脑卒中患者肠内营养导致腹泻的原因分析及对策(1)

脑卒中患者肠内营养导致腹泻的原因分析及对策 良乡医院神经内科 刘漫 102401 【摘要摘要】综述了脑卒中患者肠内营养的应用,以及它的并发症腹泻的原因分析 及防护。 【关键词关键词】脑卒中;肠内营养;腹泻 脑卒中是老年人的常见病之一,也是目前人类疾病 3 大死亡原因之一1 。其常引起意识丧失，吞咽功能障碍4，目前通常在发病后 24 h72 h 插入 鼻饲管进行鼻饲,鼻饲已成为脑卒中综合治疗的必要手段2 。但在鼻饲期间 可出现多种并发症,常见的有食物反流、腹胀、腹泻、胃潴留、吸入性肺炎甚 至窒息。其中腹泻是鼻饲常见并发症,肠内营养支持过程中每日排稀水样便 4 次以上即可称为腹泻5 。据统计肠内营养腹泻的发生率约占 60%3，腹泻可 导致患者出现低蛋白血症，营养不良，皮肤破溃，影响原发病的恢复，它直 接影响肠内营养的效果和应用,是困扰肠内营养的主要问题。因此早期发现引 起腹泻的原因，给予相应的干预可提高患者营养状况，减轻病人的痛苦，减 少医疗费用。下面将脑卒中患者肠内营养腹泻的原因及护理进行综述。 1 1、腹泻的原因、腹泻的原因 脑卒中患者年龄大,各脏器功能代偿能力差,基础病变多,全身免疫力低下,在 同等条件下更易发生腹泻6。严重腹泻导致低蛋白血症，加重脑卒中患者病 情，影响瘫痪肢体恢复功能，引起腹泻的原因多种多样，总的来说可分为直 接和间接因素。 2 1.11.1直接因素直接因素 1.1.1肠道自身病变所 胃肠道是脏器中最大的贮菌库,当组织缺血、缺氧、氧自由基损伤及炎症 介质释放时,胃肠黏膜又是最敏感最先受累的部位6，肠道的大多数感染均会 引起腹泻9 ；另外脑卒中患者经一段时间禁食或静脉供给营养后,肠内黏膜 层绒毛高度及细胞增殖均会下降,在这些患者中,绒毛萎缩造成的吸收不良在 给予肠内营养后会导致腹泻的发生5；脑卒中患者年龄高，行动不便长期卧 床导致病人肠道吸收功能低下,饮食量相对过多,而引起腹泻6，小肠吸收功 能下降是导致腹泻的因素之一12。 1.1.2低蛋白血症 脑卒中患者机体处于高代谢状态,能量消耗剧增4，常伴有血浆白蛋白减 少，由于血浆白蛋白是营养状况评价的一个重要指标，研究表明营养不良越 重、持续时间越长,发生腹泻几率越高10。 1.1.3 高糖血症 很少有人将糖尿病与腹泻尤其是肠内营养相关的腹泻联系在一起,但注意 到这种联系非常重要。应激性高糖血症是脑卒中患者普遍存在的问题,通过影 响机体代谢状态、免疫功能,增加感染性并发症发生,并成为独立因素影响脑 卒中患者的预后.应激性高血糖的高发病率亦是临床上突出、常见的问题。糖 尿病患者腹泻发生率高可能与肠道的病理改变有关。胰岛素依赖型糖尿病患 者肠道的病理生理变化包括十二指肠肠壁的显著增厚、管腔变窄。其病理改 3 变是由于慢性高血糖和葡萄糖的调节不良所致的透明质酸酶积聚引起,其结果 是营养物、水电解质的吸收不良16 1.14机械通气 机械通气使用抑酸剂预防应激性溃疡,致胃液酸度降低,有利于细菌繁殖 及下移至肠道引起腹泻;机械通气本身的正压阻碍胃肠道血液回流和胆肝排泄,使 消化吸收功能降低;还与呼吸机相关肺炎有关13。 1.21.2间接因素间接因素 1.2.1医务人员的对肠内营养的认识 肠内营养的操作是护理的基本点，是不能进食患者的最直接最有效的营 养支持。加强医务人员对肠内营养技术的认识，其各个环节需要严格执行， 餐具的消毒、用物污染4，医务人员对肠内营养知识缺乏所致，均可引起不 同程度腹泻5。操作过程中，细菌污染是营养物或输送营养物的物品污染所 致,通常不需要治疗。这方面的护理因素包括护理操作过程中配制营养液时所 造成的污染及容器、管道的污染等。 1.2.2药物因素 脑卒中患者为预防控制感染常使用广谱抗生素，致肠道菌群失调，并发 肠道霉菌感染而引起腹泻4；硫糖铝被广泛地应用于治疗脑卒中并发应激性 胃炎, 其主要副作用为便秘, 因而人们并不考虑它会造成腹泻, 但因其含有 山梨醇, 事实上它也会导致腹泻7；由于脑卒中患者长期卧床临床常给病人 应用一些胃肠动力药如西沙比利这些药物治疗剂量均可导致腹泻 6；在脑卒 4 中病人中应用西咪替丁使胃内pH 值升高， 同时细菌繁殖, 引起胃肠内细菌 易位, 发生肠源性感染。细菌的增殖导致吸收不良, 从而加重了腹泻7。 1.2.3营养液因素 脑卒中患者长期卧床，胃肠道功能低下，营养液的要求较高。配制宜清 淡有营养易消化4 ，营养液过于油腻引起脂肪性腹泻，据报道,当营养液中 脂肪含量 20 % ,腹泻率明显增加,如脂肪过高或3 种脂肪乳的比例失调,可 引起肠道吸收脂肪不良而致脂肪痢10；营养液中葡萄糖被结肠中细菌转变为 乳酸，由于不耐受乳糖同样会发生腹泻7。一般营养液的渗透压为279 330mOsm , 超过400 mOsm 的高渗营养液可引起渗透性腹泻5，大量高渗液体 进入肠腔，肠粘膜对水分吸收障碍有关，易导致腹泻。另外营养液新鲜配置, 不宜存放冰箱过久再食用。研究表明营养液温度-过低,刺激肠蠕动引起一过 性腹泻，温度过高易引起营养液变质。供给速度及量的不同同样可引起腹泻 7。 2 2、护理对策、护理对策 当脑卒中患者肠内营养发生腹泻时,首先应对引起腹泻的原因做出正确的 评估，以便明确腹泻的类型,为护理计划提供依据,准确评价护理的效果。建 立针对引起腹泻的多种病因的个体化护理计划非常重要。 2.12.1保持皮肤清洁干燥保持皮肤清洁干燥 皮肤护理是护理工作中最重要的部分之一，做好卒中患者的皮肤护理至 关重要，当其发生腹泻时，肛周皮肤受粪便的刺激,易发生红肿、糜烂，及时 5 处理大便,便后应将皮肤清洗干净应用棉布或柔软的卫生纸擦并用温开水将肛 周擦洗干净,处理后周围可涂以紫草油或爽身粉21,保持床单位肛周皮肤清洁、 干燥,还应该放置软壁肛管,使粪便从肛管流出,不接触皮；同时，也可以用丹 碧丝肛门塞入,此法感觉舒适,方便卫生9 。 2.22.2加强管理加强管理 由于人为因素导致脑卒中患者出现腹泻，是得不偿失的，必须加强管理。 其给家人带来很多痛苦，延长住院时间，增加医疗费用，影响患者生活质量， 营养物质的吸收及肢体功能恢复，腹泻还污染了周围的环境, 不良的气味会 给病人、家属及工作人员带来不愉快的体验。简单地中止肠内营养, 并不能 解决问题, 相反会造成病人的低营养状态。护士必须加强护理工作,尽快恢复 病人的正常排便, 维持水电解质平衡, 增加营养, 保护皮肤完整性。 因此医护人员必须加强无菌观念,尽可能减少肠道感染的机会。在实施肠 内营养前,护士必须先洗手、戴口包及帽子,检查营养液瓶体有无裂缝、生产 有无过期、营养液中有无大块发黑固体物等,管道均为一次性,鼻饲前后消毒 胃管未端,鼻饲后用肝素帽封管并用无菌纱块反折包扎15。 加强对医护人员肠内营养知识的培训,提高对肠内营养治疗和护理工作的 重视,主动预防肠内营养腹泻及其它并发症的发生。采取有效的护理措施可减 少肠内营养并发症腹泻的发生,而有效的肠内营养支持可增强病人的免疫力, 减少胃肠细菌移植,维持肠道益生菌的生长,减少胆道及代谢并发症的发生,从 而提高危重症患者的救治率 15 。 6 2 23 3低蛋白血症的防护低蛋白血症的防护 低蛋白血症病人应先采用肠外营养纠正危重病人低蛋白血症。在胃肠条 件允许的情况下应早期进行肠内营养,最初可以从50 mL 开始,以后逐渐增加, 2 d3 d 达到一日所需总热量8360 kJ ,早期喂养腹泻发生率明显低于7 d 以后鼻饲喂养。对于禁食时间较长的病人,如小肠吸收不全者可以选用以短肽 或氨基酸为主的肠内营养液17。 2.42.4营养液选择配置供给防护营养液选择配置供给防护 患者的肠内营养都是由护士供给，因此必需要掌握相关知识：鼻饲液温 度一般为37 42 ,冷时加用恒温器控制温度,以保证肠内营养液所需的 恒定温度,有利于病人胃肠道功能的恢复,维持肠道及机体的免疫功能，速度 开始时要慢, 以50ml/ h 为宜, 3 5 天后可达60 80ml/ h 左右,采用营 养泵恒定速度持续缓慢输入12。 目前，营养液的种类多种多样,在选择营养液时应注意营养素的渗透压及成分,使 用接近正常体液克分子浓度(300 mmol/ L) 的溶液可减少腹泻14，营养液的 成分要注意葡萄糖、脂肪不应过多,同时要注意有适量的纤维素。适量的纤维 素可增加结肠中大便的稠度并使大便成块状17。 2 25 5合理使用抗生素合理使用抗生素, ,预防肠道菌群失调预防肠道菌群失调 脑卒中患者肢体功能障碍，长期卧床，年龄高，行动不便，大剂量使用 抗生素，易引起腹泻，详细分析药物治疗与腹泻的关系,查明腹泻的原因,在 病情允许的情况下,尽可能停用与腹泻有关的药物,并采用抗腹泻药物,同时要 7 将粪便送检,为控制腹泻提供依据。 对于使用广谱抗生素不当引起的腹泻,应立即纠正,同时采用口服微生态 制剂能使腹泻病人恢复肠道正常菌群及功能,促使肠黏膜上皮细胞增生20 ; 也可在鼻饲溶液中遵医嘱加入抗真菌药物,严重腹泻无法控制时可暂停喂食给 予保留灌肠19 ；对于肠黏膜失用性萎缩功能减退的病人,在给予肠内营养时 须加用谷氨酰胺口服制剂麦滋林或谷参肠安等,为肠黏膜上皮细胞提供能源, 促进肠上皮生长,以维持肠道结构和功能18。 对于急性脑卒中的患者，合理的选择和使用抗生素，尽量减少医疗干预措施， 以减少腹泻的发病率，不仅可以减少患者住院时间，减轻经济负担，还可以 改善脑卒中患者预后，降低死亡率。 2 26 6其他其他 2.6.1腹部护理 腹部受冷和机械刺激会使肠蠕动加快而引起腹泻,因此要注意患者腹部的 保暖,避免由于翻身、更换床单及处理大小便时腹部受凉,必要时可用热湿敷 以减少肠蠕动,注意消化道出血者禁用。同时要注意避免腹部按摩、压迫和腹 压增高的机械性刺激,以免增快肠蠕动21 。 2.6.2注意水电解质平衡 对腹泻患者要观察大便的次数、量、颜色和形状,并正确留取和送检标本,检 查有无肠道感染,同时注意水分及电解质的补充21，防止虚脱。 2.6.3心理护理 8 注意心理护理,让病人认识鼻饲引起肠内营养与腹泻的有关问题,给予精 神上的安慰，同时及时处理大便失禁的困窘14 。 3 3、小结、小结 因脑卒中需经综合处理,采取的治疗措施较多,引起腹泻的原因,有时也不 止一种,在临床护理工作中需引起注意。总之,对于年龄大、病情重、时间长 的病人要尽早采取护理干预措施，合理应用肠内营养,避免滥用抗生素;应用 胃肠动力药物时,要根据病情及个体差异,调整用药剂量,加强医务人员的培训， 以避免和减少腹泻的发生。除此之外，向病人家属指导，宣教和监督，利于 评价，认识，改善脑卒中患者营养状况，应受到每一位医护人员的重视。 参考文献 1吴桂华. 复尔凯鼻胃管在脑卒中昏迷病人中的应用及护理J . 中华现代护理学杂志, 2006 ,3 (11) :1078. 2 徐永能. 脑卒中病人鼻饲的护理进展J . 现代护理,2006 ,12(9) :811. 3 石兆莲，张友灿，叶桂莲. 急性脑卒中置管鼻饲并发症的原因分析及护理J. 社区医学 杂志，2008，6(20):40. 4 李正静 脑卒中病人鼻饲的护理体会J.光明中医，2009，24(1):141-142. 5 池月英,曾庆 红，黄少华. 肠内营养相关性腹泻原因分析及护理对策J.中国实用护理杂志,2006,22(4):19- 2O. 6杨春玲.综合重症监护病房病人腹泻相关因素的临床研究J.护理研究,2003 ,17(11):1319- 1321. 9 7 曹宝花,李树贞. 与肠内营养相关的腹泻及其护理对策J 国外医学护理学分册,2000,19(1): 19-22. 8 Hwang TL et al 1Am Co ll of Gastroentero logy, 1994;89 (3) : 376 12 Dietscher JE et al 1J Am D iet A ssoc, 1998; 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