胃痛中医诊疗思路及特色治疗

胃痛中医辨证思路及特色治疗 一、概念 胃脘痛是指上腹部，即脐以上至剑突及两肋缘以下部位的疼痛。 相当于西医慢性胃炎（慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎 ） ，消化性溃疡，功能性消化不 良，胃下垂等上消化道疾病。 二、胃痛中医诊断 【中医诊断】 胃痛：是指上腹胃脘部近歧骨处疼痛为主症的病症。 胃痞：是指上腹部痞胀，胸膈满闷，触之无形，按之不痛的病症。 胃缓：是指上腹胀坠隐痛、饭后尤甚、平卧则舒。 胃痛以痛为主；胃痞以胀为患。胃痛当与腹痛、鼓胀、胸痹相鉴别。 【辨证思路】 1、 辨寒热 寒证：（1）多由外感寒邪或过食生冷诱发或加重胃痛。 胃痛特点：发痛突然，疼痛剧烈，得温痛减。 （2）素体脾胃阳虚，阳虚生内寒，导致脾胃虚寒，胃失温煦而致胃痛。 胃痛特点：反复隐痛，喜温喜按，遇冷加重，得温痛减。 热证：饮酒食辣，或恣食肥甘厚味，内生湿热；或肝郁化热；或阴虚内热引起。 胃痛特点：灼痛，喜冷。 2、 辨虚实 实证：外邪犯胃，胃痛急作，病程短，病处拒按。青壮年发病，多见实证，邪气盛，正气 未虚。 虚证：病程长，痛处喜按。老年人发病，多见虚证，以正气虚为主。 3、 辨气血 气滞：胃脘胀痛，攻窜胁背，痛处不定，时作时止。 血瘀：胃脘刺痛，病久，疼痛持续，固定不移，舌质暗或瘀点，瘀斑。 4、 辨挟滞 （1）挟食：饮食过饱，上腹饱胀，嗳腐吞酸，矢气臭。 （2）挟痰：呕唾痰涎，上腹胀满，大便溏。 5、辨脏腑（胃、脾、肝） （1）病位主要在胃：症见胃脘胀、痛，嗳气，反酸，纳呆。 （2）与脾相关：胃病发作与劳累有关，且胃病日久，伴乏力、面色萎黄，便溏，舌质淡 白胖大，脉细弱。 （3）与肝有关：胃痛发作与情志因素有关，疼痛牵涉两胁，痛位不定，喜叹息，脉弦。 2 三、胃痛中医辨证施治 1、寒邪客胃 主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重 次症：口渴不干，或喜热饮，恶心欲呕，泛吐清涎，恶风寒。 舌象：舌质淡白，苔薄白腻。 脉象：脉弦。 分析：寒邪客胃，胃气阻滞。 治法：温胃散寒，理气止痛。 方药：良附丸合香苏饮加减。 良姜 5g 香附 10g 苏梗 15g 厚朴 15g 加减： 兼表寒加藿香正气丸 寒重加吴茱萸、陈皮。 挟食滞加鸡内金，焦三仙。 寒邪化热，寒热错杂：合用半夏泻心汤，辛开苦降，寒温并调。 2、饮食滞胃 主症：饮食过饱、过杂，脘腹饱胀或疼痛，嗳腐吞酸，厌食。 次症：恶心欲吐，吐后症轻、大便不爽，矢气酸臭。 舌象：舌质红，苔厚腻，或白，或黄。 脉象：滑。 分析：饮食停滞，阻滞气机。 治法：消食导滞，和胃止痛。 方药：保和丸合枳实导滞丸。 莱菔子 15g 神曲 15g 麦芽 15g 谷芽 15g 鸡内金 12g 陈皮 10g 法夏 10g 枳实 15g 大黄 6g 加减： 脘腹胀甚者：加厚朴、槟榔。 食积化热者：加黄芩，黄连。 呕恶者：加橘皮，竹茹，法夏，批把叶。 口服中成药：保和丸。 3、肝胃不和证 主症：胃脘胀痛，或痛涉两胁，多因情志因素诱发或加重。 3 次症：嗳气，反酸，喜叹息，精神抑郁。 舌脉：舌淡红，苔薄白，脉弦。 分析：肝气郁结，横逆犯胃，肝胃气滞，故胃痛。 治法：疏肝理气，和胃解郁。 方药：柴胡疏肝散 柴胡、 白芍、枳壳、甘草、香附、川芎、 陈皮 加减： 痛甚：加川楝子、元胡。 反酸：加乌贼骨、瓦楞子。 偏寒：加高良姜、台乌。 胆汁反流：合旋覆代赭汤加减。 肝胃化热化火：胃脘灼痛，口干口苦，舌红苔黄，脉稍数弦滑者。去香附、川芎 、陈皮， 加蒲公英、黄连、栀子。 4、 脾胃湿热证 主症：胃脘灼热胀痛，胸腹痞闷。 次症：口苦，口臭，渴不欲饮，尿黄。 舌脉：舌质红，或边尖深红，苔黄厚腻，脉滑数。 分析：湿热中阻，气机不通。 治法：清热化湿，理气和胃。 方药：连朴饮加减。 黄连、 厚朴、石菖蒲、半夏、栀子、豆豉、芦根 加减：胃痛甚：加川楝子、元胡。 恶心呕吐：加陈皮、竹茹。 大便不爽：加大黄、枳实。 反酸：乌贼骨、浙贝。 5、 胃络瘀阻证 主症：胃脘疼痛如刺，痛有定处，拒按，食后痛甚。 次症：解黑便或呕血（咖啡样物或暗红色） 。病久不愈。 舌脉：舌、唇紫暗或瘀点、瘀斑，脉沉细涩。 分析：气滞血瘀，胃络瘀阻，不通则痛。 治法：活血化瘀，行气止痛。 方药：失笑散合丹参饮。 4 五灵脂、蒲黄、丹参、檀香（后下） 、砂仁 加减：痛甚：加元胡、莪术、三七、郁金。 气虚：加北芪、党参。 阴虚：加生地、白芍、百合。 合并出血：加田七、白芨、或归脾汤、或泻心汤。 6、 脾胃虚弱（含虚寒）证 主症：胃脘隐痛，喜温喜按，遇冷加重。 次症：食后脘闷，纳呆少食，或形寒畏冷，恶心，泛吐清延，便溏或腹泻，乏力，或劳累 时诱发或加重上症。 舌脉：舌质淡白，边有齿痕，苔白，脉沉细弱。 分析：脾胃气虚，或脾阳亏虚，胃络失于温煦。 治法：益气健脾，温胃止痛。 方药：四君子汤加减。 党参、白术、茯苓、甘草 加减：脾胃虚寒：黄芪建中汤。 腹泻便溏：加炒扁豆、莲子、芡实。 食后腹胀、嗳气：加佛手、鸡内金、焦三仙。 泛吐清延：加姜半夏、陈皮。 7、胃阴不足证 主症：胃脘隐隐灼热疼痛，饥不欲食。 次症：口干咽燥，大便干结。 舌脉：舌红少苔或无苔，有裂纹，少津，脉细数。 分析：过食辛辣，熬夜劳作，暗耗胃阴，胃失濡养。 治法：养阴益胃，和络止痛。 方药：一贯煎合益胃汤。 沙参、麦冬、 生地、川楝子、白芍、甘草 加减：口干：加花粉、石斛。 大便干结：加玄参、火麻仁。 纳呆、胃酸少：加山楂、乌梅。 气虚乏力：太子参。 8、 脾虚气滞证 5 主症：胃脘胀满或胀痛，食后腹胀明显，胃有沉重感。 次症：纳呆，嗳气，大便时溏时结，面色萎黄，乏力。 舌脉：舌淡胖，苔白，脉沉缓或沉细。 分析：脾气虚弱，气机无力推动，则气滞中焦。 治法：健脾理气，活血化瘀。 方药：四君子汤合四逆散加减。 党参、白术、茯苓、 柴胡、白芍、 枳壳、 丹参、郁金、 甘草 加减：痛甚：加元胡、木香 砂仁。 反酸：加乌贼骨、浙贝。 腹胀、嗳气明显：厚朴、苏梗、香附。 脾胃虚寒：加桂枝、炮姜，或健胃舒颗粒（本院制剂） 。 大便秘结：枳壳改枳实，加槟榔、肉苁蓉。 五、 中医特色治疗 穴位贴敷：温胃贴、清胃贴。以温经止痛，或清热止痛。 六、护理 1饮食调护 (1)少量多餐定时定量 (2)避免辛辣刺激性饮食 禁忌肥甘厚味；禁忌过食辛、酸及易产酸食物；禁忌易阻气机食物等；禁忌寒凉生冷食物 等；禁忌坚硬的食物。 (3)选择细软易消化食物。 2心理调护 针对溃疡病人采取有针对性的心理、社会文化的护理。通过下棋、看报、听音乐等消除紧 张感，还可配合性格训练，如精神放松法、呼吸控制训练法、气功松弛法等，减少或防止 溃疡的发生。告知病人情绪反应与溃疡的发展及转归密切相关，提高病人情锗的自我调控 能力及心理应急能力，全面客册地认识溃疡病；告诫病人重视不良行为的纠正。 4健康教育 (1)去除诱因 去除溃疡病发生的诱因，如饥饱不调、烟酒及辛辣饮食刺激、过度劳累及精神抑郁、焦虑， 滥用药物等。嘱溃疡病患者生活、饮食要有规律，劳逸结合得当，保证睡眠充足。 (2)出院指导 出院时，嘱患者停药后 1 个月务必回院复查。避免使用致溃疡病药物，如皮质类固醇激素、 6 非甾体类药物：出院后仍要注意休息，做到起居有常，劳逸结合。避免寒冷和情志刺激， 谨遵饮食宜忌。 六、疗效评价 参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见(2009 年)和中药新药临床研 究指导原则。 (一)评价标准 1主要症状疗效评价标准 主要症状(胃脘痛及痞满)的记录与评价。按症状改善百分率=(治疗前总积分一治疗后总积 分)治疗前总积分100，计算主要症状改善百分率。 (1)痊愈：症状消失。 (2)显效：症状改善百分率80。 (3)进步：50症状改善百分率80。 (4)无效：症状改善百分率50。 (5)恶化：症状改善百分率负值。 痊愈和显效病例数计算总有效率。 2证候疗效评定标准 采用尼莫地平法计算，疗效指数=(治疗前积分一治疗后积分)治疗前积分100。 临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数95。 显效：症状、体征明显改善，70疗效指数95。 有效：症状、体征明显好转，30疗效指数70。 无效：症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数30。 3内镜下胃粘膜疗效评定 分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加 以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度。 (1)痊愈：胃粘膜恢复正常。 (2)显效：胃粘膜病变积分减少 2 级以上。 (3)有效；胃粘膜病变积分减少 1 级。 (4)无效：胃粘膜病变无改变或加重。 4胃粘膜组织学疗效评定 分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单 个病理表现的改善等级及总积分改善程度- (1)痊愈：胃粘膜病理恢复正常。 (2)显效：胃粘膜病理积分减少 2 级。 7 (3)有效：胃粘膜病理积分减少 l 级。 (4)无效：胃粘膜炎症程度无改变或加重。 5量表评价标