二便调，舌淡胖，苔薄白，脉细。查体：左下肢无肿胀，左髋部 切口敷料包扎整洁，无明显渗血及渗液，切口引流管引流通畅，约引流出血性液 200ml,足 背动脉搏动好，肢端感觉良好，足趾活动自如。今日于灏主治医师查房，认真查体，仔细 询问病史后嘱：综合脉症，四诊合参及辅助检查，同意 中医诊断：骨折（肝肾亏虚）西医 诊断：1.左股骨颈陈旧性骨折 2.高血压病 明确。本病当与股骨粗隆间骨折相鉴别，后者为 囊外骨折，骨折后外旋角度较大，常达 90，并可扪及大转子上移，可见到明显肿胀瘀斑， 治疗后股骨头坏死几率较低。本病属囊内骨折常有关节囊包裹，故无明显肿胀瘀斑，治疗 后股骨头缺血坏死几率较高。摄 X 线片可助鉴别。2.患者老年女性，平素消瘦，肝肾不足， 筋骨衰弱，骨质疏松，左髋骤受跌扑闪挫外力，骨断筋伤，发为本病。3.本病治疗当行补 益肝肾、强壮筋骨之法，现暂拟方补肾壮筋汤加减。本方以熟地为君，滋阴补血、益精填 髓；臣以当归，补血活血， “补中有动，行中有补，为血中之要药” ，以牛膝、山萸肉补肝 肾，强筋骨；佐以续断、杜仲、五加皮，补肝肾、强筋骨，白芍补血柔肝；以青皮疏肝破 气，使补而不滞。上药合用，共奏补益肝肾、强壮筋骨之功。4.该患者术后生命体征平稳， 嘱停硬膜外麻醉后护理。鉴于患者术后入眠欠安，可选取心、神门、交感耳穴压豆，以疏 通经脉，调节脏腑气血，促进患者入眠。术后予红花注射液 20ml，入 5%葡萄糖注射液静 脉滴注，以活血化瘀、消肿止痛。5.患者应进行以股四头肌等长收缩为主的功能锻炼，以 防止肌肉萎缩、关节僵硬及骨质脱钙现象。6.同意低分子肝素钙 5000U，脐周皮下注射 Qd，以预防下肢深静脉血栓形成。同意抑酸药应用，预防应激性溃疡。加强卧床后护理， 预防卧床并发症发生。7.本病属骨折后期，中医治疗行补益肝肾、强壮筋骨之法现暂拟方 补肾壮筋汤加减，整方如下： 熟地 12 当归 12 川牛膝 10 山萸肉 12 茯苓 12 续断 12 炒杜仲 10 炒白芍 10 青皮 5 五加皮 10 3 剂 日一剂，水煎 400ml,分早晚两次空 腹温服（2012.04.13-04.15） 。 郑闫承 2012-04-14 9:00 患者术后第二天， 患者神志清，精神可，自述左髋部切口疼痛较前缓解，时感头晕耳 鸣。纳尚可，眠安，二便调。舌淡胖，苔薄白，脉细。查体：右髋部切口处敷料轻度渗血， 已干燥。持续引流管引流通畅，24 小时约引流出血性液体 50ml。左下肢无肿胀，肢端感 觉及运动功能良好。今日换药：切口无红肿，无皮温升高。拔除 3 孔引流管，拔除完整、 顺利。嘱患者加强饮食营养。原方继服，日一剂。 郑闫承 2012-04-15 9:00 吕厚存副主任医师查房记录 患者术后第三天，神志清，精神可，自述患髋切口疼痛轻微，头晕、耳鸣感缓解，纳 眠可，二便调。舌淡胖，苔薄白，脉细。查体：左髋部切口敷料包扎整洁，无明显渗血及 渗液，切口无红肿，肢端血运感觉良好，足趾活动自如。今日吕厚存副主任医师查房，患 者术后病情恢复顺利，术后选择补肾壮筋汤加味治疗，治则、治法正确，效果满意。手术 措施及时，术式选择得当。嘱患者可进普食，更平卧位为自由位，患者适度拄双拐下床活 动。在原方的基础上可重用当归，加用黄芪以补气活血，整方如下： 熟地 12 当归 20 川牛膝 10 山萸肉 12 茯苓 12 续断 12 炒杜仲 10 炒白芍 10 青皮 5 五加皮 10 黄芪 20 3 剂 日一剂，水煎 400ml,分早晚两次空腹温服。 （2012.04.15-04.18） 郑闫承 2012-04-18 9:00 于灏主治医师查房记录 患者神志清，精神好，患者自述患髋处切口无明显疼痛，无憋喘，无明显头晕、耳鸣， 患肢无麻木不适。纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉缓。查体：左髋部切口敷料包扎 整洁，患肢无肿胀，切口换药见无红肿及异常分泌物，肢端感觉及运动功能良好。今日复 查 X 光片回示：“金属人工股骨头假体位置可，于髋臼关系正常” 。今日于灏主治医师查 房嘱复查血凝及血常规，结果示：大致正常。嘱该患者术后病情痊愈，准予出院。 郑闫承 2012-04-18 15：00 出院医患沟通记录 患者张彦真，女，76 岁，因“左髋部肿痛、活动受限 44 天”入院，入院后诊为：中 医诊断：骨折（肝肾亏虚） 西医诊断：左股骨颈陈旧性骨折 ，经手术及活血化瘀，消肿 止痛药物治疗，患者今日病情痊愈出院。针对病情，医患沟通如下：1.注意休息，避免深 蹲、盘腿、侧卧，下床拄双拐活动；2.切口隔 3 日换药，术后 14 日拆线；3.壮骨关节丸 6g 2 次/日 口服。4.避风寒，调情志，节饮食；5.三日来院复诊，不适随诊。患者及其家属如 对上述情况表示理解认同，签字互认： 郑闫承 2012-04-12 10:30 疑难病例讨论记录 讨论日期：2012-4-12 10:30 主持人：陈劲松副主任医师 参加人员：陈劲松副主任医师，吕厚存副主任医师，于灏主治医师，张乃栋主治医师， 郑闫承住院医师，及实习进修医师多名。 讨论意见： 郑闫承住院医师汇报病例：患者张彦真，女，76 岁，因“左髋部肿痛，活动受限 44 天”于 2012-4-11 10:30 入院。本病例特点：（1）左髋部肿痛，活动受限 44 天。 （2）查 体：左髋部软组织轻度肿胀，左下肢屈曲、外旋畸形，较健侧短缩约 4cm，左侧腹股沟区 压痛明显，可触及骨擦感，左股骨干纵向叩击痛阳性，左侧大粗隆叩击痛阳性，左髋关节 活动受限，左下肢肢端血运感觉良好，脚趾活动自如。 （3）X 线片示：左股骨颈头下型骨 折，移位明显，断端可见部分硬化（2012-04-11） 。中医诊断符合骨折（肝肾亏虚）西医诊 断为左股骨颈陈旧性骨折。患者伤后未采纳手术建议，至今保守治疗 44 天，骨折无愈合倾 向，疼痛，功能障碍症状无明显缓解。 于灏主治医师：该患者左股骨颈陈旧性骨折，为头下型，属囊内骨折，移位明显，股骨 头断绝了来自关节囊及股骨干的血液供应，以致骨折近端缺血，不但骨折难以愈合，而且 容易发生股骨头缺血性坏死。从 X 线片上示患者左股骨颈骨折，断端硬化，属内收型骨折， 经保守治疗 44 天，骨折无愈合倾向。手术指征明确，建议行人工股骨头置换术。 吕厚存副主任医师：股骨颈骨折常发生于老年患者，女略多于男。患者老年女性，平素 消瘦，肝肾不足，筋骨衰弱，骨质疏松，左髋骤受跌扑闪挫外力，骨断筋伤，发为本病。 久病未愈，肝肾已虚，加之年老体弱，骨折愈合缓慢。肝主筋，肾主骨，肝肾精血不足， 不能荣养筋骨，故患处酸软疼痛；肝肾亏虚，精血上行不足，故头晕耳鸣；舌红、苔薄、 脉细数均为肝肾亏虚之象。从西医来看，本病属股骨颈陈旧性囊内