药品零差率报告(改)

实施药品零差率后医院补偿途径与经营之策略实施药品零差率后医院补偿途径与经营之策略 公共事公共事业业管理第一管理第一组组 一、概述一、概述 药品零差价药品零差价是指医疗机构或药店在销售药品的过程中，以购入价卖给患者。这些医疗 机构或药店一般会得到政府的补贴。 制定“药品零差价”政策的直接目标是为了减少药品销售过程中过多的中间流通环节， 最终使虚高的药价降下来。 在 2008 年 10 月份公布的关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿） 中对基 层医疗卫生机构提出了“药品收支两条线和零差率销售”的管理办法，希望为解决老百姓 “看病贵，看病难”的问题探索出一条新路。 二、实施药品零差率后对医院的影响二、实施药品零差率后对医院的影响 1.1.医院结余减少医院结余减少 公立医院收入主要由医疗收入、药品收入、政府补偿医疗收入、药品收入、政府补偿三部分构成，实施药品零差率后，医 院药品收入几乎为零，还需要承担药品的管理、库存等费用，直接造成医院总体收入减少。 2.2.药品收支结余为负数药品收支结余为负数 实行药品零差率，则药品收支结余将为负，其实质是医院药品业务中发生的除药品成本外 各项费用和摊入的管理费用。 3.3.基本建设投资紧缺基本建设投资紧缺 医院面临改扩建任务。改扩建财政拨款微乎其微，主要靠医院本身组织收入。减少药品差 价收入，必将影响医院筹资建设、就医环境和服务质量，从而减少患者就医和职工报酬。 给医院的长远发展带来不利影响。 4.4.医院会计制度改革成为必然医院会计制度改革成为必然 实行药品零差率，药品收支结余核算将没有意义，会计报表内容要做相应变动，现行的医 院会计制度、财务制度和财务软件也需要更新。 三、补偿机制三、补偿机制 2009 年新医改意见明确提出：“改革以药补医机制，逐步将公立医院补偿由服务收费、服务收费、 药品加成收入和政府补助三条渠道药品加成收入和政府补助三条渠道改为服务收费和政府补助两条渠道服务收费和政府补助两条渠道” ，并“对公立医院由 此减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗 保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿” 。 1.1.建立完善政府补偿机制建立完善政府补偿机制 把补偿机制作为公立医院改革的切入点。首先政府要明确公立医院的定位，对公立医 院有专门的卫生投入。对公立医院的基本建设、设备购置、人员培训逐步建立专项补助资 金。对公立医院出现担当社会公益性服务的政策性亏损进行专项资金补助，这其中包括实 行国家基本药物制度，执行零差率销售专项补偿。 2.2.改革医疗服务价格体系，弥补财政投入不足改革医疗服务价格体系，弥补财政投入不足 建议当前可行的是改革医疗服务价格制度与体系，提高医疗收入中的技术含金量，考 虑到通货膨胀的成本，调整医疗服务收费标准，降低药品收入占全部收入比例，不断增加 医院的内部发展活力，做到以医养医。 3.3.通过医疗保险支付制度调整，把医疗保险支付纳入医院补偿范畴通过医疗保险支付制度调整，把医疗保险支付纳入医院补偿范畴 医疗保险存量进行优化配置，调整医疗保险支付比例。改革的空间很大，而且改革成 本较低，容易推进，效果明显。其目的是规范医疗行为控制医疗费用不合理增长，规范医 疗保险补偿行为，构建长效运行机制。 4.4.商业医疗保险补偿机制商业医疗保险补偿机制 把商业医疗保险引入医院补偿机制这是一个新的课题，主要考虑到在医疗纠纷与医疗 事故赔偿方面，这方面有的单位已经进行了有益的探索实践，还需要在今后长期的医疗实 践中试行、研究、探讨。 四、医院经营策略改变四、医院经营策略改变 1.1.收取药事服务费收取药事服务费 (1) 概念：概念：指医疗机构在提供医疗服务过程中收取的一项费用，主要用于补偿其向患者提 供药品处方服务的合理成本。 (2) 执行方式：执行方式：按每人日或人次收取的住院患者药事服务费，可由医保部门通过核定医疗 人次。计算药事服务费的收入总额，然后剔除超过标准部分，每月集中向医院拨付 1 次。非参保人员在结算住院费时一起结算。按每人次收取的门诊患者药事服务费，在 患者看病时随着医药费缴纳。 (3) 执行要求：执行要求： 明确药品收入的控制标准；明确收取药事费的比例；明确支付方式；明确考核制度 2.2.调整医疗服务价格调整医疗服务价格 改革医疗服务价格制度与体系，提高医疗收入中的技术含金量，考虑到通货膨胀的成 本，调整医疗服务收费标准，降低药品收入占全部收入比例，不断增加医院的内部发展活 力，做到“以医养医” 。 3.3.增加政府医疗投入增加政府医疗投入 实行药品零差率后，政府不但应对药品收支缺口给予补助，而且还应通过增加投人保 证医院业务的优化运行，促进医院的发展。 五、现有补偿机制存在的问题五、现有补偿机制存在的问题 1.1.财政投入落实不到位财政投入落实不到位 目前政府投入主要是定项补助主要包括公立医院基本建设、设备购置、扶持重点学 科发展、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴和承担的公共卫生服务任务补 助等 6 项。但是，6 项投入政策中并没有规定明确的投入数量或比例，因此从测算和操作 的角度来说难度很大。以离退休人员费用为例，东部地区落实情况相对较好，但津贴、补 贴在有些地方仍然由医院给付。而西部地区落实情况较差，尤其是有些贫困地区，实行的 还是额度较小的定额补助，离退休经费全部由医院自筹，导致在职人员工资无法及时发放。 无疑加重了医院的经济负担。 2.2.单靠财政投入难以为继单靠财政投入难以为继 目前政府投入只占医院总投入的 10，90要靠医院自身经营创收，政府的投资力度 和能力都是有限的。另外，随着医院业务量的增长，需要补偿的资金缺口也越来越大，对 于财政部门压力很大。 3.3.医疗服务价格调整缓慢医疗服务价格调整缓慢 当前，有些试点县已经上调医疗服务价格，但是调整力度和幅度均不足。此外，医改 政策与物价执行产生时滞效应，都使我国医疗服务价格偏低，医务人员劳动价值得不到体 现。 4.4.医保支付方式不合理医保支付方式不合理 大多数医院目前实行的依然是后付制，主要采取的是按服务项目收费。虽然政策规定 卫生经济学第一组 3 “推行总额预付、按病种、按人头、按服务单元等付费方式，加强总额控制” ，但仍然处于 探索阶段。任何一种付费方式都存在着一定的局限性。各种支付方式的弊端也逐渐显露。 因此，选择一种合理的医保支付方式对于医院正常经济运行的作用非常大 5.5.“以药补医以药补医”的现象依然存在的现象依然存在 有的地区在改革之初，认为财政补得起，只需按照加成率测算出一个补偿金额数即可。 但在实际运作中才发现，由于医疗机构运行机制未变，医生依然沿用“以药补医”机制下 的行为模式，再加上医疗保障基金的补偿作用没有到位，因此财政补偿的压力很大，以至 于难以持续发展，未达到破除“以药补医”的预期效果取消“以药补医”不单是医院自身 的事，更是财政、发改委、人力资源保障等部门的系统性综合改革问题。目前，在整个系 统性改革不配套的情况下，首先在全国 300 个试点县取消“以药补医” ，而向上推进的具体 执行计划尚不明确，难度很大。 六、建议及策略六、建议及策略 1.1.保证政府资金的有效性保证政府资金的有效性 由于财政资金在卫生领域有限，如果单纯靠加大政府投入作为补偿，直接投人多了， 那么间接投入就会变少，即减少对医保和新农合的财政投入、跷跷板效应会突显出来。所 以，明确政府资金投入、保证资金落实的有效性是关键性问题。政府的直接投人应该既定 项又定量。医保是政府对医院的间接投入。卫生部部长陈竺指出：将医保资金作为县级医 院主要的收入来源。因此，医保应该成为医院实施零差率后的主要补偿渠道。另外，有专 家指出，公立医院政府补偿是否能够长期、有力地执行，还有待于相关部门出台文件，规 定其所占的财政支出比例。 2.2.建立多元卫生投入机制建立多元卫生投入机制 在加大政府投入的同时，新医改方案也鼓励社会投资。应鼓励有实力的企业、慈善机 构、基金会、商业保险机构等社会力量以及境外投资者举办医疗机构，积极引导社会资本 发展医疗卫生事业，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制，统筹利用全社会 的医疗卫生资源，提高服务效率和质量，对各类社会资本开办非营利性医疗机构给予优先 支持。落实非营利性医院税收优惠政策，完善营利性医院税收政策。 3.3.找出医疗服务价格的均衡点找出医疗服务价格的均衡点 国家相关部门已经修订出台全国医疗服务价格项目规范(2012 年版) ，新版医疗服 务价格目录从原来的 10 类医疗服务扩充到 l 1 类。医疗服务价格体系进一步得到规范。如 果医院仍旧按照原来的医疗服务价格来执行，既不符合新版的医疗服务价格目录，又不符 合现在的物价水平。调整医疗服务价格，并不代表着一味地提升价格。改革的目的在于找 出体现医务人员劳动价值的合理价格。因此，现在要把过低的护理费、诊疗费和手术费提 上来，继续降低大型医用设备检查、治疗的价格，做到有降有升，改善医疗机构的收入结 构。同时，应积极探索建立符合卫生行业特点的薪酬制度，成立绩效工资基金。完善体现 医务劳动价值的收入分配机制。 4.4.探索合理的医保支付方式探索合理的医保支付方式 对于医保支付方式的改革，众说纷纭。不同地方所探索的医保支付方式有所不同。究 竟采取何种支付方式，应从地方实际、医院性质和科室功能等具体分析。在实践探索出一 套具有可行性的“组合拳” 。完善补偿机制的目标是建立健全我国医疗卫生机构的补偿制度， 使之既能调动医院和医务人员两方面的积极性，又能有效控制医疗费用的不合理增长。当 前实行药品零差率后公立医院补偿机制的重点在于建立财政、价格和医保补偿联动机制， 兼顾各方利益。而在政策操作层面上，应以支付方式改革为核心，优化公立医院收入结构， 并深入医疗卫生服务价格改革。 5.5.探索建立公立医院运行新机制探索建立公立医院运行新机制 破除“以药补医”机制是一项复杂的系统工程，构建新机制应该是改革的目标。有专 家指出：“依靠现在设定的调整医疗服务价格、改革支付方式等是治标不治本的办法，难 以实现破除以药补医的目标。我国现有的医院服务体系仍是在计划经济制度下形成的， 如果不从体制、组织、结构、管理、经营和监管等方面做配套改革，难以破局。可以